Främre impingement i fotleden

Basfakta

Definition

• Främre impingement i fotled (anterior ankle impingement syndrome) kallas även för: 
  • Fotbollsvrist
• Kan delas in i:¹ 
  • Anterior impingement
  • Anterolateral impingement
  • Anteromedial impingement
• Tillståndet är en mekanisk begränsning av rörligheten i fotleden på grund av mjukdelar eller exostoser (benutväxter).² 
• Bakre impingement i fotleden genomgås inte i denna text.

Förekomst

• Tillståndet förekommer främst bland idrottsutövare men kan även ses hos dansare.^3-4

Etiologi och patogenes

• Impingement kan orsakas av ett enskilt trauma eller av flera återkommande mikrotrauman.²
• Det sker en inklämning (impingement) av strukturer längs den anteriora kanten av talokruralleden (övre språngleden) vid dorsalflexion i fotleden.³
• Det finns olika teorier om varför exostoser i fotleden bildas:⁵ 
  • Skada på grund av plötslig, överdriven dorsalflexion i fotleden 
  • Återkommande mikrotrauman till talus och tibia på grund av upprepad dorsalflexion
  • Instabilitet i fotleden
  • Direkt bollkontakt hos fotbollsspelare 
• Mjukdelar i leden bestående av fett- och synovialvävnad komprimeras i vanliga fall efter 15° av dorsalflexion:³
  • Exostoser kan påverka utrymmet i leden och leda till kronisk inflammation, synovitis (ledhinneinflammation) samt hypertrofi av kapsulära ligament
• Post-traumatiska fibrösa band, förtjockad främre talofibularligament (ATFL) och synovial plica (veckbildning i leden) kan även påverka uppkomst av impingement i fotleden.³
• Fotledsdistorsion med inversion av fotleden kan leda till anteromedial impingement.⁵
• Hos fotbollsspelare kan exostoser uppstå på grund av återkommande påfrestning av fotbollen:² 
  • Framförallt den broskbeklädda kanten anteromedialt i fotleden påverkas.

ICD-10

• M67 Andra sjukdomar i ledhinna och sena:
  • M67.8 Andra specificerade sjukdomar i synovialmembran (synovium) och
    sena

ICD-10 Primärvård

• M255 Ledvärk
• S934P Distorsion i fotled

Diagnos

Diagnoskriterier

• Tillståndet är en uteslutningsdiagnos:¹
  • Typisk anamnes och kliniska fynd
• Bilddiagnostik används för att utesluta andra orsaker till smärta i fotleden och kan påvisa exostoser.²
  

Differentialdiagnoser

• Broskskador i fotleden.
• Tarsaltunnelsyndrom.
• Komplext regionalt smärtsyndrom.

Anamnes

• Påverkan av fotleden med:¹
  • Smärta eventuellt med utstrålning till laterala malleolen
  • Stelhet
  • Svullnad
  • Nedsatt förmåga till dorsalflexion

Kliniska fynd

• Ofta palpationsömhet över ankelleden.
• Smärta som förvärras vid dorsalflexion och mildras vid plantarflexion.¹
• Eventuellt kan en exostos palperas.¹
• Diagnostisk blockad av det aktuella området ger vanligtvis smärtfrihet.
• Smärta vid inversion och eversion av fotleden.²
• Instabilitet i fotled?
  • Utför stabilitetstest (kan vara svårt att utvärdera stabilitet, remiss till ortoped vid tveksamhet), se nedan
  • Instabilitet i fotleden leder till ökad risk för distorsion

Stabilitetstest

• Den påverkade fotleden jämförs med den friska sidan. 
• Främre draglådetest:⁶
  • Används för att undersöka skada på främre talofibularligamentet (ATFL) efter fotledsdistorsion:
    • Undersökningen utförs med knäet i 45° flektion
    • Ena handen greppar runt vaden och andra handen runt hälen och för foten framåt i förhållande till underbenet
    • Om glidningen (laxiteten) är mer än några millimeter till 1 centimeter (jämfört med den friska sidan) är testet patologiskt
• Talar tilt-test:
  • Om ligament calcaneofibulare är påverkad kommer undersökningen att påvisa en ökad rörlighet vid supinationsrörelse i fotleden

Instruktionsfilm om fot- och fotledsstatus från Lunds Universitet (7:26).

Instruktionsfilm där främre draglådetest demonstreras (3:13).

Instruktionsfilm där talar tilt-test demonstreras (2:25).

Andra undersökningar

• Bilddiagnostik:^3,7 
  • Slätröntgen kan påvisa benpålagringar
  • MR kan påvisa ödem i mjukdelar och skelett, synovitis, tenosynovitis samt broskskada: 
    • Har en sensitivitet på 40–90% 
    • Har en specificitet på 75–100%
  • Ultraljud kan användas i diagnostiskt syfte och som hjälp vid injektion av kortikosteroid⁸
• Artroskopi:
  • Sällan nödvändigt
  • Kan vara aktuellt för att utesluta broskskada

När remittera?

• Vid fynd av exostoser bör patienten remitteras till ortoped för bedömning.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomlindring och läkning av skada.

Behandlingen i korthet

• Konservativ i de flesta fall:^2-3
  • Avlastning och att undvika utlösande faktorer vid akut smärta
  • Fysioterapi vid instabilitet i fotleden
  • I svårare fall kan immobilisering för avlastning provas 
• Operation:³
  • Vid utebliven förbättring med konservativ behandling
  • Olika operationsmetoder beroende på anatomisk lokalisation av inklämning
  • Borttagning av exostoser och mjukdelar som kommer i kläm
  • Artroskopi har mindre komplikationer jämfört med öppen kirurgi²

Egenbehandling

• Kylbehandling och avlastning vid akut smärta.³
• Ändra belastningsmönstret:
  • Byte av skor?
  • Inläggssula?

Läkemedelsbehandling

• NSAID-preparat
• Kortisoninjektion:³
  • Har gett bra resultat i vissa studier
  • Kan även användas i diagnostiskt syfte

Fysioterapi

• Övningar för att stabilisera fotleden.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Efter artroskopisk behandling finns det 9–17% risk för komplikationer med:² 
  • Smärtsamma ärr
  • Nervskada
  • Vaskulär skada
  • Komplext regionalt smärtsyndrom

Prognos

• Prognosen är god. 
• Efter operation för anterolateral impingement har en metaanlys visat att patientnöjdheten var mellan 75–100%.²
• De flesta patienter är tillbaka i full aktivitet efter 8–16 veckor efter operation.² 

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Fotbollsvrist, främre impingement i fotleden