Långvarig ländryggssmärta

Basfakta

Definition

• Ländryggssmärtor (eller smärtor i ryggens nedre del) i minst 3 månader, utan tydlig organisk förklaring (såsom diskbråck eller spinal stenos).¹ 
• Smärtor lokaliserade i nedre delen av ryggen (ländrygg och/eller korsrygg):
  • Lumbago = ländryggssmärta
• Tillståndet förekommer med eller utan utstrålning till benen.²

Indelning

Baserad på varaktighet

• Långvariga ryggsmärtor har en varaktighet på över 3 månader.
• Akuta ryggsmärtor har en varaktighet på 0–4 (12) veckor (subakuta ryggsmärtor 4–12 veckor). 

Baserad på den kliniska bilden

• Ospecifika ryggsmärtor från nedre delen av ryggen (>85–90 %).^3-4
• Ländryggssmärtor med nervrotspåverkan (5–10 %).
• Möjligen en underliggande sjukdom eller neurologisk nödsituation, eventuellt cauda equina (1–5 %).

Baserad på prognosen (STarT Back)⁵

• Låg risk: Totalpoäng 3 eller mindre.⁶
• Måttlig risk: Totalpoäng 4 eller mer och delpoäng (fråga 5–9) 3 eller mindre.
• Hög risk: Totalpoäng 4 eller mer och delpoäng (fråga 5–9) 4 eller mer.

Förekomst

• Livstidsprevalens:
  • 70–80 % av befolkningen kommer att uppleva nack- och ryggsmärtor en eller flera gånger under sin livstid⁷
    
• Prevalens:
  • Man tror att ungefär 18,3 % av befolkningen har låga ryggsmärtor, med högre förekomst i höginkomstländer⁸
  • Man har sett att ungefär 10 % av befolkningen i USA har kroniska låga ryggsmärtor⁹
• Incidens:
  • Årsincidensen är 3–5 %¹⁰
• Ålder och kön:
  • Förekomsten är vanligast i 40–70-årsåldern och är något vanligare hos kvinnor:
    • Kvinnor och män med likartade arbetsvillkor utvecklar i lika hög grad ryggbesvär¹¹
  • Låga ryggsmärtor är också vanliga bland barn och är en riskfaktor för utveckling av ryggsmärtor som vuxen⁸
• Sjukskrivning:
  • Smärtor i ryggen är en av de vanligaste diagnoserna som leder till sjukskrivning i Sverige

Etiologi och patogenes

• Internationella studier visar att <1 % av ryggsmärta hos patienter som söker till primärvården beror på en allvarlig orsak (till exempel cancer, infektion, fraktur).¹²
• Akuta ländryggssmärtor:
  • Kan härröra från muskulatur, ligament, intervertebralskiva (anulus fibrosus) eller facettlederna
  • Uppstår ofta i samband med lyft, vridning av kroppen eller hastiga rörelser
• Långvariga ländryggssmärtor:
  • Invalidiserande kroniska ländryggssmärtor ses oftast som ett resultat av samverkan mellan flera faktorer: fysiska, psykologiska, sociala och arbetsrelaterade faktorer
  • Långvariga smärtor åtföljs ofta av inaktivitet och ängslan för att utföra vissa bestämda rörelser som utlöser smärta
• Modic-förändringar?
  • Undersökningar med MRT har visat att vissa patienter har förändringar i vertebrala ändplattor (Modic-förändringar):
    • Hos patienter med ospecifika nedre ryggsmärtor är förekomsten 43 % och i den generella populationen 6 %¹³
    • Förändringarna ökar med ökande ålder och anses vara en del av diskdegenerationen
    • Förändringarna delas in i tre typer med hjälp av MRT-fynd:¹³
      • Typ 1: Inflammatorisk reaktion i subkondralt ben med ödem
      • Typ 2: Förfettning i subkondralt ben
      • Typ 3: Skleros i subkondralt ben
      • De olika Modic-förändringarna är sannolikt olika stadier av samma patologisk process, som karakteriseras av inflammation, hög benomsättning och fibros¹⁴
  • Dessa förändringar är associerade med låga ryggsmärtor:¹⁵
    • Patienter med dessa förändringar har ökad frekvens och duration av smärtorna och söker vård oftare¹³
    • En studie från 2017 hittade att förändringarna i hög grad är korrelerade till ospecifika låga ryggsmärtor¹⁶
    • I en översikt (2007) av studier hittade man en korrelation mellan dessa förändringar och ospecifika låga ryggsmärtor, varierande OR 2,0–19¹³
    • Framför allt typ 1-förändringar verkar ha ett högt prediktivt värde för låga ryggsmärtor¹⁷
  • Patofysiologiska mekanism:
    • Är oklar, det finns en del hypoteser
    • Biomekanisk mekanism:
      • Modic-förändringar orsakas av mekanisk stress. Degenerativa förändringar i och runt disken tillsammans med olämplig belastning leder till mikrofrakturer i ändplattorna, vilket orsakar inflammation i dessa och i angränsande benmärg
    • Bakteriell mekanism:
      • Inflammation och ödem i vertebrala ändplattor orsakat av låggradig infektion på grund av lågvirulenta bakterier. Diskbråck leder till att det bildas nya kapillärer, och inflammation, och fungerar som ingångsport för anaeroba bakterier
      • I en randomiserad kontrollerad studie av 162 patienter med långvariga ryggsmärtor och Modic-förändringar fann man signifikant effekt på alla ändpunkter, däribland smärta och rörlighet, efter hundra dagars antibiotikabehandling med amoxicillin–klavulansyra, och effekten kvarstod efter ett år¹⁸
• Degenerativa förändringar:
  • Degenerativa förändringar i kotor eller diskar är associerade med kroniska ryggsmärtor, men det finns ingen dokumentation om kausalitet¹⁹
  • Spondylolistes och spondylos är inte associerade med ryggsmärtor, de är lika vanliga hos symtomfria personer^19-20

Predisponerande faktorer

Individuella faktorer

• Den starkaste riskfaktorn för långvariga ryggsmärtor är tidigare smärtproblem i ryggen.
• Svaghet i ryggen – muskulärt, i led eller ledband.
• Skolios, kyfos och benlängdsskillnad – är bara av betydelse vid större avvikelser.
• Övervikt. 
• Rökning.
• Arv.

Yrkesrelaterade faktorer¹¹

• Tungt fysiskt arbete.
• Manuell hantering, till exempel lyft eller med böjd eller vriden rygg.
• Exposition för helkroppsvibrationer.
• Monotont arbete och statiska arbetsställningar.
• Knä- eller huksittande.

Psykosociala faktorer²¹

• Psykologiska faktorer spelar en signifikant roll vid kronisk smärta i ryggen:
  • Det finns stark evidens för att psykosociala variabler spelar en viktig roll vid övergången från akut till kronisk smärta och att de har en större effekt på ryggsmärta med funktionshinder än biomedicinska och biomekaniska faktorer
  • Depression, ångest, upplevelse av smärta och besläktade känsloupplevelser är starkt förknippade med ryggsmärta och funktionshinder
• Faktorer som spelar in är missnöje med sitt arbete, att ha ensidigt och repetitivt arbete utan ansvar, att ha mycket stress och att ha konflikter:¹¹
  • Små möjligheter att påverka arbetssituationen i kombination med alltför höga krav, eller liten möjlighet till utveckling i arbetet
  • Arbete utanför sedvanlig arbetstid (till exempel skiftarbete)
• Rädsla för smärta och undvikande beteende (fear avoidance) kan bidra till att tillståndet blir kroniskt:
  • Pessimistisk uppfattning och passiv copingstrategi är faktorer som är starkt förknippade med smärta och funktionshinder.

ICD-10

• M54.4 Lumbago med ischias
• M54.5 Lumbago

ICD-10 Primärvård

• M544 Lumbago med ischias
• M545 Lumbago

Diagnos

Diagnoskriterier

• En klinisk diagnos som baseras på anamnes och kliniska fynd.
• Syftet med den kliniska undersökningen är att identifiera patienter som kräver omedelbar eller senare kirurgisk bedömning, och de fall som beror på en allvarlig underliggande sjukdom som malignitet, infektion eller cauda equina-syndrom:²
  • Cauda equina-syndrom behöver omedelbar akutvård
  • Diskbråck som orsakar nervrotsmärta
  • Spinal stenos som orsakar symtom
  • Andra specifika sjukdomar som orsakar nervrotsmärta eller bensmärta
• Ett system för att upptäcka allvarligare sjukdomar och de med hög risk för kronisk smärta har utvecklats:
  • Röd flagga kräver speciell uppmärksamhet och ibland omedelbart omhändertagande, inklusive bildtagning
  • Gul flagga indikerar psykosociala faktorer som hindrar återhämtningen efter en akut episod av muskuloskeletal smärta, som innebär ökad risk för att tillståndet blir långvarigt eller återkommer ofta
  • De flesta personer med röd flagga har fortfarande mycket låg risk för en allvarlig sjukdom:
    • I en studie i primärvården hade 80 % av patienterna med ryggsmärtor minst en röd flagga men trots det var det ändå <1 % som hade en allvarlig orsak¹² 

Differentialdiagnoser

• Lumbal diskprolaps:
  • Utstrålande smärtor är ofta mer distinkta och motsvarar ett eller flera dermatom, motoriska, sensoriska och/eller reflexförändringar motsvarande en eller flera nervrötter, hostning/nysning reproducerar eventuellt smärtutstrålningen
• Vertebral kompressionsfraktur:
  • Som följd av osteoporos eller metastas
  • Utgör mindre än 5 % av alla med ryggsmärtor²³
• Cauda equina-syndrom:
  • Miktions- eller defekationsrubbning, nedsatt känsel i underlivet, konstanta eller progredierande motoriska symtom/fynd
• Ankyloserande spondylit:
  • Bör övervägas vid kronisk ryggsmärta (>3 månader) med debut före 45 års åldern med minst 1 av följande:
    • Tecken på inflammatorisk ryggsmärta, minst fyra av följande: debut 40 år eller yngre, smygande debut, förbättring vid vila, ingen förbättring vid vila och nattsmärta
    • Perifera manifestationer såsom artrit, entesit, daktylit
    • Extraartikulära manifestationer såsom psoriasis, IBD, uveit
    • Ärftlighet för inflammatorisk ryggsjukdom
    • God respons på NSAID
• Mb Scheuermann
  • Ökad torakal kyfos, oftast hos pojkar mellan 13–16 år
• Spinalstenos (särskilt hos personer >60 år):
  • Bilaterala symtom i skinkor, lår, ben
  • Kan ge pseudoclaudicatio, där aktivitet utlöser symtomen. Framåtböjning av ryggen, sittning och cykling ger snabb förbättring
• Piriformissyndrom (ger ischiasliknande symtom)
• Trokanterbursit (kan stråla ut över laterala benet)
• Allvarlig underliggande sjukdom:
  • Skelettmetastaser – Känd cancersjukdom? Allmänsymtom? Vikt/aptit?
  • Spinala tumörer – Allmänsymtom? Vikt/aptit?
  • Myelom – Ofta personer >60 år med långvarig ryggsmärta 
  • Infektion, spondylit, osteomyelit – Riskfaktorer (systemisk steroidbehandling, drogmissbruk, hiv-infektion med dålig kontroll, osteoporos, annan immunosuppression?)
• Allvarliga och icke-allvarliga orsaker utanför ryggraden, har ofta tydligare och mer akut debut:^4,24
  • Abdominal aortaaneurysm
  • Sjukdomar från bukhålan: ulcussjukdom
  • Sjukdomar från bäckenet: endometrios, prostatit
  • Höftsjukdomar
  • Bukclaudicatio

Anamnes

Centrala frågor

• Anpassas till den enskilda patienten.
• Smärta:
  • Varaktighet?
  • Hur yttrar sig smärtan?
  • Hur intensiv är smärtan?
  • Smärtornas lokalisation?
• Tidigare episoder med ryggproblem?
  • Form av smärtbehandling?
  • Hantering och funktion?
  • Sjukdomsupplevelse?
  • Undvikande av smärta?
  • Tankar och önskemål om åtgärd?
• Andra sjukdomar och besvär?

Långvariga ryggsmärtor

• Dagliga smärtor en lång tid är en kraftig belastning som berör många delar av livet.
• Vanliga andra besvär är sömnsvårigheter, humörförändringar, depression, trötthet.
• Beror sällan på påvisbar patologisk eller anatomisk orsak. 
• Bedöm allvarlighetsgrad utifrån totalbilden och bedöm även antalet röda flaggor som kan ge misstanke om allvarligare sjukdom. 
• Bedöm prognosen med hjälp av STart Backformuläret och gula flaggor.⁵
• Använd eventuellt en smärtteckning för att upptäcka spridd smärta.
• Kartlägg sjukdomsbeteende och bedöm eventuell sjukdomsvinst.

Kliniska fynd

• Inspektion:
  • Gång, av- och påklädning, kroppsspråk, kroppshållning, smärtbeteende
  • Deformitet eller skolios
• Rörlighet:
  • Lateralflexion
  • Böjning framåt och bakåt
  • Avstånd fingertopp-golv
• Palpation:
  • Ömma punkter? Trigger points? Ömhet över trokanterutskottet?
  • Strama, ömmande muskler?
• Lasegues prov:
  • Utförs vid utstrålande smärta
  • Har blandad sensitivitet/specificitet, se Lumbal diskprolaps
• Neurologisk undersökning:
  • Vid misstanke om nervrotspåverkan
  • Plantarflexion i fotleden, gå på tå, eventuellt isometriskt test av plantarflexion i fotled och stortå, försvagad eller försvunnen akillessenreflex (S1)
  • Dorsalflexion i fotleden, gå på häl, eventuellt isometriskt test av dorsalflexion i fotled och stortå (L5)
  • Extension i knä och komma upp från sittande på huk, försämrad patellareflex (L4)
  • Kontrollera sensibilitet i L4, L5 och S1, se nedan.
• Dermatom:

• Instruktioner för rygg- och nackstatus:
  • Se instruktionsfilm: Rygg- och nackstatus (7:54) – Medicinska fakulteten, Lunds universitet

Andra sjukdomar?

• Förutom lokala fynd från ryggen bör också följande bedömas:
  • Tecken på andra organiska sjukdomar, bland annat prostatacancer. Se differentialdiagnos

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Provtagning kan övervägas vid specifik misstanke om bakomliggande sjukdom:
  • Cancersjukdom och infektionsmisstanke:
    • Blodstatus, SR, CRP 
    • Hos män >40 år prostatapalpation och PSA-prov

Andra undersökningar

Bilddiagnostik

• I regel rekommenderas ingen bilddiagnostik om man inte misstänker en specifik sjukdom som förklarar ryggsmärtorna:^8,21,25
  • Är inte nödvändigt vid akuta tillstånd om det inte föreligger symtom eller sjukdomsfynd förenliga med allvarlig sjukdom²⁶
  • Vid radikulära smärtor rekommenderas expektans i 1–2 månader innan bilddiagnostik blir aktuell
  • Indicerad vid smärtduration >3–4 veckor och med ≥1 röd flagga eller smärta >8 veckor i kombination med gula flaggor
• Begränsningar:
  • Röntgen ger sällan en förklaring till smärtorna och/eller ändrar behandlingen
  • Degenerativa förändringar, diskbråck, spondylolistes och -lys är vanliga fynd utan att de korrelerar till graden av symtom^19-20 
  • Att direkt välja snabb-MR-teknik i stället för vanlig slätröntgen gav inga kliniska eller ekonomiska fördelar jämfört med MR hos en grupp patienter i primärvården där läkare ansåg att bilddiagnostik behövde genomföras²⁷
  • MR ger många falskt positiva resultat, påvisar onormala fynd som är utan klinisk betydelse²⁸
• Slätröntgen:
  • Har en begränsad plats 
  • Kan möjligen användas i ett akut skede för att bedöma om en kotfraktur inträffat eller vid strukturella deformiteter
• CT:
  • Har en kortare undersökningstid
  • Utförs vid kontraindikationer för MRT
• MRT:
  • Bör bara utföras vid indikation för bilddiagnostik (se ovan):
    • Snabb remittering vid kortvarig ryggsmärta utan klar indikation kan ge negativa konsekvenser för patienten – se texten om Akut ländryggssmärta
  • Förstahandsval vid indikation för bilddiagnostik på grund av hög sensitivitet för de flesta potentiellt allvarliga sjukdomar
  • Det går inte att dra några generella slutsatser angående sensitivitet och specificitet vid användning av MR översikt (en begränsad MR-undersökning) vid ospecifik smärta i ländryggen²⁹
  • MR ger bättre sensitivitet och specificitet speciellt vid misstanke om en bestämd patologi^30-31

När remittera?

• Direkt remiss till akutsjukhus vid misstanke om cauda equina-syndrom, eventuellt progredierande pareser eller paralys.
• Remiss till sekundvården vid misstänkta andra allvarliga tillstånd, såsom infektion eller tumör i rygg.
• Vid omfattande funktionsbortfall och/eller långvarig sjukfrånvaro (6–8 veckor), särskilt i kombination med gula flaggor, kan man remittera till smärtklinik eller multimodal smärtrehabilitering.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Smärtlindring och återupptagning av normal aktivitet.
• Hindra kronifiering och långvarig arbetsfrånvaro.

Behandlingen i korthet

• Läkarens attityd och förmåga till och uttrycka empati:
  • Är av stor betydelse för att uppnå en med patienten gemensam uppfattning om vilken behandlingsstrategi som är effektiv och är även av betydelse för ryggsmärtans fortsatta förlopp och för följsamheten med behandlingsråden²¹
  • Noggrann information om att ryggsmärtor sällan tyder på allvarlig sjukdom och patientutbildning är en viktig åtgärd, där fokus på att uppmana till aktiv rehabilitering och att försöka förklara rollen av undvikande beteende står centralt⁸ 
• Egenbehandling:
  • Den bästa behandlingen är att patienten förblir fysiskt aktiv och undviker sängläge, med snabb återgång till arbete och normala aktiviteter
  • Vid akuta försämringar:
    • Kortvarig avlastning
    • Tidig mobilisering
    • Eventuellt uppstart av träningsprogram
    • Metoder som TENS eller lokal värme kan användas
  • Kvarstående försämring efter 1–2 veckor:
    • Ny bedömning inom vården för att se om behandlingen kan individualiseras
    • Eventuellt identifikation av andra tillstånd
• Läkemedelsbehandling:
  
  • Det finns inga/få effektiva läkemedel för långvariga, ospecifika ryggsmärtor
  • NSAID vid akuta försämringar
  • Antidepressiva kan vara indicerade vid långvariga symtom
  • Opioider rekommenderas inte¹ 
• Annan behandling, såsom fysikalisk behandling, kan i vissa fall övervägas. 

Egenbehandling

• Allmän aktivitet:
  • Det rekommenderas att patienten är aktiv så mycket som möjligt och fortsätter eller återupptar arbetet så snabbt som möjligt 
  • Det rekommenderas att sjukskrivningen blir så kort som möjlig. Kombineras med en noggrann uppföljning, gärna efter en till två veckor. Bedöm graderad sjukskrivning
• Sängläge:
  • Bara av värde vid akuta försämringar och i situationer där patienten inte klarar av att vara uppe³²
  • Medelhårda madrasser är lika bra som hårda madrasser³³
• Mobilisering:
  • Själv eller med hjälp av fysioterapeut, se under Annan behandling.
  • Tidig, gradvis mobilisering efter den akuta fasen, är avgörande för att hindra kronifiering. Återuppta normala aktiviteter så snart som möjligt: "Det är inte farligt om det gör ont"^34-36
• Undervisning:
  • Tiden som läkaren/fysioterapeuten lägger på patienter med kroniska ryggsmärtor, tillsammans med betryggande information, har sannolikt påverkan på graden av tillfrisknande³⁷
• Fysisk träning:
  • Se nedan under Fysisk träning

Läkemedelsbehandling

• Se även allmänna principer i artikeln om långvarig smärta.
• NSAID:
  • Begränsad effekt:
    • Minskar ländryggssmärta men skillnaden jämfört med placebo inte är kliniskt signifikant:³⁸
      • För varje patient som efter två veckors behandling fick en smärtlindring av NSAID-preparat var det ytterligare sex patienter som inte fick någon effekt. Att använda NSAID var också kopplat till fler fall av besvär i mag-tarmkanalen
    • Marginellt bättre än placebo, utan skillnad på effekt mellan olika preparat³⁹
  • Indikation och dosering:
    • Rekommenderas framför allt vid akuta försämringar (intermittent/kortvarigt bruk)
    • Dosering/exempel:
      • Naproxen 500 mg 1–2 gånger dagligen
    • Gastrointestinala biverkningar och komplikationer förekommer. Diklofenak och COX-2-hämmare bör inte användas av patienter med hög risk för hjärt-kärlsjukdom⁴⁰
  • Vid Modic-förändringar?
    • Man tror att antiflogistika har bättre effekt vid Modic-förändringar
• Antidepressiva (TCA):
  • Amitriptylin i doser 10–25 mg till natten har en smärtlindrande effekt hos en del patienter, och kan övervägas hos patienter med otillfredsställande effekt av NSAID:
    • En systematisk översikt visar att funktionsnivå kan förbättras, men sannolikt finns liten effekt på smärta⁴¹
    • Andra studier visar ingen effekt av TCA⁴²
  • Kan möjligen ge effekt på neuropatisk smärta, kan förbättra sömnen.
• Opioider:
• Undvik användning av opioidanalgetika vid långvarig smärta på grund av risken för beroende och risken för förstoppning
• Kan användas kortvarigt vid akuta försämringar
• Preparat och dosering:
  • Vid behov: kodein 25–50 mg 1–4 gånger dagligen eller tramadol 50–100 mg 1–3 gånger dagligen
• Muskelavslappnande?
  • Kan provas vid muskulära spänningstillstånd, men har ingen större evidens bakom sig^1,8
• Paracetamol?
  • Har ingen bevisad effekt vid långvarig ryggsmärta⁴³
  • Kan prövas med tanke på liten risk för biverkningar, men i så fall inte slentrianmässigt och med noggrann utvärdering av effekten
• Antibiotika vid Modic-förändringar?
  • I en randomiserad kontrollerad studie av 162 patienter med långvariga ryggsmärtor och Modic-förändringar fann man signifikant effekt på alla ändpunkter, däribland smärta och rörlighet, efter hundra dagars antibiotikabehandling med amoxicillin–klavulansyra, och effekten kvarstod efter ett år¹⁸
  • Olika andra studier har kommit fram till att antibiotika saknar effekt vid ryggsmärta med modic 1-förändringar^44-45 
• Antiepileptika rekommenderas inte:⁴⁶
  • Har ingen effekt vid långvarig ryggsmärta
• Glukosamin rekommenderas inte:
• Hjälper inte, varken på kort eller lång sikt⁴⁷
• Bensodiazepiner rekommenderas inte:
  • Undvik användning på grund av risken för tillvänjning

Övrig behandling

Allmänt

• Rekommendationer om paramedicinsk, icke-farmakologisk behandling är olika i olika riktlinjer. 
• Multimodal behandling har en hög evidensgrad och finns med i nationella och internationella riktlinjer:⁸ 
  • Det är troligt att multimodal rehabilitering tillsammans med minst en psykologisk, social eller arbetsplatsrelaterad komponent är effektivare än inga eller mindre omfattande åtgärder för att minska smärta respektive aktivitetsbegränsning hos personer med långvarig ländryggssmärta. Skillnaden i behandlingseffekt är måttlig, men förmodligen av klinisk betydelse för denna patientgrupp⁴⁸

Andra metoder

• Kognitiv beteendeterapi
  • Har god evidens:
    • En extensiv metaanalys av jämförande behandlingsstudier ger stöd för att kognitiv beteendeterapi kan resultera i bestående (upp till ett år) signifikant lindring av ospecifika besvär med smärtor i ländryggen⁴⁹
    • Mindfullness och kognitiv beteendeterapi har vissat sig vara effektiva och kostnadsreducerande⁵⁰
• Manuell terapi:
  • Kan ha viss effekt⁸
  • Rekommenderas enbart som del av multimodal rehabilitering
• Massage:
  • Osäker effekt⁵¹
  • Rekommenderas enbart som del av multimodal rehabilitering
• Akupunktur:
  • Kan ge effekt som tillägg vid annan behandling
• TENS:
  • Kan ge viss effekt och kan övervägas
• Injektioner (inklusive epidurala steroidinjektioner):
  • Rekommenderas inte⁵²
• Radiofrekvensbehandling:
  • Rekommenderas inte

Fysisk träning

• Har viss effekt på smärta och funktion, men har i liten mån effekt på sjukfrånvaro vid subakuta och kroniska ländryggssmärtor (>12 veckor).⁵³
• Kombinationen av träningsövningar och motivation gav bättre långtidsresultat än enbart övningar i en studie.⁵⁴
• Typ av träning:
  • Det finns stark evidens för att stabiliserande träningsövningar kan ge lindring, dock ej bättre än andra typer av ryggträning⁵⁵
  • Generell versus specifika träningsövningar:
    • En randomiserad studie hittade att specifika övningar hade bättre effekt än generell träning⁵⁶
  • En tio års uppföljningsstudie fann ingen skillnad mellan grupper som behandlades med styrketräning jämfört med flexibilitetsträning, ej heller vad gällde träningspassens intensitet och varaktighet:⁵⁷
    • Däremot fanns ett tydligt samband mellan frekvensen på träningen och ett bättre resultat
    • Tillägg av bålstabilitetsträning ("abdominal bracing") förbättrade effekten ytterligare
  • Yoga och pilates:
    • Yoga har visat sig ge lindring vid långvarig ryggsmärta⁵⁸
    • Pilates kan förbättra muskelstyrka och uthållighet samt ge minskad smärta jämfört med kontrollgrupper^59-62

Kirurgi

• Det finns ingen evidens som stödjer att kirurgiska åtgärder har effekt vid långvarig, ospecifik ryggsmärta. 

Behandling utifrån riskgrupper (STarT Back)

• Riskbedömningen är framför allt avsedd för att hitta personer med ökad risk för att få långvariga ryggsmärtor och kan användas för att anpassa terapi beroende på den risken. 
• Se akut ländryggssmärta (Behandling).

Förebyggande åtgärder

• Primärt förebyggande:
  • Det finns inga aktuella rekommendationer
• Sekundärprevention:
  • Både svenska och europeiska riktlinjer⁶³ rekommenderar behandling med träningsövningar för att minska sjukfrånvaron, hindra återfall och kronifiering av ryggbesvär
  • En litteraturgenomgång konkluderade att det finns goda bevis för att övningar/träning förebygger perioder med ryggsmärtor:⁶⁴
    • Inga andra interventioner har visat sig vara till nytta

På individnivå

• Träning och övningar under tillsyn över tid.
• Aktiv ryggskola med ergonomisk färdighetsträning, kognitiva aspekter och övningar/träning.
• Multimodala åtgärder på arbetsplatsen med utbildning och information, kognitiva åtgärder, ergonomiskt underlättande och praktisk ergonomisk färdighetsträning. Åtgärderna bör inriktas på specifika problem och aktivt involvera de drabbade.
• Uppvärmning inför fysiskt arbete, speciellt om personen är ovan.
• En sund livsstil med regelbunden motion eller träning, förebygga övervikt.
• Det verkar finnas en rimlig grund för att rekommendera en fast madrass, framför en hård madrass. Stötdämpande inläggssulor rekommenderas för personer som promenerar långa distanser.
• Sluta röka.
• Ryggstöd och ryggbälten förebygger inte ryggbesvär.⁶³

På samhällsnivå

• Information till befolkningen om ländryggssmärtor med fokus på att berätta om tillståndet, nyttan av att fortsätta med vanliga aktiviteter, den bristande nyttan av vila och avlastning och dylikt.
• Regler som leder till bättre arbetsmiljö med till exempel ergonomiska möbler och mindre ansträngande lyft.

Försäkringsmedicinsk bedömning

• Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, lumbago-ischias, diskbråck – M544 och M51, Socialstyrelsen
• ICF-koder:
  • ICF-koder ländsryggssmärta
  • Medibas text om ICF-koder
  • Informationsfilm om ICF-koder (2:33)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Hos de flesta är det ett kroniskt tillstånd med bättre och sämre perioder. 

Komplikationer

Funktionsnedsättning

• Sängläge har allvarliga biverkningar:
  • 3 % av muskelmassan förloras dagligen
  • 6 % av benmassan demineraliseras dagligen
• Restriktioner gällande sociala aktiviteter och sjukanmälning kan leda till sjukdomsbeteende, depression och förlust av intresse och motivation.
• Sömnstörning, depression.

Prognos

• De flesta patienter har ett kroniskt tillstånd:⁸
  • I studier har man sett att 40 % blir bättre inom ett år
• Tecken som talar för ökad risk för sämre prognos:
  • Förekomst av gula flaggor
  • Låg funktionsförmåga, förekomst av ischias, äldre personer, sämre generellt hälsotillstånd, psykologiska/psykosociala stressorer, dålig relation med arbetskollegor, fysiskt krävande arbete 

Uppföljning

Plan

• Under sjukskrivningsperioden:
  • Noggrann uppföljning där en central uppgift är att motivera patienten att återgå snabbt i arbete
• Uppmuntran till fysisk aktivitet trots smärtor.
• Lägg eventuellt upp träning i samarbete med fysioterapeut.

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Om betydelsen av fysisk aktivitet, träning i ett tidigt skede, förebyggande åtgärder.
• Om betydelsen av andra underliggande förhållanden.

Skriftlig patientinformation

• Ländryggssmärtor

Animationer

• Ländryggssmärtor
• Ryggens anatomi