Myofasciellt smärtsyndrom, triggerpunktsyndrom

Basfakta

Definition

• Myofasciellt smärtsyndrom, eller triggerpunktsyndrom, är namnet på ett tillstånd med smärta i en muskel eller avgränsad muskelgrupp, muskelfascia och senor, som varar i minst 3 månader.¹
• Det finns ingen allmänt accepterad definition av tillståndet och tillståndet nämns inte i ICD-10:
  • I den kommande ICD-11 kallas tillståndet för "kronisk primär muskuloskeletal smärta"
  • De flesta definierar tillståndet med smärtsamma muskler som palperas tätt och där tryck/palpation utlöser ökad smärta
  • Muskelknutor kan palperas, som även kallas för aktiva triggerpunkter:
    • Palpation utlöser smärta som vanligtvis sprider sig bortom den smärtsamma muskeln
  • Tillståndet är ofta associerad med stress, huvudvärk, ångest eller depressiva symtom
• Myofasciellt smärtsyndrom är en typ av långvarig smärta. 

Förekomst

• Exakta siffror om incidens saknas vilket beror (delvis) på bristen på entydiga diagnostiska kriterier.
• Myofasciellt smärtsyndrom inkluderar bland annat smärta i ryggen, nacken, bröstet eller extremiteterna, som alla är vanliga smärttillstånd.

Etiologi och patogenes

• Det finns ingen enighet om etiologin och patofysiologin av tillståndet.²
• Tillståndet beror sannolikt på en kombination av individuell känslighet för tillståndet och yttre belastningar eller påfrestningar.
• Kända faktorer som kan utlösa tillståndet är:
  • Felaktig belastning av muskler eller ensidig, upprepad belastning
  • Dåliga/felaktiga arbetsställningar
  • Stress, spänning, oförmåga att slappna av
• De ömma punkterna (triggerpunkterna) tros bero på lokal inflammation, troligen runt nervers motoriska ändplattor, orsakade av mikrotrauma.
• En komponent av central sensibilisering tros bidra i vissa fall, med hyperalgesi och allodyni.
• Kroniska sjukdomar eller skador som påverkar musklerna kan också orsaka sekundär myofasciell smärta:
  • Till exempel fysiska skador, operationer, strålbehandling, immunologiska eller reumatiska sjukdomar med nedsatt rörlighet eller annan kronisk smärta

Predisponerande faktorer

• Ensidigt belastande arbete. 

ICD-10

• En egen diagnoskod saknas.
• M79.0 Reumatism, ospecificerad
• M79.1 Myalgi
• M79.8 Andra specificerade sjukdomstillstånd i mjukvävnader
• M79.9 Sjukdomstillstånd i mjukvävnad, ospecificerat

Diagnos

Diagnoskriterier

• Klinisk diagnos med långvarig smärta i muskler, fascia eller sena, strukturer som är strama och ömma vid palpering.
• Ofta triggerpunkter med intensifierad smärta och utstrålande smärta vid palpering, eventuellt smärta utanför muskeln – refererad/överförd smärta.
• Nedsatt rörlighet på grund av strama muskler.
• Ofta samtidigt spänning, stress eller åtföljande ångest, depression eller sömnsvårigheter.
• Inga diagnostiska tester kan bekräfta diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Tendinit (till exempel epidkondylit)
• Nervinklämning
• Komplext regionalt smärtsyndrom
• Reumatiska sjukdomar
• Fibromyalgi:
  • Besläktat tillstånd, men vid fibromyalgi föreligger symmetrisk och spridd smärta i minimalt 4 av 5 kroppsregioner
  • Myofasciellt smärtsyndrom är i regel ett mer avgränsat tillstånd och tycks bero på perifer nociceptiv smärta (istället för central sensitisering)³

Anamnes

• Djup, värkande smärta i en muskel.
• Smärtan är ihållande (kronisk) och ökar ofta gradvis över tiden.
• Musklerna känns strama, och vissa kan känna ömma knutor i musklerna.
• Smärtan uppträder ofta tillsammans med stress, spänning, oro och/eller sömnstörningar.

Kliniska fynd

• En muskel eller grupp av muskler i nacken, axeln, ryggen eller en extremitet är strama och palpationsömma.
• Tryck på triggerpunkten utlöser smärta – den smärta som patienten söker för.
• Tryck på triggerpunkterna kan utlösa refererad/överförd smärta med eventuell smärta från andra muskler i samma funktionella enhet. Så kallade "latenta" triggerpunkter kan också identifieras som är ömma vid palpering, men utan överförd smärta.
• Rörelseomfånget i den närliggande leden kan minska till följd av smärtorna:
  • Isometrisk kontraktion och passiv förlängning kan utlösa muskelsmärta

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga diagnostiska tester kan bekräfta diagnosen.
• Ytterligare undersökningar kan vara nödvändiga om man misstänker inflammatorisk eller autoimmun sjukdom:
  • Blodprover, till exempel blodstatus, SR, CRP, TSH, CK
  • Eventuellt ytterligare tester såsom ANA, anti-CCP, RF, HLA-B27

Andra undersökningar

• För att skilja mellan andra diagnoser kan det i vissa fall vara relevant att genomföra andra undersökningar:
  • Ultraljud av muskler eller senor (strukturell skada, kalkinlagringar)
  • Röntgen av närliggande strukturer vid misstanke om underliggande patologi
  • MRT av muskel eller led för att upptäcka strukturella förändringar

När remittera?

• Vid osäker diagnos.
• Vid otillräcklig effekt av behandling.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Smärtfrihet 
• Normal funktion 

Behandlingen i korthet

• Det finns ingen enskild orsak och därmed ingen enkel behandling som har effekt hos alla.
• God information om tillståndet är viktigt och kan minska besvären.
• Olika behandlingsalternativ kan övervägas:
  • Fysioterapi – olika metoder för att sträcka och slappna av musklerna och för att förbättra styrkan
  • Manuell terapi
  • Övningar eller träning – aerob träning tillsammans med styrketräning
  • Injektioner i triggerpunkter:
    • Med nålar, "dry needling", i ömma punkter
    • Injektioner av lokalbedövningsmedel eller saltlösning, "wet needling"
    • Injektion av botulinumtoxin A
  • Transkutan elektrisk nervstimulering (TENS)
  • Akupunktur
  • Avslappningsövningar, eventuellt med biofeedback
  • Kognitiv beteendeterapi – som också kan ha effekt på ångest eller sömnstörningar

Egenbehandling

• Aerob träning för att förbättra den allmänna cirkulationen.
• Styrketräning.
• Stretchning/töjning.
• Avslappningsmetoder.⁴
• Värmekudde kan ha effekt.
• Kyla, till exempel en påse eller kalla sprayer, används också för att lindra smärta.

Läkemedelsbehandling

• Paracetamol:
  • Kan användas dagtid för att lindra besvär
  • Dosering till exempel 500–1 000 mg x 1–4 
• NSAID:
  • Kan användas vid kraftigare smärtor
  • Till exempel naproxen 250–500 mg x 1–2 (maximalt 1 000 mg per dag)
• Amitriptylin:
  • Till exempel 10–30 mg till natten för att lindra smärta och möjligen minska sömnbesvär
• Botulinumtoxin A:
  • Resultaten av effekten är varierande⁵
  • Det saknas evidens för att rutinmässigt rekommendera behandlingen

Annan behandling

• Injektioner i triggerpunkter:
  • Injektion med 1 % lidokain kan lindra smärtor under en kortare tid och kan upprepas
• "Dry needling":
  • Innefattar behandling med akupunkturliknande nålar som sticks in i de mest ömma områdena (triggerpunkter)
  • Används av många paramedicinska yrken
  • En SBU-rapport (2018) konkluderade att det saknas evidens för att metoden minskar smärta och att det behövs fler studier⁶
• Fysioterapi:
  • Många olika tekniker används
  • Triggerpunktsmassage
  • Muskeltöjningar, eventuellt efter nedkylning
  • Konditionsträning
  • Styrketräning
  • Manuell terapi
• Akupunktur:
  • Kan ha bättre effekt än placebo men har inte visat sig ha bättre effekt än andra behandlingsmetoder⁷

Förebyggande åtgärder

• Undvika faktorer som kan ge smärtor (till exempel belastning).
• Vara fysiskt aktiv.
• Undvika repetitiva rörelser.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Utvecklingen av strama och så småningom ömma och smärtsamma muskler sker vanligtvis gradvis.
• Debuten kan också vara i samband med en med en akut/kortvarig belastning.
• Tillståndet kallas för myofasciellt smärtsyndrom om det har varat i minst 3 månader.
• Det är typiskt att smärtan ökar gradvis över en tidsperiod och att över tid tolereras allt mindre belastning eller tryck för att utlösa smärtan.

Komplikationer

• Minskad livskvalitet på grund av kronisk smärta. 
• Sömnstörning.
• Depression.
• Ångest.
• Nedsatt arbetsförmåga.
• Fibromyalgi?
  • Vissa anger att de regionala besvären kan utvecklas till en mer generell muskelspänning och utveckling av fibromyalgi⁸

Prognos

• Prognosen är sannolikt god om man kan bryta smärtcirkeln i en tidig fas.
• Vissa får långvariga smärtor med minskad livskvalitet.
• Vissa får nedsatt arbetsförmåga. 

Uppföljning

Plan

• Patienten bör följas upp av allmänläkaren och eventuella andra behandlare.
• Målet är att undvika att det uppstår ett långvarigt smärttillstånd med sämre prognos.
• Ibland krävs anpassning på arbetet eller byte av arbete:
  • Kortvarig (deltids-)sjukskrivning kan vara aktuellt för att arbetet ska kunna anpassas
  • Ett tidigt samarbete mellan patient, sjukvård och arbetsgivare behövs ofta tidigt i förloppet

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Allmän information om tillståndet. 

Patientorganisation

• Reumatikerförbundet

Skriftlig patientinformation

• Myofasciellt smärtsyndrom, triggerpunktsyndrom