Apofysitis calcanei

Basfakta

Definition

• Apofysitis calcanei kallas även för Morbus Sever och Severs sjukdom.
• Tillståndet beror sannolikt på en inflammation där hälsenan fäster på calcaneus på tillväxtplattan (apofysen).
• Terminologin i litteraturen av osteokondros, osteokondrit och apofysit flyter in i varandra och det finns inkonsekventa inklusionskriterier:¹
  • Osteokondros är ett samlingsbegrepp för en heterogen grupp av olika tillstånd där ledbrosk och ben är involverade²
  • Osteokondros påverkar omoget skelett³
• Läs mer om Osteokondros, översikt

Förekomst

• Tillståndet är den vanligaste orsaken till hälsmärta hos barn och ses främst i åldersgruppen 8–15 år.^4-5
• I en nederländsk primärvårdsstudie var incidensen 3,7 per 1 000 årligen (barn 6–17).⁶
• Apofysitis calcanei är sällsynt bland äldre tonåringar, eftersom hälen slutar att växa runt 15 års ålder.⁷

Etiologi och patogenes

• Tillståndet beror sannolikt på en smärtsam inflammation i fästet av hälsenan som uppstår på grund av återkommande belastning, traktion av akillessenan och mikrofrakturer på calcaneus och tillväxtplattan (apofysen) där akillessenan fäster.^4,7-9
• Det finns olika teorier kring själva patogenesen:⁵ 
  • Ökad tension i akillessenan på grund av tillväxtspurt i puberteten
  • Belastning på hälen på grund av hårda spark mot området hos barn med höga fotvalv eller med plattfothet
  • Mekanisk irritation på grund av återkommande mikrotrauman
  • På grund av övervikt

Predisponerande faktorer

• Övervikt⁴
• Hög aktivitetsnivå:¹
  • Idrott som involverar löpträning eller hopp¹⁰

ICD-10

• M77 Andra entesopatier (sjukdomar i perifera ligament- och muskelfästen)
  • M77.5 Annan entesopati i fot
  • M77.8 Andra specificerade entesopatier som ej klassificeras på annan plats

ICD-10 Primärvård

• M779P Annan entesopati

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Möjliga differentialdiagnoser:⁵
  • Bursitis calcanei
    • Inflammation i bursa vid calcaneus
    • Smärtor i området vid hälsenan, eventuellt svullnad och rodnad vid hälsenefästet
    • Smärta vid palpation över den anteriora delen av hälsenan och baksidan av hälen
  • Akillestendinopati
    • Inflammation/tendinos runt hälsenan och/eller dess senskida
    • Ses främst hos vuxna mellan 30 och 55 år, risken är större hos idrottare
    • Palpationsömhet över senan. Svullnad och erytem kan föreligga 
  • Osteomyelit
    • Infektion i ben (skelettet) orsakad av pyogen organism
    • Feber, frysningar, påverkat allmäntillstånd och bensmärtor, lokala inflammationssymtom. Barnet vägrar att röra den påverkade extremiteten. Bland vuxna mindre uppenbara symtom och ofta subakuta och kroniska former, vanligen efter ett öppet sår
    • Lokal ömhet och eventuellt andra inflammationstecken. Ofta nedsatt rörlighet i angränsande led
  • Stressfraktur
    • Återkommande submaximala belastningar som successivt resulterar i en fraktur. Tillståndet ses ofta hos fysisk aktiva personer
    • Smärta som uppstår i samband med belastning. Oftast finns ingen anamnes på tidigare trauma
    • Lokaliserad ömhet vid palpation. Rodnad och svullnad kan ses ibland
  • Plantarfasciit
    • Smärttillstånd med kronisk inflammation/degeneration vid fästet till fascia plantaris på tuber calcanei
    • Vanligast efter 40-årsåldern, eller hos yngre idrottsutövare
    • Smärtor eller ömhet i eller framför hälen vid belastning mot fotsulan, gångsmärtor
    • Palpationsömhet i främre kanten av calcaneus, mest uttalat på hälens mediala sida vid början av plantarfascian

Anamnes

• Förlopp:
  • Överbelastningsskador utvecklas över tid. Det saknas uppgifter om tydligt trauma
• Symtom:
  • Smärta lokaliserad till den bakre delen av hälen som förvärras vid fysisk aktivitet och förbättras av vila¹
  • Barnet kan halta eller gå på tå för att undvika belastning på hälen^1,4
  • Besvären är vanligen ensidiga men kan vara bilaterala 

Kliniska fynd

• Ömhet vid palpation/tryck över mediala och laterala delen av hälen ("squeeze-test"):
  • Se intrsuktionsfilm (på engelska) där "calcaneal squeeze-test" demonstreras (1:20)
• Ingen svullnad eller rodnad kring området.⁵

Andra undersökningar

• Röntgenundersökning:
  • Är inte nödvändig för att ställa diagnosen 
  • Slätröntgen kan visa sklerosering och breddökning av tillväxtplattan (apofysen):¹¹
    • Dessa fynd kan dock även ses hos barn utan besvär och tycks även vara typiska för en normal utvecklingsprocess snarare än en patologisk process
  • Kan vara aktuell för att utesluta andra orsaker till hälsmärta eller vid utebliven effekt av behandling:¹¹
    • MRT kan vara användbart för att utesluta infektion eller tumör⁸

När remittera?

• Behövs i vanliga fall inte.
• Remiss kan övervägas i de fall där:
  • Smärta kvarstår trots behandling
  • Vilosmärta förekommer
  • Smärta som väcker barnet på natten
  • Vid osäkerhet kring diagnosen 

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Lindra smärtor.
• Förbättrad funktion.

Behandlingen i korthet

• Tillståndet är ofarligt och försvinner oftast inom veckor till månader.⁸
• Undvika utlösande faktorer och istället göra alternativ träning. 
• I litteraturen finns olika rekommendationer kring stretchning, kylbehandling, inlägg och hälkil men evidensen kring dessa rekommendationer är svaga^7,9,12

Egenbehandling

• Undvika aktivitet som utlöser smärta. 
• Alternativ träning.

Läkemedelsbehandling

• En kort behandling med NSAID kan provas om det föreligger starka smärtor.¹⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Prognos

• Mycket bra. Tillståndet är självbegränsande.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Inflammation vid fästet av hälsenan hos barn