Medicinsk översikt | Pediatrik

Gastroesofageal reflux hos barn


Uppdaterad den: 2020-10-27
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Gastroesofageal reflux (GER):
    • Passage av magsäcksinnehåll upp i matstrupen
  • Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD):
    • Sjukdom där refluxen ger upphov till besvärande symptom eller påvisbara komplikationer från matstrupe, munhåla eller luftvägar

Epidemiologi

  • GER är en mycket vanlig och normalfysiologisk process hos spädbarn som kan förekomma flera gånger dagligen, vanligen efter födointag.
  • En studie från USA visade att bland barn i åldern 3–9 år med reflux hade 1,8 % halsbränna, motsvarande siffra för barn i åldern 10–17 år var 3,5 %.5

Etiologi och patogenes

  • Kräkningar fysiologiskt i tidig barndom:
    • Hos spädbarn beror den ökade benägenhet till GER antagligen till stor del på att magtarmkanalen utsätts för stor vätskevolym1
    • Minskning av kräkningarna beror på den anatomiska utvecklingen av matstrupe och magsäck och mognad i kontroll av nedre esofagusfinkter
  • I vissa fall beror kräkningar under det första levnadsåret på komjölksproteinallergi
  • Prematura barn och barn med svåra neurologiska utvecklingsstörningar är särskilt ofta drabbade av reflux

ICD-10

  • K20 Esofagit (inflammation i matstrupen)
  • K21 Gastroesofageal refluxsjukdom
    • K21.0 Gastroesofagal refluxsjukdom med esofagit
    • K21.9 Gastroesofagal refluxsjukdom utan esofagit

Anamnes

  • Ålder vid debut av kräkningar:
    • Vid medfödda hinder i tarmen börjar ofta kräkningarna under de första levnadsdygnen
    • Kräkningar vid förvärvad pylorusstenos uppträder oftast vid drygt 1 månads ålder
    • Friska spädbarn är som mest kräkningbenägna runt 4 månaders ålder, och de flesta har vuxit ifrån det vid 1,5 års ålder
    • Sandifers syndrom är ett sällsynt tillstånd där barnet plötsligt böjer nacke och rygg bakåt i samband med reflux, vilket kan förväxlas med krampanfall. Vanligast bland barn upp till 2 års ålder
  • Tidpunkt på dygnet för kräkningar:
    • Kräkningar på grund av högt intrakraniellet tryck uppträder ofta på morgonen
  • Ärftlighet?
    • För GERD, mag-tarmsjukdom eller atopi?
  • Symptom från andra delar av magtarmkanalen?
  • Symptom från luftvägarna?
  • Vid blodiga kräkningar, sväljningssvårigheter och sväljningssmärtor bör erosiv esofagit misstänkas.

Kliniska fynd

  • Somatisk undersökning bör innefatta:
    • Munhåla
    • Lungor – obstruktivitet?
    • Buk
    • Hud – eksem?
    • Neurologiska bortfall?
  • Viktigt med bedömning av tillväxtkurva.

Utredning av gastroesofageal reflux hos barn

Provtagning

  • Spädbarn med kräkningar, påverkad tillväxt och/eller nedsatt allmäntillstånd:
    • Överväg infektion-/inflammationsprover från blod/urin, blodstatus, leverfunktionsprover, elektrolyter, kreatinin, syra-bas-status och metabola prover för att utesluta allvarlig bakomliggande sjukdom
  • Äldre barn och ungdomar:
    • Blodstatus, CRP och leverfunktionsprover, bilirubin och amylas kan övervägas:
      • Sura uppstötningar förklaras sällan av organisk sjukdom
      • Allvarliga sjukdomar kan dock ge upphov till diffusa symptom i magtarmkanalen
  • Serologi:
    • RAST-prov kan användas för att stärka misstankar om bakomliggande födoämnesallergi:
      • Födeämnessallergi är dock sällan IgE-medierad och diagnostiken baseras därför ofta på klinisk utvärdering av elimination och provokation
    • Transglutaminas-antikroppar för celiaki bör tas frikostigt på barn och ungdomar med GER

Elimination

  • Vid exempelvis misstänkt komjölkproteinsallergi kan man prova strikt komjölksproteinfri kost i 4 veckor (för mamman om barnet ammar).

Provbehandling

  • Syrasekretionshämmande läkemedel (H2-blockerare eller protonpumpshämmare) i 4 veckor (skolbarn och ungdomar):
    • Utebliven förbättring talar med stor sannolikhet mot att symtomen orsakas av magsyra
    • Förbättring bekräftar dock inte magsyraorsakade symptom eftersom förbättringen kan bero på placeboeffekt eller spontan förbättring

Endoskopi

  • Vid blodiga kräkningar bör gastoskopi göras.
  • Bland spädbarn och småbarn med avflackande tillväxt där provtagning inte visat på underliggande allvarlig sjukdom och där 4 veckor med komjölksfri kost inte förbättrat symtomen kan också gastroskopi övervägas.
  • Endoskopi kan påvisa esofagit, striktur, metaplasi och permanent hiatusbråck.
  • Vid makroskopisk esofagit tas biopsier för att utesluta bakomliggande orsaker, exempelvis eosinofil esofagit och Mb Crohn

Övre passageröntgen

  • Övervägs vid misstanke om medfödda eller förvärvade (pylorustenos) anatomiska avvikelser i övre magtarmkanalen som förklaring till kräkningar hos spädbarn.

Differentialdiagnoser

  • Gastrointestinal obstruktion:
    • Pylorusstenos, malrotation, främmande kropp
  • Gastrointestinala sjukdomar:
    • Eosinofil esofagit, komjölksproteinallergi, celiaki, Crohns sjudom, akalasi, gastropares
  • Neurologiska sjukdomar:
    • Hydrocefalus, intrakraniell blödning, chiari missbildningar
  • Metabola sjukdomar.
  • Njursvikt.
  • Förgiftning:
    • Järn, bly, vitamin A eller D, läkemedel
  • Hjärtsjukdom.
  • Förskole-/skolbarn kan utveckla ett beteende där uppstötningar till munhålan orsakas av ett automatiserat ofrivilligt inlärt beteende. Dessa kan ofta botas med med andnings- och sväljningsövningar hos fysioterapeut.

Behandling av gastroesofageal reflux hos barn

  • Spädbarn med normal viktökning och som mår bra bör inte få någon behandling, även om de kräks mycket.
  • Vid måttliga symtom bör man prova med konservativa åtgärder innan läkemedelsbehandling beaktas.

Egenbehandling

  • Upprest överkropp med cirka 30–40 grader minskar ibland besvären.
  • Minskning av måltidsvolymen till max 120 ml kan hjälpa.
  • Barn som är >6 månader kan prova mat med fastare konsistens (gröt istället för välling).
  • Vid klinisk misstanke om komjölksproteinallergi kan man pröva komjölksfri kost.
  • Minskad psykosocial belastning kan i vissa fall minska GER hos skolbarn och ungdomar.

Läkemedelsbehandling

  • H2-blockerare och protonpumpshämmare:
    • Yngre barn:
      • Man har inte kunnat visa minskade kräkningar eller uppstötningar eller symptom som associerats till GER hos spädbarn eller småbarn som inte har erosiv esofagit
    • Äldre barn:
      • En Cochranerapport (2014) visade att det finns måttligt stöd för effekt av protonpumpshämmare och visst stöd för effekt att H2-blockerare
      • Det saknas dokumentation som stödjer användande av motilitetsstimulerande läkemedel och antacida hos barn

Kirurgi

  • Kan ibland vara lämpligt vid allvarliga symtom med otillräcklig effekt av annan behandling.
  • Är särskilt relevant hos barn med neurologiska sjukdomar.
  • Fundoplikation innebär att den översta delen av magsäcken sys som en manchett runt nedre delen av matstrupen.
  • Ingreppet har god effekt för att minska GERD-symtom, men symtomen återkommer hos en del så småningom.

Komplikationer

  • Esofagusstriktur inträffar mycket sällan.
  • Barn med försämrade skyddsreflexer, framförallt barn med neurologisk eller muskulär sjukdom, har ökad risk för lunginflammationer på grund av aspiration:
    • Behandlas i första han med syrahämmande läkemedel, men i vissa fall behövs fundoplikation

Prognos

  • Uppstötningar/kräkningar hos spädbarn uppfattas som ett godartat tillstånd, som i de flesta fall går över spontant mellan 12–18 månaders ålder.
  • Barn med GERD och neurologiska sjukdomar eller medfödda missbildningar behöver oftare kirurgisk behandling.

Källor

  • Frykman A, Malmborg P. Vårdprogram för gastroesofageal refluxsjukdom hos barn och ungdomar (version 3.1). Svenska föreningen för pediatrisk gastroenterologi, hepatologi och nutrition. Hämtad 2020-10-21
  • Rosen R, Vandenplas Y, Singendonk M, Cabana M, DiLorenzo C, Gottrand F, Gupta S, Langendam M, Staiano A, Thapar N, Tipnis N, Tabbers M. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Mar;66(3):516-554. PMID: 29470322
  • Tighe M, Afzal NA, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie RM. Pharmacological treatment of children with gastro-oesophageal reflux. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 24;(11):CD008550. doi: 10.1002/14651858.CD008550.pub2. PMID: 25419906

Annons
Annons
Annons