Depression hos äldre

Basfakta

Definition

• Med depression hos äldre menas en sjuklig nedstämdhet hos personer över 60-65 år.^1-2

Förekomst

• Prevalens:
  • Cirka 10–15 % av äldre har depressionssymtom och cirka 5 % har sjukdomstecken på egentlig depression i undersökningar i västvärlden, med högre prevalen för personer med låg utbildning^2-3
  • Jämfört med den övriga befolkningen är förekomsten och incidensen av allvarlig depression dubbelt så hög i åldersgruppen 70–85 år^4-5
  • Vid somatisk sjukdom är frekvensen depression ökad⁶
  • Prevalensen av depressionssymtom är högre för äldre personer med kort utbildning jämfört med äldre personer med lång utbildning³
• På särskilt boende:
• Prevalensen av depression är särskilt hög bland äldre med demens^7-9
• Depression hos äldre är underdiagnostiserat¹

Etiologi och patogenes

• Biologiska åldersförändringar i hjärnan:
  • Predisponerande faktorer för depression är vaskulära skador, atrofiska förändringar i hjärnan och reducerade nivåer av neurotransmittorer
• Psykosociala faktorer:
  • Förlust av exempelvis funktionsförmåga, närstående, anställning, livsmening och socialt nätverk^1,10
  • Allvarlig fysisk hälsosvikt är en viktig faktor bakom depression hos äldre
  • Depression är en riskfaktor för utveckling av demens⁹
• Komorbiditet:
  • Komorbiditet med ångest är mycket vanligt vid depression hos äldre
  • Komorbiditeten mellan somatisk sjukdom, som ju ökar med åldern, och depression är hög^1,10
  • Depressionen kan antingen ingå i den somatiska sjukdomsbilden eller komma som en reaktion på sjukdomen
  • Ses särskilt vid cancer och hjärtsjukdom samt vid samtidiga sjukdomar i hjärnan – som demens, parkinsonism och stroke
• Läkemedel:
  • Vissa läkemedel kan utlösa eller förstärka ett depressivt stämningsläge

Predisponerande faktorer

• Kroniska hjärnsjukdomar:
  • Parkinsons sjukdom
  • Demens
  • Tillstånd efter stroke
• Allmänna medicinska sjukdomar:
  • Endokrina rubbningar: hypotyreos, hypertyreos, hypoparatyreoidism, hyperparatyreoidism, Addisons sjukdom, Cushings sjukdom
  • Hjärt-kärlsjukdom
  • Metabola rubbningar – B12/folsyra-brist, undernäring
• Cancer eller annan allvarlig kroppslig sjukdom.
• Läkemedelsinducerad:
  • Läkemedel som kortikosteroider, parkinsonläkemedel, betablockerare, hydralazin, östrogener, progesteron och interferon har associerats med depression
• Social isolering, ensamhet.
• Stress och belastning:
  • Exempelvis anhörigvårdare till person med demenssjukdom

ICD-10

• De diagnoser som används för depressionssjukdom är inte anpassade till äldre, men används i avsaknad av specifika kriterier.
• F32 Depressiv episod
  • F32.0 Lindrig depressiv episod
  • F32.1 Medelsvår depressiv episod
  • F32.2 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom
  • F32.3 Svår depressiv episod med psykotiska symtom
  • F32.8 Andra specificerade depressiva episoder
  • F32.9 Depressiv episod, ospecificerad
• F33 Recidiverande depressioner
  • F33.0 Recidiverande depression, lindrig episod
  • F33.1 Recidiverande depression, medelsvår episod
  • F33.2 Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom
  • F33.3 Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom
  • F33.4 Recidiverande depression utan aktuella symtom
  • F33.8 Andra specificerade recidiverande depressioner
  • F33.9 Recidiverande depression, ospecificerad
• F34 Kroniska förstämningssyndrom
  • F34.0 Cyklotymi
  • F34.1 Dystymi
  • F34.8 Andra specificerade förstämningssyndrom
  • F34.9 Kroniskt förstämningssyndrom, ospecificerat
• F38 Andra förstämningssyndrom
  • F38.0 Andra enstaka förstämningssyndrom
  • F38.1 Andra recidiverande förstämningssyndrom
  • F38.8 Andra specificerade förstämningssyndrom
• F39 Ospecificerat förstämningssyndrom
• F412 Blandat ångest och depressionstillstånd

ICD-10 Primärvård

• F32- Depressiv episod
• F33- Recidiverande depression

Diagnos

Diagnoskriterier

• Sänkt stämningsläge med en minskad förmåga att uppleva glädje är grunden i depressionsdiagnosen
• Ökad oro och ångest ses mycket ofta
• Värk, kognitiv funktionsnedsättning, agitation och ångest kan dominera symtombilden hos äldre.²
• Kognitiva bortfall och kroppsliga sjukdomar kan ge överlappande symtom och symtombilden kan vara annorlunda än för yngre. ¹¹
• Lindrig depression är ett allvarligt sjukdomstillstånd med betydande funktionsförlust
  och lidande hos den äldre patienten
• Dödsönskan och självmordstankar tyder på allvarlig depression
• I avsaknad av specifika kriterier används diagnoskriterier för depression i vuxen ålder:
  • Tillståndet ska ha varat i minst två veckor, symtomen ska föreligga under merparten av dagen och tillståndet ska inte vara ett direkt resultat av somatisk sjukdom eller drogmissbruk

Depressionskriterier enligt ICD-10

• Minst två huvudsymtom:
  • Sänkt stämningsläge
  • Intresse- och glädjelöshet
  • Minskad energi och ökad uttröttbarhet
• Andra symtom:
  • Försämrad koncentrationsförmåga och uppmärksamhet
  • Reducerad självkänsla och självtillit
  • Skuldkänsla och ringhetsidé
  • Negativa och pessimistiska tankar om framtiden
  • Planer på eller faktisk självskada eller självmord
  • Sömnstörning
  • Nedsatt eller förändrad aptit

Lindrig depressiv episod

• Två huvudsymtom och minst två andra symtom, inga allvarliga symtom.
• Patienten kan vanligen med viss svårighet fungera socialt och på arbetet.

Medelsvår depressiv episod

• Två huvudsymtom och minst fyra andra symtom, flera allvarliga symtom.
• Patienten fungerar vanligen inte socialt eller på arbetet.

Svår depressiv episod

• Alla tre huvudsymtom och minst sex andra symtom, flera symtom av allvarlig grad.
• Patienten fungerar inte socialt eller på arbetet och har ofta problem med ADL-funktioner.

Atypiska depressioner

• Atypiska depressioner är vanligare hos äldre än hos yngre. Vid atypisk depression ses en klinisk bild där vissa symtom är motsatta de som förekommer vid egentlig depression. Nedstämdheten upplevs mer som en konstant olust som ibland kan avledas. Exempel på sådan form är:
  • Vag depression:
    • Symtomen är endast lätta och intrycket av sänkt stämningsläge mindre tydligt, men funktionsförmågan kan vara betydligt nedsatt.
  • Agiterad depression:
    • Patienten är rastlös, orolig, arg, fastklamrande, krävande, ängslig och rädd
  • Hypokondrisk depression:
    • Patienten är ofta övertygad om att han eller hon är somatiskt sjuk, kan exempelvis vara rädd för att ha cancer
  • Maskerad depression:
    • Främst somatiska besvär. Stämningsläget är inte synbart sänkt
  • Astenisk depression:
    • Patienten är initiativlös och sköter inte sin hygien men har ingen kognitiv rubbning
  • Demensliknande depression:
    • Patienten har koncentrationssvårigheter, är mindre uppmärksam, är lätt desorienterad och har nedsatt korttidsminne. Tillståndet kallas också pseudodemens
  • Genuin atypisk depression:
    • I det närmaste inversa symtom till dem som är vanliga vid depression: viktökning, ökat sömnbehov

Ihållande depression/dystymi

• I DSM-5 har diagnoserna kronisk egentlig depression och dystymi slagits ihop under den nya beteckningen ihållande depression.¹²
• Ihållande depression definieras som ett kroniskt sänkt stämningsläge under minst två år och under denna period ska man inte ha haft mer än två månader utan symtom på depression.¹²
• Hos äldre kan dystymi lätt förväxlas med ett uttryck för missnöje med åldrande, somatisk sjuklighet eller psykosocial situation, och inte ses som ett behandlingsbart sjukdomstillstånd.¹³

Bipolär sjukdom

• Personer som uppfyller kriterierna för svår depression och som tidigare har haft minst en manisk, hypomanisk eller blandad episod.

Differentialdiagnoser

• Ångestsjukdom, ofta finns dock en komorbiditet hos äldre.
• Bipolär sjukdom, nydebuterad bipolär sjukdom visar oftast en manisk bild.
• Posttraumatiskt stressyndrom, innehåller ofta en depressiv komorbiditet.
• Demens, depressionen kan förstärka en kognitiv nedsättning.
• Somatisk sjukdom, är ofta förenad med depression.

Anamnes

• Lägg vikt vid anamnesen, kognitiv status, riskfaktorer för depression.
• Depression hos äldre kan många gånger ha ett annat förlopp eller annorlunda uttrycksform än den vi ser hos deprimerade människor som är yngre, ofta finns en långdragen smygande förändring.
• Äldre med depression visar ofta inte sitt sänkta stämningsläge¹⁴ och har tendens att somatisera sin sjukdomsbild:¹⁵
  • Symtomen kan vara maskerade genom att den äldre vidhåller att en somatisk sjukdom föreligger – med magsmärtor, huvudvärk och liknande – medan det sänkta stämningsläget maskeras
• Ångest är mycket vanligt vid depression hos äldre:¹⁶
  • Nydebuterad ångest eller oro skapar misstanke om ett depressivt tillstånd
  • Eftersom ångestsjukdomar är egna sjukdomar finns ångesten inte med i de diagnostiska kriterierna men är ändå ett dominerande sjukdomssymtom
• Nydebuterad ångest eller oro är ofta tecken på depression.
• Hopplöshetskänslor, subjektiva minnesproblem och irritabilitet ses vid depression hos äldre.
• Sömnstörningar, bristande aptit och viktförändringar är andra symtom på depression hos äldre.
• I den äldsta åldersgruppen är symtomen vid depression ofta inte särskilt präglade av sorgsenhet, gråt och självförebråelser.
• Minskad energi och minskat intresse ses oftare bland deprimerade i de äldre åldersgrupperna.
• Hos äldre kan depressionen ha ett förlopp som liknar ett demenstillstånd med nedsatt uppmärksamhet, koncentrationsförmåga och närminne. Patienten kan verka desorienterad, passiv och hjälplös.

Kliniska fynd

• Grundlig somatisk undersökning för att utesluta somatisk sjukdom bakom symtomen.
• Eftersom atypiska depressioner ofta manifesteras i en somatiserande form, är det viktigt att ha ett balanserat fokus på fysisk och psykisk status.
• Kroppslig sjukdom ökar risk för depressiv sjukdom och komorbiditet är vanligt i hög ålder.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Kontroll av P/S-B12, P/S-folsyra, eventuellt P/S-homocystein, vid misstanke på hjärnskada CT-undersökning.
• Användning av diagnostiska bedömningsinstrument:
  • Instrument som har vetenskapligt stöd är MINI (diagnostik) och GDS-15 eller GDS-20 (screening)¹¹
  • MADRS och HADS används ofta i primärvården, men enligt SBU saknas vetenskapligt underlag för bedömning av dessa formulär¹¹
• EKG vid risk för förläng QT-tid:

När remittera?

Faktorer som talar för remittering till specialistsjukvården

• Bristande eller ofullständig effekt av behandling.
• Recidiverande episod inom ett år.
• Självmordsrisk.
• Patientens uttryckliga önskemål om remiss.
• Nedsatt förmåga till egenomsorg.
• Bipolär sjukdom.
• Djup, svår depression.
• Missbruksproblem eller allvarlig personlighetsstörning.

Checklista vid remittering

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Symtomfrihet, förhindra suicid, förebygga recidiv, förbättra kognitivt och funktionellt status.¹⁸

Behandlingen i korthet

• Bedöm om depressionen kan bero på en specifik orsak: bakomliggande sjukdom, psykosociala faktorer eller läkemedelsanvändning¹⁹ och anpassa behandlingsstrategierna efter detta.
• De vanligaste behandlingsstrategierna vid depression hos äldre är:
  • Antidepressiv medicinering
  • Påverkan på psykosociala faktorer och levnadsvanor 
  • Psykoterapi/samtalsbehandling – de metoder som används till yngre kan också användas till de flesta äldre, men är bristfälligt studerade²
  • Elektrokonvulsiv behandling, ECT

Läkemedelsbehandling

• Enlig en sammanfattning från SBU har SSRI i korttidsstudier inte påtagligt bättre effekt än placebo för äldre med depression:²⁰
  • Denna slutsats gäller dock inte säkert för äldre med "minor depression" 
  • Duloxetin har en något bättre effekt än placebo på kort sikt vid depression hos äldre, men ger ofta biverkningar som kan innebära särskilda problem för äldre.²⁰
• Ett par undersökningar har visat att antidepressiv läkemedelsbehandling minskar risken för själv­mordstankar, suicidalt beteende eller suicid hos patienter över 65 år.²
• Analyser av antidepressiv läkemedelsbehandling hos äldre har visat behandlingssvar på cirka 45 % och remission för cirka en tredjedel av patienterna.²
• För äldre med depression som förbättras under SSRI-behandling kan underhållsbehandling upp till ett år förebygga återinsjuknande.²⁰
• Både dystymi och lindrig depression svarar på antidepressiv läkemedelsbehandling²
• Vid behandling med antidepressiva läkemedel måste hänsyn tas till interaktion med andra läkemedel, samsjuklighet och förändrad läkemedelsmetabolism hos äldre.²
  • Ökad risk för biverkningar hos äldre gör det viktigt att starta med en låg dos och trappa upp långsamt. Bedöm och justera dosen löpande tills en effektiv, tolererbar dos har uppnåtts – ofta är denna dos lika hög som de doser som används till yngre.²¹
  • Förhöjda plasmakoncentrationer av antidepressiva läkemedel kan uppstå hos äldre på grund av åldersrelaterad förlångsammad läkemedelsmetabolism och/eller njurinsufficiens, därför kan en dosjustering vara nödvändig.²
• Val av antidepressiva:
• SSRI rekommenderas oftast som förstahandsalternativ vid läkemedelsbehandling av depression hos äldre^21-22
• Vid bristande effekt eller vid allvarligare former bör behandlingen ge effekt på såväl serotonin som noradrenalin.
• Se Biverkningsmönster för olika antidepressiva läkemedel.
• Varaktighet:
  • Behandlingstiden bör vara cirka ett år efter att patienten har gått i remission – om behandlingen sätts ut tidigare återfaller upp till 70 %¹
  • Hos en patient som har haft en svår episod med depression bör en fortsättning med antidepressiva som underhållsbehandling övervägas
  • När en depression misstänks orsakats av hjärnskada skall långtidsbehandling inledas
• Utsättning:
  • När behandlingen ska avslutas bör dosen trappas ned över två till tre månader

Annan behandling

• Psykoterapi:
  • Rekommenderas särskilt när depressionen har utlösts av en bestämd händelse eller stress¹⁸
  • Sådan behandling rekommenderas också vid mindre svåra depressioner, främst kognitiv beteendeterapi (KBT) eventuellt i kombination med ett antidepressivt läkemedel²³
  • En metaanalys visade att psykoterapi minskar depressiva symtom även bland dementa²⁴
  • Den profylaktiska effekten av psykoterapi hos äldre har endast studerats i begränsad utsträckning och data är motstridiga
  • Problemlösningsterapi kan minska depressionssymtom hos personer över 65 år med sviktande hälsa²⁰
• Ljusbehandling:
  • Hos äldre patienter med allvarlig depression har ljusbehandling, "bright light treatment", i en studie (2011) visat sig förbättra humöret, sömnen och leda till gynnsamma förändringar i kroppens produktion av melatonin och kortisol:²⁵
    • Behandlingen bestod i en timmes ljusexponering – blekt, blått ljus på cirka 7500 lux – varje morgon i tre veckor
  • Enligt SBU saknas det (2007) tillräckligt underlag för att bedöma vilken effekt ljusterapi har på andra typer av depressioner än årstidsbunden depression. Detta gäller både ljusterapi som enda behandling och i kombination med antidepressiva läkemedel²⁶
• Stimulans till kontakt och dialog mellan patient och familj.
• Psykosocial aktivering anpassad till patientens funktionsnivå har både terapeutisk och förebyggande effekt.²⁷
• Fysisk träning:
  • En metaanalys studerade effekten av fysisk aktivitet bland äldre (studier med medelålder ≥60 år i studiepopulationerna). Resultatet tyder på att fysisk träning minskar depressiva symtom vid depression, oavsett typ av träning. Det fanns dock metodologiska svagheter i ingående studier²⁸
  • SBU sammanfattar i en rapport från 2015 att det vid lindriga depressioner bland äldre finns ett visst stöd för att fysisk aktivitet har effekt, men att det behöver undersökas i fler och större studier som avser både nytta och risk²⁰

Elektrokonvulsiv behandling (ECT)

• ECT är indicerat främst till äldre med svår depression, behandlingsresistenta former eller depression med vanföreställningar^2,10
• ECT kan också ges som underhållsbehandling när läkemedelsbehandling inte är lämpligt.²
• Biverkningarna är eventuella koncentrationssvårigheter eller minnesproblem efter behandlingen. Vid demenssjukdom är övergående konfusionsbild vanligt, framförallt vid täta behandlingar.
• Svenska psykiatriska föreningens kliniska riktlinjer för ECT behandling.

Förebyggande åtgärder

• Primär profylax:
  • Livsstilsfaktorer, framförallt fysisk²⁹ och social aktivitet, påverkar risk för depressiv sjukdom³⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp och komplikationer

• Depression hos äldre är ett recidiverande tillstånd. I en studie fick 90 % återfall inom tre år:³¹
• Obehandlad depression hos äldre kan kvarstå i åratal och är förenad med dålig livskvalitet, nedsatt social och fysisk funktionsförmåga, bristande behandlingsföljsamhet, försämring av kroniska medicinska problem,³² ökad morbiditet och två till tre gånger ökad mortalitet i kroppslig sjukdom jämfört med icke deprimerade³³ men också ökad död i suicid.
• Antidepressiv läkemedelsbehandling med effekt på serotoninupptag (SSRI och SNRI) kan orsaka hyponatremi. Risken är särskilt hög hos äldre kvinnor:³⁴
  • Olika antidepressiva läkemedel har olika risk för hyponatremi, en svensk studie visade följande oddskvoter för inläggning på sjukhus på grund av hyponatremi:³⁵
    • Nyligen initierade antidepressiva: citalopram 5,5 (4,7–6,4), sertralin 5,0 (3,8–6,5), venlafaxin 5,3 (3,2–8,8), tricykliska antidepressiva (TCA) 1,6 (1,1–2,2) och mirtazapin 2,5 (2,0–3,2)
    • Pågående behandling: citalopram 0,6 (0,5–0,6) och andra SSRI 1,1 (0,9–1,4). Vid pågående behandling sågs alltså ingen riskökning

Prognos

• En metaanalys bland äldre patienter med depression i primärvård och kommunal vård visade att  21 % hade avlidit efter två år och att nästan hälften av överlevande hade en kvarstående depression.³⁶
• Eftersom tillståndet är recidiverande, kan det ofta bli nödvändigt med långvarig behandling/mångårig underhållsbehandling.
• Orsaken till depression hos äldre är ofta vaskulära hjärnskador, ogynnsamma psykosociala omständigheter, kronisk medicinsk sjukdom och livsstilsfaktorer, vilket påverkar prognosen negativt.

Uppföljning

Plan

• Patienten bör följas upp regelbundet, minst varje halvår.
• Utvärderingen bygger på samtal med patienten, standardiserade tester och rapport från omsorgspersoner.
• Efter utsättning av antidepressiv behandling bör patienten följas upp i minst ett år på grund av risken för recidiv.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Depression hos äldre

Animationer

• Depression