Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD)

Bakgrund

• Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, BPSD, är en samlingsbeteckning för några vanliga, icke-kognitiva symtom vid demens som är belastande för individen och andra människor:
  • Apati, agitation, ångest, hallucinationer (vanligen visuella), vanföreställningar, motorisk eller verbal hyperaktivitet, nedsatta hämningar samt verbala och fysiska aggressioner

Epidemiologi

• Nästan alla med demens upplever BPSD under sjukdomsförloppet.

Etiologi och patogenes

• Miljömässiga förhållanden:
  • Exempelvis för mycket eller för lite stimuli, för stora krav, utåtagerande medboenden, bristande avskärmningsmöjligheter
  • En flytt, antingen från hemmet till särskilt boende eller mellan avdelningar, kan leda till ökad oro
  • Till synes bagatellartade detaljer i miljön, som nya patienter på avdelningen eller omflyttning av inventarier kan bidra till ökade BPSD
• Somatisk sjukdom och läkemedelsanvändning:
  • Viktiga orsaksfaktorer som ibland kan åtgärdas, exempelvis infektioner, smärta, förstoppning, urinretention och fraktur
  • Bland personer på särskilda boenden är delirium vanligt:
    • Kan ge en sjukdomsbild som är svår att skilja från BPSD

ICD-10

• F07 Personlighets- och beteendestörningar orsakade av hjärnsjukdom, hjärnskada eller cerebral dysfunktion
  • F07.8 Andra specificerade organiska personlighets- och beteendestörningar orsakade av hjärnsjukdom, hjärnskada eller cerebral dysfunktion
    • Skriv till: "Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens"

Anamnes

Demenstyp

• Alzheimers demens:
  • BPSD som dominerar vid Alzheimers sjukdom är passivitet, depression och ångest
  • Psykotiska symtom, inklusive hallucinationer och vanföreställningar förekommer hos cirka hälften av patienter med Alzheimers sjukdom
• Lewy body-demens:
  • Hög förekomst av synhallucinationer
  • Kan få svåra biverkningar av antipsykotika
• Frontotemporal demens:
  • Särskilt i tidig fas domineras symtombilden av beteendestörningar som bristande hämning, sänkt socialt omdöme, apati och inte sällan aggressivitet, vilket kan försena diagnostiken

Symtom

• Depressivitet:
  • De depressiva symtomen är av mildare grad och stämningsläget växlar mer än vad man vanligen ser hos personer som inte har demens
  • Symtom som tillbakadragenhet och aggressivitet är vanligare
• Hallucinationer och vanföreställningar:
  • Det kan vara svårt att skilja mellan missuppfattningar som beror på kognitiva symtom, som desorientering kring tid eller plats, och faktiska vanföreställningar
  • Vanföreställningar vid demens är vanligen enkla och sällan bisarra, och ofta handlar det om att någon ska ha stulit ens ägodelar eller att partnern ska ha varit otrogen
• Aggressivitet:
  • Kan vara förknippat med psykotiska upplevelser, eller vara ett uttryck för depression
  • Kan var uttryck för ångest exempelvis i samband med hjälp med hygien eller andra procedurer som patienten motsätter sig, ofta för att han/hon inte förstår vad som ska hända
• Apati:
  • Kan vara tecken på allvarlig, underliggande somatisk sjukdom
  • Observera att hypoaktivt delirium med utpräglad apati är lika vanlig som hyperaktiv delirium
  • Kan vara svårt att skilja från depression, men saknar ofta dysforin och de vegetativa symtom som kännetecknar depression
• Agitation:
  • Exempelvis vandring, plockande eller ropande, är ofta ihållande och svårt att behandla
  • Ofta ett uttryck för obehag eller missnöje
  • Underliggande orsak bör försöka identifieras, exempelvis smärta

Utredning av BPSD

• Eventuellt utredning av möjlig underliggande sjukdom. 
• Observation och kartläggning av patienten och närmiljön:
  • Ett ofta använt instrument är skattningsskalan NPI (neuropsychiatric inventory)
  • Observationsschema av beteenden och symtom genom dygnet

Differentialdiagnoser

• Organisk sjukdom:
  • Potentiellt banala sjukdomar som lätta infektioner, förstoppning eller urinretention kan både utlösa och vidmakthålla BPSD
  • Smärttillstånd
  • Försämrad syn eller hörsel
• Vid agitation:
  • Överväg möjliga underliggande orsaker som hunger, törst, abstinens eller en dold infektion
• Delirium.

Behandling av BPSD

• Planering av individanpassade åtgärder som följs upp.
• Optimerad miljö och bemötande:
  • Se till att basala behov såsom mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet och stimulans samt skötsel av basala kroppsliga behov uppfylls
• Bakomliggande somatiska orsaker som smärttillstånd, infektioner, förstoppning, urinretention eller nedsatt syn/hörsel korrigeras.
• Läkemedelsgenomgång:
  • Överväg utsättning av läkemedel som kan ha negativ effekt på CNS
• Tidigt insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för utveckling av BPSD.
  • Rapporteringsrutiner och validerade skattningsformulär, exempelvis NPI kan användas för att diagnostisera och följa upp insatser vid BPSD

Icke-farmakologisk behandling

• De initiala interventionerna vid BPSD bör vara icke-farmakologiska.
• Bra miljö:
  • Förutsägbarhet, social samvaro, empati, dagsljus, anpassad boendemiljö med avskärmningsmöjligheter
• Enligt en systematisk översikt (2017) var de mest lovande icke-farmakologiska interventionerna vid BPSD musikterapi och tekniker för hantering av beteenden, särskilt om de involverade vårdgivare och personal.
• En metaanalys (2019) visade att multidisciplinär omsorg, massage- eller beröringsterapi och musik kombinerat med massage och beröring var bättre behandlingar än läkemedel mot agitation och aggression bland personer med demens. Inga behandlingar var dock effektiva mot verbal aggression.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling vid BPSD har i många fall bristfällig evidens. Det finns dock både klinisk erfarenhet och ofta kliniskt behov av läkemedelsbehandling.
• Läkemedel mot BPSD måste samtidigt vägas mot överanvändning av läkemedel och risk för allvarliga biverkningar.
• Memantin och acetylkolinesterashämmare:
  • Memantin ger dels en måttlig men signifikant minskning av symtom som agitation och aggressivitet och dels minskad risk för uppkomst av BPSD, ofta få biverkningar.
  • I en systematisk översikt (2015) på patienter med Alzheimers sjukdom fann man en liten, men signifikant förbättring av BPSD vid användning av kolinesterashämmare, dock också något ökad risk för allvarliga biverkningar jämfört med placebo. Acetylkolinesterashämmare rekommenderas inte som rutinbehandling av BPSD, men kan i vissa fall ha positiv effekt
• Antidepressiva:
  • Personer med demenssjukdom som uppfyller kriterierna för depression behandlas i första hand med SSRI-preparat
  • Tricykliska antidepressiva har påtagliga antikolinerga biverkningar och ska därför inte användas vid samtidig demenssjukdom
• Bensodiazepiner:
  • Effekten över tid är mycket tveksam och kan medföra allvarliga biverkningar som konfusion, fall och benbrott samt beroende
  • Ett preparat med kort halveringstid som oxazepam kan övervägas i akutbehandling av ångest och oro (5–7,5 mg x 1–3)
• Klometiazol:
  • Godkänt för behandling av sömnstörning och agitations- och förvirringstillstånd inom geriatriken
  • Det saknas dokumentation på effekt vid BPSD och klometiazol kan ge allvarliga biverkningar och beroende
  • Inom slutenvård och under strikt kontroll kan klometiazol ges i vissa fall i akuta situationer
• Antipsykotika:
  • Kan ha effekt vid psykotiska symtom och agitation hos patienter med demens, men effekten är liten och associerad med potentiellt mycket allvarliga biverkningar
  • Patienter kan behandlas med atypiska antipsykotika vid psykotiska symtom och aggressiv agitation om patienten uppfattas ha ett betydande lidande/aggressivitetsnivå, eller vid risk för patientens eget liv
  • Antipsykotikapreparatet ska pröva att sättas ut senast efter 6–12 veckor
  • Alzheimers demens och/eller vaskulär demens:
    • Risperidon är förstahandsval
  • Lewy body-demens eller demens vid Parkinsons sjukdom:
    • I första hand ställningstagande till dosreduktion av antiparkinsonläkemedel om patienten tar sådana
    • Det rekommenderas att antipsykotika ej ges till dessa patienter eftersom de ofta är mycket överkänsliga mot antipsykotika och kan få svåra biverkningar
    • Undantag är situationer med mycket svårt lidande/aggresivitetsnivå hos patienten eller om patienten är till fara för sig själv, då atypiska antipsykotika kan övervägas:
      • Låg dos 12,5–50 mg av kvetiapin eller klozapin kan användas

Komplikationer

• BPSD är mycket belastande vid demens. Det påverkar livskvaliteten för både patient och närstående och ökar behovet av placering på särskilt boende.

Prognos

• BPSD förekommer i alla stadier av demenssjukdomen, men förekomsten ökar med sjukdomens progression.
• Vid långt framskriden, svår demens avtar förekomsten igen, vilket kan bero på att patienterna då har så omfattande, kognitiva och kroppsliga svagheter att symtomen inte kommer till uttryck på samma sätt som tidigare.
• Huvudregeln är att BPSD kommer och går, men symtomen kan också kvarstå under flera år.

Källor

• Tible OP, Riese F, Savaskan E, von Gunten A. Best practice in the management of behavioural and psychological symptoms of dementia. Ther Adv Neurol Disord 2017 Aug; 10(8): 297-309. pmid:28781611
• Läkemedelsbehandling och bemötande vid Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom – BPSD. Läkemedelsverket 2020. Hämtad 2020-08-24
• Helvik AS, Engedal K, Wu B, et al. Severity of Neuropsychiatric Symptoms in Nursing Home Residents. Dement Geriatr Cogn Dis Extra 2016 Jan; 19;6(1): 28-42. pmid:26933438
• Abraha I, Rimland JM, Trotta FM, et al. Systematic review of systematic reviews of non-pharmacological interventions to treat behavioural disturbances in older patients with dementia. The SENATOR-OnTop series published correction appears in BMJ Open. 2017 Jul 17;7(7):e012759corr1. BMJ Open. 2017;7(3):e012759. Published 2017 Mar 16. PMID: 28716798
• Watt JA, Goodarzi Z, Veroniki AA, et al. Comparative Efficacy of Interventions for Aggressive and Agitated Behaviors in Dementia: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med 2019; 171: 633-42. pmid:31610547