Fraktur i os naviculare pedis

Basfakta

Definition

• Os naviculare är ett av benen i tarsus.
• Tillståndet kan uppstå till följd av trauma eller efter stress.
• Stressfraktur:^1-2
  • Diagnosen kan lätt missas i månader när tillståndet är ett resultat av överbelastning
  • Studier har visat att det i genomsnitt går fyra till sju månader från symtomdebuten och till dess att diagnosen är ställd³
• Det skiljs mellan följande tre frakturtyper:
  • Dorsal, kortikal avulsionsfraktur
  • Fraktur av tuberositas (fästet för tibialis posteriorsenan)
  • Corpusfrakturer, ofta associerade med andra frakturer i mellanfoten

Förekomst

• En sällsynt frakturtyp.
• Stressfrakturer förekommer oftast bland unga idrottare och motionärer.⁴

Etiologi och patogenes

• Är ofta en stressfraktur hos yngre idrottare eller motionärer som utsätter sig för betydande viktbelastningar på fötterna.⁵
• Upprepade muskelkontraktioner och viktbelastning utan tillräcklig vila medför en onormalt hög belastning som kan ge en stressfraktur i den avaskulära mittersta tredjedelen av benet.

Predisponerande faktorer

• Överbelastning:
  • Vissa idrotter förefaller att predisponera mer än andra, i synnerhet gäller detta löpning
• En strukturell (anatomisk) predisposition för tillståndet verkar vara att den mittersta tredjedelen av os naviculare är avaskulär.⁶

ICD-10

• S92 Fraktur på fot med undantagför fotled
  • S92.2 Fraktur på andra tarsalben

ICD-10 Primärvård

• M843 Stressfraktur som ej klassificeras annorstädes
• S929P Fraktur på fot UNS

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes som ger misstanke om tillståndet.
• Bilddiagnostik som bekräftar diagnosen:
  • Notera att röntgen har låg sensitivitet och att tillståndet därför kan missas

Differentialdiagnoser

• Andra frakturer i foten.
• Plantarfasciit eller andra tendiniter i mellanfoten.
• Osteokondros i os naviculare (Köhlers sjukdom).

Anamnes

• Eventuellt trauma.

Stressfraktur

• Tillståndet startar ofta vagt, men ger efter hand ökade besvär.
• Smärtan är ofta svår att lokalisera:
  • Kan upplevas som smärtor i dorsala mellanfoten med episoder med utstrålning till det mediala fotvalvet
• Smärtorna provoceras särskilt under löpning, hoppning, sprinterträning och de lindras av vila.
• Patienten förnekar tecken på att blödning, svullnad eller trauma har förekommit.
• Vid fördröjd diagnos medför smärtorna efterhand att det är svårt att gå på foten och dagliga aktiviteter hämmas.

Kliniska fynd

• Vaga fynd (om tillståndet inte orsakats av trauma).
• Svag ömhet som strålar ut längs den mediala delen av fotvalvet eller fotryggen.
• Med tiden kan smärtan efter hand lokaliseras till os naviculare ("N-punkten").⁷

Andra undersökningar

• Röntgen:
  • Är ofta opålitlig vid stressfrakturer
  • Cirka 33 % sensitivitet⁵
  • Av samma anledning är röntgen inte heller lämplig för bedömning av läkning
• CT, MR eller skintigrafi kan krävas för att ställa diagnosen:⁸
  • Skintigrafi har högst känslighet^3,9
  • CT kan vara till hjälp för att följa läkningen av en stressfraktur

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Normal läkning av frakturen.
• Få tillbaka normal funktion i foten.

Allmänt om behandlingen

• Det rekommenderas att stressfrakturer utan dislokation behandlas konservativt.
• Avulsionsfrakturer av tuberositas ossis navicularis, odislokerade corpusfrakturer och krossfrakturer behandlas konservativt.
• Corpusfrakturer med dislokation > 2 mm, vissa krossfrakturer och frakturer som inte läker vid konservativ behandling opereras.

Konservativ behandling

• Stressfrakturer:
  • De flesta ortopeder rekommenderar avlastning och gips i sex till åtta veckor vid behandling av stressfraktur:
    • Åsikterna om huruvida patienten ska få belasta foten under gipsperioden går dock något isär
    • Efter att gipset tagits bort och det inte föreligger någon ömhet i "N-punkten" räknas det med sex veckor till dess att full aktivitet kan återupptas:²
      • Patienten bör följas upp med kontroller varannan vecka och kontrolleras att inte ömheten i "N-punkten" återkommer
      • Kvarstående ömhet motiverar ytterligare två veckor med gips
  • CT kan också användas under behandlingens gång för att bedöma stressfrakturens läkning
  • Kirurgisk behandling kan bli nödvändig någon sällsynt gång eller hos idrottsutövare som har bråttom med att återuppta sin idrott²
• Tuberositasfraktur:
  • Stövelgips i sex veckor, belastning till smärtgränsen
  • Kontroll vid borttagning av gipset
  • Avmejsling kan senare vara indikerad om tuberositas ger nötning
• Corpusfraktur:
  • Odislokerade frakturer behandlas med stövelgips i åtta veckor
  • Kontroll efter två veckor och vid borttagning av gipset
• Krossfraktur av corpus:
  • Behandlas efter individuell bedömning med operation eller konservativt med stövelgips som smärtlindring i två till tre veckor, därefter belastning till smärtgränsen
  • Kontroll vid borttagning av gipset och därefter individuellt

Kirurgisk behandling

• Krossfraktur av corpus ossis navicularis:
  • I de flesta fallen försöker ortopeden reponera och fixera frakturen (eventuellt med en temporär artrodes)
  • Artrodes senare i förloppet kan bli aktuell om en smärtsam posttraumatisk artros utvecklas
• Corpusfrakturer med dislokation behandlas med kirurgisk reponering och osteosyntes (gäller även stressfrakturer).
• Foten avlastas därefter i fyra veckor, eventuellt med rörelseträning.

Annan behandling

• Gradvis återuppträning

Förebyggande åtgärder

• Förnuftig träningsplan som gör att personen undviker ensidiga och stora belastningar på fötterna:
  • Varierad träning
  • Tillräcklig vila

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Stressfrakturer utvecklas som regel långsamt och patienten kan ha haft tillståndet länge när han/hon söker läkare.

Komplikationer

• Kan ge avaskulär nekros eller smärtor på grund av artros:
  • Artrodes är i så fall indikerad

Prognos

• Stressfrakturer:
  • Konservativ behandling:⁹
    • Immobilisering med gips utan viktbelastning i sex till åtta veckor gav läkning hos 86 %
    • Den genomsnittliga tiden innan patienten var tillbaka i aktiv idrott var 5,6 månader
    • Viktbelastning i kombination med den konservativa behandlingen ökade risken för utebliven läkning och avaskulär nekros
  • Kirurgisk behandling:⁹
    • Som primärbehandling får 83 % ett gott resultat
    • Den genomsnittliga tiden innan patienten var tillbaka i aktiv idrott var 3,8 månader
    • Som sekundärbehandling sjönk frekvensen lyckade resultat till 68 % och den genomsnittliga tiden innan patienterna var tillbaka i aktiv idrott var 5,4 månader
• Traumatiska frakturer:
  • Denna frakturtyp läker vanligtvis fint med immobilisering och viktbelastning till smärtgränsen

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Båtbensfraktur
• Gipsbehandling, möjliga komplikationer
• Gipsbehandling – skötsel av gipset