Lewy body-demens

Bakgrund

Demens

• Demens, eller kognitiv sjukdom som tillståndet benämns i DSM-5, är ett syndrom orsakat av olika sjukdomar eller skador i hjärnan och som medför problem med kognitionen (tänkandet) så att självständigheten i vardagen påverkas.
• Kognitiv sjukdom kännetecknas enligt DSM-5 av:
  • Nedsättning av någon kognitiv domän (komplex uppmärksamhet, exekutiva förmåga, inlärning och minne, språklig förmåga, perceptuell-motorisk förmåga och social kognition):
    • Nedsättningen ska finnas såväl anamnestiskt som kunna påvisas i test
  • Sviktande funktionsförmåga i vardagliga sysslor som inte är orsakad av akut konfusion eller psykisk störning

Lewy body-demens

• Lewy body-demens kännetecknas av:
  • Framträdande fluktuationer i uppmärksamhet och vakenhet:
  • Vakenhetsfluktuationerna märks som att personen sover onormalt många timmar på natten och även dagtid
  • Uppmärksamhetsfluktuationerna kan te sig som förvirring omväxlande med god klarhet
• Synhallucinationer som typiskt är välgestaltade och detaljerade och ofta insikt initialt
• Parkinsonism med framförallt stelhet och långsamhet, framåtlutad kroppshållning men mer sällan tremor:
  • De patologiska förändringarna (Lewy bodies, Lewy neuriter, alfasynuklein) är de samma som vid Parkinsons sjukdom
  • När patienter med Parkinsons sjukdom utvecklar demens kallar man det Parkinsondemens. Den enda skillnaden från Lewy body demens är tidsordningen i symptombilden:
    • Vid Lewy body-demens kommer kognitiva symptom samtidigt med parkinsonism, men vid Parkinsondemens kommer parkinsonism ≥1 år före de kognitiva symtomen
• Störd REM-sömn (drömsömn) med utagerande av sina drömmar
• Överkänslighet mot antipsykotika:
  • Viktigt att känna till eftersom synhallucinationer finns
  • Även låga doser kan leda till försämring av parkinsonism, malignt neuroleptikasyndrom och i värsta fall döden

Epidemiologi

• Det beräknas att cirka 130 000–150 000 personer i Sverige har en demenssjukdom.
• Enligt det svenska demensregistret var andelen registrerade med Lewy body-demens bland alla registrerade med demens 2 %.
• Obduktionsstudier talar för att Lewy body-demens är ett underdiagnostiserat tillstånd.

Etiologi och patogenes

• Ett neurodegenerativt tillstånd med onormal veckning och ansamling av alfa-synukleinprotein främst i hjärnbarken och hjärnstammen.
• Hög ålder, manligt kön och genetiska riskfaktorer predisponerar för sjukdomen.

ICD-10

• F02 Demens vid andra sjukdomar som klassificeras annorstädes
  • F02.3 Demens vid Parkinsons sjukdom
  • F02.8 Demens vid andra specificerade sjukdomar som klassificeras annorstädes
• G31 Andra degenerativa sjukdomar i nervsystemet som ej klassificeras annorstädes
  • G31.8A Degenerativa förändringar vid lewybodydemens
• (I ICD-11 kommer Lewy body-demens att få en egen diagnoskod)

Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp

• Länk till Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd

Anamnes

• Merparten av kärnsymptomen rapporteras inte spontant av patient eller anhöriga. Därför är det viktigt att ställa frågor om dessa.
• Om man ger patienten tid kan man oftast få mycket god information trots förlångsamningen.
• Det är viktigt att få anamnestiska uppgifter både av patienten och av anhöriga varför anhörigintervju bör göras.

Kliniska fynd

• Allmän klinisk undersökning för att upptäcka andra sjukdomar/bedöma differentialdiagnoser.

Bedömningsinstrument

• MMSE-SR:
  • Vid begynnande demens är MMSE inte tillräckligt känsligt och dessa patienter kan svänga stort i testresultat
  • Patienter med Lewy body-demens gör ofta bättre ifrån sig på MMSE än patienter med Alzheimers sjukdom, men de har större problem med att rita en klocka eller kopiera figurer
• MOCA-testet (Montreal Cognitive Assessment)
  • Fångar bättre än MMSE Lewy body-drabbades kognitiva svikt
• The Rowland universal dementia assessment scale (RUDAS):
  • RUDAS rekommenderas vid basal utredning om patienten har annat modersmål än svenska, annan kulturell bakgrund eller låg utbildningsnivå
• A Quick Test (AQT)
  • Är förlångsammat vid Lewy body demens trots höga poäng på MMSE, till skillnad från vad man ser vid Alzheimers sjukdom
  • Andra test på mental hastighet som TMT A/B liksom fluency test (antal djur eller ord som börjar på F, A eller S på 1 min påvisar förlångsamning
• Depression:
  • MINI (diagnostik) och GDS-15 eller GDS-20

Utredning av Lewy body-demens

• Relevanta blodprov för att utesluta andra eller bidragande orsaker till demensbilden är blodstatus, CRP, glukos, elektrolyter, kalcium, kreatinin, FT4, TSH, folat, B12
• Läkemedelsgenomgång, framförallt med uppmärksamhet på antikolinergika och läkemedel som kan förvärra ortostatism.
• Ortostatisk blodtrycksmätning:
• Patienter med Lewy body-demens har sällan klassiska ortostatiska symtom trots uttalad ortostatism
• EKG:
  • Sjukdomen kan i sig bidra till sänkt hjärtfrekvens
  • Förstahandsmedicineringen har som bieffekt att sänka hjärtfrekvensen
• DT-hjärna, alternativt MR-hjärna:
  • Bedömning av eventuella differentialdiagnoser
  • Vid Lewy body-demens ses generell hjärnatrofi med relativt väl bevarade mellersta delar av temporallober, särskilt hippocampus
• Vid utvidgad utredning kan eventuellt Dopamintransporter SPECT (DaTSCAN-SPECT), DOPA-PET, polysomnografi, EEG och/eller analys av spinalvätska ingå
• Eventuellt neurospsykologisk undersökning

Differentialdiagnoser

• Lewy body-demens förväxlas ofta med konfusion.
• Parkinsons sjukdom.
• Parkinsons sjukdom med demens:
  • Parkinsons sjukdom med demens skiljer sig från Lewy-body demens enbart genom att Parkinsons sjukdom funnits först och demens utvecklat efter ≥1 år. Vid Lewy-body demens får patienten parkinsonism och demens samtidigt eller parkinsonism <1 år efter demensutveckling
• Alzheimers sjukdom (med sen parkinsonism)
• Vaskulär demens
• Frontotemporal demens
• Prionsjukdom
• Sjukdomar som har ortostatisk hypotoni som huvudsymtom och som kan likna Lewy body-demens, till exempel Multipel Systematrofi (MSA) och pure autonomic failure.
• Läkemedelsinducerade demenssymtom är förhållandevis vanliga bland äldre. Viktiga läkemedelsgrupper är bland andra:
  • Antikolinerga läkemedel
  • Hypnotika
  • Antipsykotika
  • Opioider
  • Betablockerare
  • Antiepileptika
  • Antihistaminer (inklusive H2-antagonister)
  • Kortikosteroider

Behandling av Lewy body-demens

• Huvudsaklig behandling är organiserande av stödåtgärder.
• Det finns inget läkemedel mot grundsjukdomen, fokus ligger istället på att behandla symtomen.
• Läkemedelsbehandling är utmanande eftersom läkemedel som förbättrar ett symtom ofta försämrar andra symtom:
  • Generellt gäller att ett läkemedel i taget ska påbörjas med låg startdos och långsam upptitrering
  • Det är viktigt med uppföljning av medicinering och utsättning vid signifikanta biverkningar eller utebliven effekt efter adekvat observationsperiod

Läkemedelsbehandling

Kolinesterashämmare

• Verkar vara minst lika effektiva vid Lewy body-demens som vid Alzheimers sjukdom.
• Kan i vissa fall förvärra parkinsonism, ge försämrad kognitiv funktion och REM-sömnssjukdom.

Memantin

• Studier har visat en liten fördelaktig effekt på Clinical Global Impression – Severity scale (GCI-S), men inte på kognitiv funktion och neuropsykiatriska symtom.
• Är ofta väl tolererat vid Lewy body-demens. Vissa studier rapporterar dock försämring av vanföreställningar och hallucinationer.

Antiparkinsonläkemedel

• Kan vara av värde vid uttalad parkinsonism.
• Levodopa verkar vara mer effektivt och ger färre biverkningar än dopaminagonister.

Antidepressiva

• Kan vara aktuellt vid depression eller ångest, men dokumentationen av nyttan är svag.

Sömnmedel

• REM-sömnssjukdom svarar ofta på låga doser melatonin (3–15 mg) i första hand, alternativt klonazepam (0,25–1,5 mg) till natten (observans dock för sänkning av blodtrycket).

Antipsykotika?

• I de allra flesta fall är antipsykotika kontraindicerat vid Lewy body-demens på grund av risk att betydligt förvärra grundsjukdomen:
  • Användningen av antipsykotika i denna patientgrupp är förknippad med 2–4 gånger högre mortalitet
• Hos en patient med svår psykos bör i första hand kolinesterashämmare, alternativt sänkning av antiparkinsonläkemedel prövas
• Om antipsykotika måste användas bör endast låg dos 12,5–50 mg av kvetiapin eller klozapin användas:
  • Patient och anhöriga måste informeras om riskerna om antipsykotika används

Blodtryckshöjande behandling vid ortostatism

• Förstahandsbehandling: Minska eller sätt ut blodtryckssänkande läkemedel.
• I andra hand: Prova behandling med midodrin, startdos: 2,5 mg 1 x 3. Dosen kan ökas stegvis 1 gång i veckan upp till maximum 10 mg 1 x 3.

 

Komplikationer

• Infektioner, särskilt pneumoni
• Dysfagi och aspiration
• Undernäring
• Fall och höftfraktur
• Konfusion
• Förstoppning
• Svår överkänslighet för antipsykotika
• Depression och suicidtankar pga god insikt i försämring/förändring jämfört med tidigare samt känsla av att vara till belastning för närstående
• Belastande faktorer leder ofta till plötsliga försämringar, vilket inte hör till själva sjukdomsförloppet utan måste identifieras och behandlas, exempelvis:
  • Infektioner
  • För mycket aktiviteter
  • Värme
  • Dehydrering
  • Läkemedelsbiverkningar

Prognos

• Genomsnittlig överlevnad efter debut av Lewy body-demensen är 4–7 år.

Källor

• Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom, Nationellt kliniskt kunskapsstöd.
• Sanford AM. Lewy Body Dementia. Clin Geriatr Med. 2018;34(4):603-615. PMID: 30336990
• McKeith IG, Boeve BF, Dickson DW, et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology 2017; 89(1): 88-100. pmid:28592453
• SveDem årsrapport 2018.
• Farlow MR. Prognosis and treatment of dementia with Lewy bodies. UpToDate, last updated Apr 15, 2020.
• Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom – Stöd för styrning och ledning (2017). Socialstyrelsen.