Polyfarmaci hos äldre

Basfakta

Definition

• Polyfarmaci betyder användning av många läkemedel och definieras ofta som samtidig användning av fler än fem läkemedel.¹
• Polyfarmaci kan orsaka problem främst inom geriatrik, i vården av äldre och sköra patienter:
  • Geriatrik innefattar fysiologi och patologi kopplat till åldrande
  • WHO definierar äldre som yngre äldre i åldern 65–79 år, och äldre äldre över 80 års ålder
• Skörhet kan definieras som Clinical Frailty Scale, CFS, 5 eller mer:²
  • CFS 5, lindrig skörhet, innebär ofta att personen är uppenbart långsammare och behöver hjälp att klara vardagen, framför allt vad gäller tyngre sysslor och komplexa aktiviteter som ekonomi³
  • Se även: Skattning av skörhet

Bakgrund 

• Geriatriska patienter har förutom hög ålder och fysiologiska åldersförändringar oftare flera och kroniska sjukdomar vilket ökar polyfarmaci.
• Läkemedel är ofta inte lika väl studerade hos äldre:⁴
  • Det vetenskapliga underlaget för effekterna av polyfarmaci hos de allra äldsta (>85 års ålder) är bristfälligt¹
• En ökad mängd läkemedel medför risk för interaktioner, biverkningar, nedsatt livskvalitet och ökad sjuklighet:
  • Av alla inläggningar av äldre patienter i slutenvård beräknas läkemedelsrelaterade problem stå för omkring 10 %:^2,5
    • En stor andel hade kunnat förebyggas⁶
• Flera läkemedel ökar också risken för bristande följsamhet med behandlingen:
  • Upp till hälften av alla som tar fyra eller fler läkemedel tar dem inte enligt ordination⁷
• Läkemedelsbiverkningar kan bidra till bland annat kognitiv påverkan och ökad risk för fall:⁸
  • Biverkningar kan också förväxlas med andra symtom som istället behandlas med ytterligare läkemedel

Förekomst

• Förekomst av polyfarmaci varierar beroende på definition, population och område:⁸
  • I Europa förekommer polyfarmaci (definierat som fem läkemedel eller fler) hos 25–40 % av alla över 65 år
  • I Sverige är förekomsten nära 50 % hos personer över 75 år⁴

Geriatrisk farmakokinetik^9-10

• Farmakokinetik omfattar absorption, distribution, metabolism och elimination av läkemedel. 

Absorption 

• Absorptionen är vanligen fullständig men kan ta längre tid hos äldre:¹¹
  • Tömningen av magsäcken är långsammare 
  • Blodcirkulationen i GI-kanalen kan minska med åldern 
• Medicinska tillstånd kan påverka absorptionen:
  • Atrofisk gastrit är vanligare hos äldre och medför mindre saltsyra och högre pH-värde i magsäcken vilket kan påverka löslighet och absorption av läkemedel
  • Hjärtsvikt kan minska absorptionen av läkemedel, till exempel furosemid¹²

Distribution

• Fördelningen av läkemedel i kroppen kan påverkas av de vävnadsförändringar som följer med åldrande:
  • Minskad muskelmassa
  • Ökad fettmassa:
    • Fettlösliga läkemedel, till exempel diazepam får längre halveringstid
  • Minskad volym vatten i kroppen:
    • Äldre får högre koncentration i blodet av alkohol och vattenlösliga läkemedel; till exempel digoxin, acetylsalicylsyra och litium
    • Samtidig diuretikabehandling förstärker effekten

Metabolism

• Metabolisering, nedbrytning, av läkemedel sker i levern främst via enzymerna CYP3A4 och CYP2D6:
  • Genetiska skillnader i enzymaktivitet har större betydelse än ålder
  • Viss påverkan av leverns förmåga att metabolisera läkemedel kan ske med stigande ålder:
    • Försiktighet rekommenderas med vissa läkemedel:
      • Paracetamol rekommenderas i maxdos 1g 3 gånger per dygn till äldre²
    • Andra sjukdomar kan också påverka leverns funktion 

Elimination

• Elimination, utsöndring via njurarna förändras med stigande ålder:
  • Renal utsöndring minskar med upp till 50 % från 40 till 70 års ålder¹¹
  • Den interindividuella variationen är stor och upp till en tredjedel av alla 80-åringar har normal njurfunktion¹³
• Användning av vattenlösliga läkemedel ska anpassas i förhållande till njurfunktion (se nedan).
• NSAID kan påverka njurfunktionen ytterligare genom försämrad genomblödning till njurarna och risk för vätskeretention med hjärtsvikt och njursvikt som följd¹³
• Njurfunktionen bör beräknas med GFR:
  • Vid låg muskelmassa kan man använda Cystatin C istället för Kreatinin

Andra faktorer 

Muntorrhet, xerostomi 

• Muntorrhet är vanligt hos äldre men man har inte kunnat påvisa en relation till åldrande i sig.¹³
• Muntorrhet är ofta besvärande, försämrar smakupplevelsen och ökar risken för karies.
• Det kan försvåra användandet av munsönderfallande läkemedel.
• Förekommer ofta som biverkan (se nedan) samt vid vissa sjukdomar t ex autoimmuna sjukdomar och diabetes:
• • Se: Muntorrhet 

Sväljningsbesvär, dysfagi

• Dysfagi är vanligt hos äldre och kan vara en del i normalt åldrande men kan också vara patologiskt:¹⁴
  • Neurologiska sjukdomar som stroke, parkinsons sjukdom och demenssjukdomar kan vara bakomliggande
  • Alarmsymtom ska ge misstanke om malignitet enligt standardiserat vårdförlopp:
    • Se: Sväljningsbesvär
• Muntorrhet kan vara bidragande till sväljningsbesvär.
• Sväljsvårigheter kan innebära en risk för undernäring.¹⁵
• Vid svårigheter att svälja kan man behöva välja andra beredningsformer av läkemedel än tabletter:
  • För information om tabletter kan delas eller krossas, se:
    • Delbarhetsinformation FASS
    • Stöd vid läkemedelshantering Vårdgivare Skåne
  • Det är särskilt viktigt att följa de rekommendationer som gäller för läkemedel som kan irritera slemhinnan till exempel kalium och bisfosfonater

Låg albuminkoncentration

• Albuminkoncentrationen sjunker med stigande ålder.
• Albuminnivåerna kan bli mycket låga vid vissa kroniska sjukdomar som levercirros och vid näringsbrist:
  • Se: P/S-Albumin
• För läkemedel som i hög grad binds till albumin kan låg albuminkoncentration ha betydelse till exempel:¹⁶
  • Vid behandling med opioider¹⁷
  • Vid behandling med loop-diuretika¹⁸

Kroppsvikt

• Kroppsvikten minskar hos många äldre av olika orsaker framför allt efter 80 års ålder.¹⁹
• Muskelmassan minskar mellan 50 och 60 års ålder och kroppsfettet slutar öka vid 65 till 70 års ålder:¹⁹
  • Viktnedgång som följd av minskad aptit och minskat matintag vid åldrande bör inte bli så påtaglig att det ger en kliniskt relevant ofrivillig viktnedgång
  • Ofrivillig viktnedgång hos personer över 65 års ålder kan definieras som en viktnedgång på 5 % eller mer under en 6–12 månaders period
  • Se: Viktnedgång
• Hos äldre personer bör man regelmässigt bedöma risken för undernäring:^20-21
  • MNA är ett validerat bedömningsverktyg för personer över 65 års ålder :
    • Se Mini Nutritional Assessment, MNA
• Kroppsvikt kan ha betydelse när det gäller dosering av läkemedel. 
• Läkemedelsbiverkningar som till exempel trötthet, illamående, muntorrhet, smakstörning kan påverka matintaget och öka risk för undernäring.

Njurfunktion

• Njurfunktionen sjunker med ålder och vanliga sjukdomar som hypertoni och diabetes kan bidra till nedsatt njurfunktion liksom läkemedel som NSAID.
• Njurfunktionen är viktig för vattenlösliga läkemedel som utsöndras i oförändrad form:
  • Särskilt viktigt är det för de medel som dessutom har ett smalt terapeutiskt index då läkemedel kan ackumuleras, ha förlängd verkan och ökad risk för biverkningar.
  • Dosering av läkemedel bör baseras på eGFR, se GFR
  • För stöd i ordination av läkemedel vid nedsatt njurfunktion se: Janusmed njurfunktion (Region Stockholm)

 

Compliance

• Att ha flera läkemedel kan försvåra följsamhet till behandling.
• Andra faktorer som synnedsättning, nedsatt finmotorik, koordination och kognitiv svikt kan ytterligare försvåra förmågan att kunna ta läkemedel korrekt.
• Hjälpmedel med påminnelsefunktion, dosett eller förskrivning av dosförpackade läkemedel kan underlätta.
• Vid behandling med inhalationsläkemedel är det viktigt att ha rätt inhalationsteknik:
  • Användning av spray med spacer kan vara ett bra alternativ till äldre:^22-25
    • Administration med spacer ställer mindre krav på koordination med inandning
    • Spacer kan användas vid behandling av akut exacerbation 
• Ansvarsövertagande:
  • När en patients hälsotillstånd eller situation förändras så att hen inte längre kan ta sina läkemedel som egenvård ska en omprövning av egenvården göras och resultatet kan bli att hälso- och sjukvården tar över ansvaret enligt Socialstyrelsens riktlinjer²⁶

Dehydrering

• Dehydrering ökar risken för akut njursvikt och biverkningar vid användning av vissa läkemedel:¹³
  • Vid risk för dehydrering bör man göra uppehåll med:
    • NSAID
    • Metformin, SGLT-2-hämmare, GLP-1-agonister
    • ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockare
      • Se Väskebrist och läkemedel  (Janusinfo)

ICD-10

• T36-T50 Förgiftning av droger, läkemedel och biologiska substanser
• T88.9 Andra komplikationer och ogynnsamma effekter av kirurgiska åtgärder och medicinsk vård som ej klassificeras annorstädes

Diagnos

Diagnostisk tankegång

• Läkemedelsbiverkningar är i hög grad underdiagnostiserade.
• De kan felaktigt uppfattas som försämring av befintlig sjukdom, som tecken på ny sjukdom eller som uttryck för normalt åldrande.
• Biverkningar hos äldre kan vara mindre uttalade, mer ospecifika och har andra kliniska manifestationer än hos yngre individer.
• Exempel på tillstånd som kan vara läkemedelsorsakade:
  • Akut förvirring, delirium
  • Sekundär parkinsonism orsakat av neuroleptika
• Det är viktigt att fråga om alkoholvanor:²⁷
  • Alkoholkonsumtionen har ökat bland äldre
  • Äldre är känsligare för alkolens effekter och det finns risk för interaktioner med läkemedel
  • Tillstånd som kan förvärras av alkohol är bland annat:
    • Hypertoni
    • Ångest och oro
    • Sömnsvårigheter
    • Depression
    • Fallrisk
    • Kognitiv svikt

Vanliga symtom som kan vara läkemedelsrelaterade

• Alla symtom eller tecken hos en äldre patient med flera läkemedel bör bedömas utifrån att det kan vara en möjlig konsekvens av pågående läkemedelsbehandling¹⁵
• Socialstyrelsen har sammanställt förslag till Diagnostisk checklista med 14 vanliga sjukdomar och tillstånd hos äldre, som ofta är föremål för otillräcklig eller felaktig diagnostik och därmed under- eller felbehandling.
• Checklistan utgår från skattningsinstrumentet PHASE-20:²⁸
  • Man har valt att inte ta med irritabilitet som ansågs för oprecist samt fyra tillstånd som kan innebära allvarlig eller akut sjukdom:
    • Ont i magen/bröstet
    • Huvudvärk
    • Illamående
    • Diarré
  • Symtomskattning PHASE-20 är lämpligt att göra inför läkemedelsgenomgång (se nedan)

• Osteoporos:
  • Systemiska glukokortikoider ökar risken för osteoporos
  • Behandling/förebyggande av kortikosteroidinducerad
    sekundär osteoporos:
    • Vid behandling motsvarande prednisolon ≥5 mg/dag under en sammanlagd period på >3 månader bör basal osteoporosutredning göras och vid förhöjd risk för fraktur är benspecifik behandling motiverad²⁹

Åtgärder

• Strikta indikationer:
  • Att vara noggrann med indikation för läkemedelsbehandling hos äldre
  • Att ompröva indikationen regelbundet
  • Att ta hänsyn till kontraindikationer i valet av läkemedel.
• Låga doser:
  • Lägre doser är ofta läpligt för äldre patienter:
    • Det kan vara bra att börja med låg dos och eventuellt öka dosen långsamt, "start low, go slow"³⁰

 Interaktioner 

• Interaktioner framförallt kategori C och D kan vara viktiga att uppmärksamma:
  • C-interaktion:
    • Kliniskt betydelsefull interaktion som kan hanteras med exempelvis dosjustering
  • D-interaktion:
    • Kliniskt beytydelsefull interaktion som bör undvikas
• Exempel på interaktioner:³¹
• • SSRI, SNRI eller andra läkemedel som hämmar serotoninåterupptag
    + trombocythämmande läkemedel (ökad risk för blödningar)
  • SSRI + furosemid eller tiazid (risk för hyponatremi)
  • Tetracyklin- eller kinolonantibiotika och metalljoninnehållande läkemedel såsom antacida eller kalktillskott (kan hanteras genom att låta det gå en tid mellan administeringstillfällena)
  • Protonpumpshämmare och klopiogrel (minskad effekt av klopidogrel)
• För mer information om interaktioner se FASS och Janusmed samt Indikatorer för god läkemedelsterapi (länk nedan).

Allmänna riktlinjer för läkemedelsbehandling

Läkemedelsgenomgång^32-34

• Enligt Socialstyrelsens föreskrifter (11 kap. HSLF-FS 2017:37) ska läkemedelsgenomgång erbjudas vid misstanke om läkemedelsrelaterade problem.³²

Enkel läkemedelsgenomgång

• Enkel läkemedelsgenomgång ska erbjudas minst en gång per år till patienter som:
  • Är 75 år eller äldre
  • Är ordinerade minst fem läkemedel och
  • Antingen är under pågående hemsjukvård, eller boende i en sådan boendeform eller bostad som omfattas av 18 § hälso- och sjukvårdslagen (11 kap. 3 § )
• Vårdgivaren ska även erbjuda patienter som har läkemedelsrelaterade problem eller där det finns misstanke om sådana problem en enkel läkemedelsgenomgång.
• I en enkel läkemedelsgenomgång kartläggs:
  • Vilka läkemedel patienten är ordinerad och varför
  • Vilka av dessa läkemedel patienten använder
  • Vilka övriga läkemedel patienten använder
• Vid en enkel läkemedelgenomgång ska man som läkare:
  • Kontrollera att läkemedelslistan är korrekt och göra en bedömning av om behandlingen är ändamålsenlig och säker
  • Ta ställning till vilka av patientens läkemedelsrelaterade problem som kan lösas direkt och vilka som kräver en fördjupad läkemedelsgenomgång
  • Problem som går att lösa direkt ska åtgärdas
  • Patienten ska därefter få information om vilka åtgärder som har vidtagits
    och orsaker till åtgärderna, samt få en uppdaterad läkemedelslista

Fördjupad läkemedelsgenomgång

• En fördjupad läkemedelsgenomgång ska erbjudas till patienter som efter en
  enkel läkemedelsgenomgång har kvarstående läkemedelsrelaterade problem
  eller där det finns en misstanke om sådana problem 
• Vid en fördjupad läkemedelsgenomgång ska man för varje ordinerat
  läkemedel:
  • Kontrollera indikation
  • Värdera behandlingseffekt
  • Bedöma hur doseringen av läkemedlet förhåller sig till patientens fysiologiska funktioner, till exempel njurfunktion
  • Utvärdera om läkemedlets biverkningar, risken för biverkningar eller risken för interaktioner är större än nyttan med läkemedlet
  • Patienten ska få individuellt anpassad information om resultatet av genomgången 
• Fördjupad läkemedelsgenomgång görs i regel tillsammans med sjuksköterska, eventuellt annan vårdpersonal och klinisk apotekare.³³
• Läkaren är ansvarig för läkemedelsgenomgången och ska göra de ändringar i ordinationerna och vidta de andra åtgärder som behövs för att läkemedelsbehandlingen ska vara ändamålsenlig och säker.
• Patienten ska därefter få individuellt anpassad information om bland annat vilka åtgärder som har vidtagits och om målen för läkemedelsbehandlingen. Patienten ska också få en uppdaterad läkemedelslista.
• Ansvarig läkare ska ta ställning till när genomgången ska följas upp och av vem.

 Läkemedel som bör undvikas till äldre, Socialstyrelsen

Listan speglar indikatorn "Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl
föreligger" som ingår i rapporten Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre
(Socialstyrelsen 2017-6-7).

Följande läkemedel ingår (november 2021):

• Långverkande benzodiazepiner, t ex Diazepam
• Tramadol
• Propiomazin; Propavan
• Kodein
• Läkemedel med antikolinerga effekter:
  • Akineton (Biperiden)
  • Alimemazin
  • Amitriptylin, Saroten
  • Anafranil (Klomipramin)
  • Atarax (Hydoxizin)
  • Atropin
  • Buscopan (Butylskopolamin)
  • Calma (Dimenhydrinat)
  • Clozapine, Froidir Klozapin
  • Detrusitol,(Tolterodin)
  • Ditropan (Oxybutynin)
  • Emselex (Darifenacin)
  • Ketogan (Ketobemidon)
  • Lergigan (Prometiazin)
  • Levomepromazin
  • Morfin-Skopolamin, Oxikodon-hyoscin
  • Norgesic, Norflex (Orfenadrin)
  • Postafen (Meklozin)
  • Proklorperazin
  • Robinul, Sialanar Glykopyrroniumbromid
  • Scopoderm, Skopolamin
  • Sensaval, Nortryptilin
  • Solifenacin, Vesicare
  • Tavegyl, Klemastin
  • TOVIAZ, Fesoterodine
  • Truxal, Klorprotixen
• Avregistrerade läkemedel på listan:
  • Glibenklamid
  • Durbis 
  • Egazil
  • Kentera
  • Leponex
  • Ludiomil
  • Metylskopolamin
  • Nozinan
  • Pargitan
  • Spasmofen

Utsättningsstrategi 

• När man bedömer att risk är större än nytta eller indikation saknas bör läkemedlet sättas ut.
• Patienten kan ha svårt att acceptera utsättningsförsök, det är viktigt att motivera varför.
• Generella råd:
  • Ofta är det bra att trappa ned läkemedel långsamt med tät uppföljning
  • Sätt ut ett läkemedel åt gången
  • Låt det ta tid
  • Följ upp med täta mellanrum
• Vissa läkemedel har större risk för utsättningssymtom:
  • Reboundeffekter, till exempel betablockerare och PPI
  • Utsättningsreaktioner, till exempel SSRI
  • Abstinens, vid utsättning av läkemedel med toleransutveckling till exempel opioider och benzodiazepiner
• För rekommendationer kring uttrappning av specifika läkemedel se:
  • Utsättning av läkemedel, Region Uppsala  
  • FAS UT
  • Deprescribing.org

Uppföljning

• Regelbunden uppföljning är nödvändig, särskilt när ett nytt läkemedel har ordinerats men även kontinuerlig utvärdering och uppföljning av stående läkemedel.
• Se: Läkemedelsgenomgång

Vad du bör informera patienten om

• Tydlig information om aktuella ordinationer med aktuell medicinlista och hur medicinen ska tas:
  • Medicinska instruktionsfilmer finns på: medicininstruktioner.se
  • Möjlighet att få dosförpackade läkemedel och andra justeringar för att underlätta compliance
• Hur länge det är aktuellt att fortsätta med läkemedlet och planerad uppföljning.
• Eventuell risk för biverkningar och interaktioner även vad gäller receptfria läkemedel, till exempel NSAID, och alkohol:
  • Alkoholvanor kan kartläggas med frågeformulär AUDIT
• Vid risk för dehydrering bör man göra uppehåll med läkemedel som:³⁵
  • NSAID
  • Metformin, SGLT-2-hämmare, GLP-1-agonister
  • ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockare.

Skriftlig patientinformation

• Läkemedel och äldre