Köhlers och Freibergs sjukdom

Bakgrund

• Indelningen av Köhlers sjukdom är oklar och det finns ingen tydlig enighet angående nomenklaturen i litteraturen:
  • Köhler I påverkar os naviculare
  • Freibergs sjukdom som även har kallats för Köhler II (Köhler disease II, Köhlers second bone disease) påverkar främst andra metatarsalhuvudet
  • I denna text kommer Köhler I i fortsättningen att refereras till som Köhlers sjukdom och Köhlers II som Freibergs sjukdom
• Tillstånden faller under begreppet osteokondros som är ett samlingsbegrepp för en heterogen grupp av olika tillstånd där ledbrosk och ben är involverade

Epidemiologi

• Köhlers sjukdom:
  • Ett förhållandevis sällsynt tillstånd
  • Pojkar drabbas 2–6 gånger oftare än flickor i åldern 2–10 år
• Freibergs sjukdom:
  • Sällsynt tillstånd
  • Är vanligast bland idrottsaktiva tonårsflickor 12–18 år men kan även ses hos unga kvinnor

Etiologi och patogenes

• Köhlers sjukdom:
  • Tillståndet påverkar os naviculare
  • Etiologin är inte fullständigt klarlagd
• Freibergs sjukdom:
  • Påverkar främst andra metatarsalhuvudet men kan ibland även ses i övriga metatarsofalangealleden (MTP-leden)
  • Etiologin anses vara multifaktoriell där flera olika faktorer kan påverka utvecklingen av tillståndet

ICD-10

• M92 Annan juvenil osteokondros
  • M92.6 Juvenil osteokondros i vrist:
    • Os naviculare i foten (Köhler)
  • M92.7 Juvenil osteokondros i mellanfoten:
    • Andra metatarsalbenet (Freiberg)

Anamnes

• Köhlers sjukdom:
  • Smärta och svullnad vid framfoten medialt
  • Vid gång belastas lateralsidan av foten
• Freibergs sjukdom:
  • Smärta vid gång, barfota eller upphöjd häl
  • Lokaliserad smärta över påverkat metatarsalhuvud

Kliniska fynd

• Köhlers sjukdom:
  • Smärta vid palpation av os naviculare
  • Svullnad av området runt os naviculare
  • Hälta eller påverkad gång med kompensatorisk belastning av lateralsidan av foten
• Freibergs sjukdom:
  • Smärta vid palpation av metatarsalhuvudet
  • Svullnad av området
  • Nedsatt rörelse i MTP-leden
  • Vid framskridet tillstånd kan klotå uppstå eller att tån ligger omlott med intilliggande tå

Utredning av Köhlers och Freibergs sjukdom

• Röntgenundersökning med belastning bör utföras.
• MRT:
  • Kan påvisa tidiga förändringar

Differentialdiagnoser

• Metatarsalgi
• Mortons neurom
• Stressfraktur i metatarsalbenet
• Synovit
• Os tibiale externum (accessorisk os naviculare)
• Infektion
• Inflammatorisk ledsjukdom

Behandling av Köhlers och Freibergs sjukdom

• Köhlers sjukdom:
  • Icke-operativ behandling:
    • Skor med styv sula eller skoinlägg som stöttar fotvalvet
    • Immobilisering av foten, eventuellt med hjälp av gips eller ortos
• Freibergs sjukdom:
  • Icke-operativ behandling:
    • Bör alltid initieras i första hand
    • Barnet bör undvika aktiviteter med hög belastning på foten som hopp och löpning
    • Skor med rullsula/styv sula
    • Immobilisering av foten med hjälp av gips eller ortos
  • Kirurgisk behandling:
    • Kirurgisk behandling kan övervägas om icke-kirurgisk behandling inte gett tillfredsställande resultat

Egenbehandling

• Avlastning
• Skor med styv sula eller skoinlägg

Läkemedelsbehandling

• Freibergs sjukdom:
  • Antiinflammatoriska läkemedel (NSAID)

Prognos

• Köhlers sjukdom:
  • Tillståndet är självbegränsande och prognosen mycket bra
  • Os naviculare återfår sin normala form och normal benbildning sker oftast inom 2–3 år
• Freibergs sjukdom:
  • Prognosen är bra
  • Röntgenkontroll efter 2–3 år visar radiologisk förbättring av metatarsalhuvudet

Källor

• Danger F, Wasyliw C, Varich L. Osteochondroses. Semin Musculoskelet Radiol. 2018;22(1):118-124. doi:10.1055/s-0038-1627094. PMID: 29409078. PubMed
• Chan JY, Young JL. Köhler Disease: Avascular Necrosis in the Child. Foot Ankle Clin. 2019;24(1):83-88. doi:10.1016/j.fcl.2018.09.005. PMID: 30685015. PubMed
• Seybold JD, Zide JR. Treatment of Freiberg Disease. Foot Ankle Clin. 2018;23(1):157-169. PMID: 29362030. PubMed