Klimakteriebesvär

Definition

Klimakteriet är den tidsperiod på cirka tio år då östrogenproduktionen från ovarierna gradvis minskar. Menopaus, den sista menstruationen, inträffar i medeltal vid 51 års ålder, när östrogennivåerna i blodet har blivit för låga för att kunna stimulera endometriet i livmodern.

Klimakteriet kan delas in i tre perioder, nämligen premenopaus som är tidsperioden före menopaus, menopaus samt postmenopaus som är tiden efter menopaus.

Prematur menopaus innebär att menstruationerna upphör före 40 års ålder. Blödningsrubbningar är vanligt premenopausalt och har samband med begynnande östrogen/progesteronbrist. Värmevallningar och svettningar, så kallade vasomotorsymtom, har starkt samband med sviktande äggstocksfunktion och är typiska klimakteriebesvär vid tiden för menopaus. Urogenitala symtom med torra och sköra slemhinnor är kopplat till uttalad östrogenbrist och är vanligast postmenopausalt.

Bakgrund och epidemiologi

Åren före menopaus domineras av blödningsrubbningar, som drabbar cirka 95 procent av alla kvinnor. Sju av tio kvinnor i klimakteriet har vasomotorsymtom i form av svettningar och värmevallningar och som ofta börjar före menopaus. Vasomotorsymtomen varar i medeltal drygt fem år för kvinnor utan hormonbehandling, men hos cirka nio procent av postmenopausala kvinnor fortsätter dock symtomen ända upp i 70-årsåldern. Torra och sköra slemhinnor vaginalt upplevs av cirka 50 procent av postmenopausala kvinnor och incidensen ökar ju längre tid som gått efter sista menstruationen.

Etiologi och patogenes

Blödningsrubbningar hos premenopausala kvinnor kan förklaras med sviktande ovariefunktion och, framför allt, låg progesteronproduktion. Det är ovulationen som reglerar menstruationen, och vid upphörd ovulation uppstår ofta oregelbundna, rikliga blödningar med förlängda intervall.

Värmevallningar och svettningar har säkert kunna kopplas till östrogenbrist. Den exakta mekanismen bakom vasomotorsymtomen är dock inte känd. Sannolikt beror symtomen på en rubbning av temperaturregleringen i hypotalamus. Östrogennivåerna i hypotalamus spelar uppenbarligen roll för temperaturregleringen, men troligen inte genom direkta effekter, eftersom östrogenbrist av andra orsaker inte har samband med värmevallningar och svettningar.

Sannolikt medieras effekterna istället indirekt via transmittorsystem i CNS, som påverkas av de förhöjda gonadotropinnivåerna till följd av sviktande ovariefunktion och minskad östrogenproduktion. Det finns stöd för att en förändrad aktivitet av β-endorfin samt serotonerga och noradrenerga neuron kan påverka temperaturregleringen, och därmed ge upphov till vasomotorsymtom. Även andra transmittorer som "calcitonin gene-related peptide" (CGRP) kan vara involverade. Frisättning av den vasoaktiva peptiden CGRP ger en plötslig och kraftig dilatation av perifera artärer, vilket sätter igång värmevallningen.

Urogenitala symtom med torra och sköra slemhinnor kan förklaras av östrogenbristen i sig. Vid påtaglig östrogenbrist försvinner de yttre cellagren av skivepitel och det kvarvarande skivepitelet utgörs av omogna celler. Även laktobaciller försvinner, med stigande pH som resultat, vilket påverkar vaginalfloran, som förändrar sina immunologiska egenskaper och epitelet blir mer mottagligt för infektion.

Klinisk bild

Symtomen varierar under de olika perioderna av klimakteriet (Figur 1). Blödningsrubbningar av olika slag är vanligt hos premenopausala kvinnor. Rikliga menstruationer (menorraghier) kan inte med säkerhet kopplas till klimakteriet, men är vanligt i denna åldersgrupp och kan ha samband med myom. Oregelbundna blödningar med förlängda intervall (metrorrhagier) kan däremot förklaras av utebliven ovulation, beroende på sviktande ovariefunktion och låg progesteronproduktion. Inte sällan är blödningarna både oregelbundna och rikliga (meno-metrorrhagier) och kan lätt ge upphov till anemi.

Värmevallningar och svettningar uppstår ofta redan före menopaus och kan fortgå flera år postmenopausalt. En typisk värmevallning kommer plötsligt och börjar med rodnad och en intensiv värmekänsla i övre delen av bröstet som sprider sig upp mot halsen till ansiktet och åtföljs av en kraftig svettning och ibland hjärtklappning. Durationen på en sådan attack kan vara mellan några sekunder till flera minuter. Symtomen är i regel som mest uttalade nattetid, men kan också förvärras dagtid under stress. Nattliga vasomotorsymtom har klart samband med sömnstörningar som kan ha en påtaglig inverkan på livskvaliteten. Det finns visst stöd för att klimakteriet även utan nattliga symtom är förknippat med en ökad förekomst av sömnproblem.

Överviktiga kvinnor har större risk för vasomotorsymtom, trots att de har högre nivåer av cirkulerande östrogen. Yngre kvinnor som genomgår medicinsk eller kirurgisk behandling som leder till menopaus drabbas ofta av mer uttalade klimakteriebesvär än de som kommer i naturligt klimakterium.

Atrofiska besvär i underlivet tilltar ofta med åren postmenopausalt. De typiska symtomen är torrhetskänsla, klåda och sveda, smärtor under och efter samlag samt flytningar, ibland blodtillblandade på grund av infektion av tarmbakterier. Vidare förekommer sveda vid miktion och täta trängningar utan växt av bakterier, men även ökad frekvens av urinvägsinfektioner. Symtom på överaktiv blåsa kan också ha samband med östrogenbrist, medan ansträngningsinkontinens inte har det.

Figur1. Typiska klimakteriesymtom premenopausalt,
i samband med menopaus samt postmenopausalt.

Diagnos och utredning

Typiska symtom på östrogenbrist, som värmevallningar, svettningar och sömnstörningar i klimakterieåldern, räcker för att ställa diagnosen klimakteriebesvär. Hormonanalyser är inte alltid nödvändigt, förutom hos yngre kvinnor samt vid atypiska symtom.

Blödningsrubbningar som enda symtom ska dock utredas gynekologiskt och hormonellt. Inför eventuell hormonbehandling vid klimakteriebesvär rekommenderas bröstpalpation, mammografi, gynekologisk undersökning samt blodtryck. Kroniska sjukdomar ska också beaktas vid ställningstagande till systemisk hormonbehandling.

Differentialdiagnoser

Differentialdiagnoser till vasomotorsymtom i klimakteriet är thyreoideasjukdom och malignitet, som kan orsaka svettningar. Antidepressiva läkemedel har också samband med svettningar. Feokromocytom och carcinoid är ovanliga tillstånd som kan ge flusher och liknande vasomotorsymtom. Vid sömnbesvär är depression, ångestsyndrom och obstruktivt sömnapnésyndrom differentialdiagnoser. Vid urogenitala symtom ska urinvägsinfektion uteslutas.

Systemisk hormonbehandling

Hormonbehandling med östrogen i samband med klimakteriet (hormone replacement therapy, HRT) motverkar mycket effektivt vasomotorsymtom (upp till 90 procent) och andra östrogenbristrelaterade symtom, och kan därför rekommenderas till kvinnor med klimakteriebesvär som påverkar livskvaliteten negativt. Enligt nationella och internationella riktlinjer bedöms förhållandet risk-nytta vara klart fördelaktigt om behandlingen initieras i nära anslutning till menopaus och begränsas till cirka fem år.

Indikationer för systemisk HRT är värmevallningar och svettningar samt sömnstörning i kombination med vasomotorsymtom. Blödningsrubbningar kan ofta regleras med enbart cykliskt gestagen (syntetiskt progesteron) alternativt östrogen-gestagenbehandling. Kvinnor med prematur menopaus (

Kontraindikationer för systemisk HRT är hormonberoende cancer, genital blödning utan känd etiologi eller obehandlad endometriehyperplasi. Ytterligare kontraindikationer är tidigare eller pågående djup ventrombos eller lungemboli, tidigare eller pågående angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke samt allvarlig leversjukdom.

Patienterna skall förskrivas lägsta effektiva östrogendos och behandlingens längd skall helst inte överskrida fem år. Till lågdos räknas 0,5-1 mg peroralt östradiol alternativt 25-37,5 µg transdermalt östradiol dagligen. Om otillräcklig effekt kan dosen höjas.

Kvinnor med prematur menopaus ska ha minst dubbel dos (2 mg peroralt alternativt 100 µg transdermalt) för att uppnå serumnivåer av östradiol inom normalområdet för en fertil kvinna.

Hos kvinnor med kvarvarande uterus ska östrogenbehandling alltid kombineras med gestagen för endometrieskydd (Se Östrogenbehandling nedan). Val av regim (sekventiell, kontinuerlig kombinerad, utglesningsbehandling, hormonspiral) beror av kvinnas menopausala status, önskemål och andra individuella ställningstaganden (Figur 2).

Under åren närmast menopaus ger sekventiell behandling bäst blödningskontroll. Ett till två år efter menopaus kan kontinuerlig kombinerad behandling rekommenderas om kvinnan önskar en blödningsfri behandling. Ett alternativ är utglesad regim med östrogen kontinuerligt och gestagen i 14 dagar var tredje månad eller hormonspiral. Till kvinnor som inte har livmodern kvar ges enbart östrogen kontinuerligt.

Östrogenbehandling

Vasomotorsymtom

Vid kvarvarande uterus: 
Nära menopaus sekventiell behandling: östradiol 0,5-2 mg peroralt dagligen alternativt plåster 25-50 µg/24 h i kombination med gestagen, medroxyprogesteron 10 mg eller noretisteron 1 mg minst 12 dagar varje månad. Utglesad regim 1-2 år efter menopaus: gestagentillägg var tredje månad i ökad dos, medroxyprogesteron 20 mg i 14 dagar. Blödningsfri regim 1-2 år efter menopaus med kontinuerlig kombinerad behandling: östradiol 0,5-1 mg kombinerat med medroxyprogesteron 2,5-5 mg eller noretisteron 0,5 mg dagligen.

Utan uterus: 
Östradiol 0,5-2 mg peroralt dagligen alternativt plåster 25-50 µg/24 h.

Urogenitala besvär
Östriol vaginalkräm eller vagitorium (receptfritt) alternativt östradiol vaginaltrabletter eller vaginalinlägg. Används utan gestagentillägg.

Vid nyförskrivning rekommenderas uppföljande kontakt efter tre månader. Om behandlingen fungerar väl rekommenderas receptförnyelse med ett års intervall, då utvärdering och omprövning av behandlingen görs. Gynekologisk kontroll, inklusive bröstpalpation med ett till två års intervall och mammografi, rekommenderas enligt screeningprogrammet. Vid utsättning av behandling finns det inget stöd för att nedtrappning jämfört med abrupt avslutande är mer fördelaktigt.

Figur2. Olika typer av HRT-regimer.

Biverkningar

Vanliga biverkningar vid systemisk hormonbehandling är bröstspänning, huvudvärk, illamående, svullnadskänsla och humörpåverkan. Dessa biverkningar kan vara relaterade till antingen östrogen- eller gestagenkomponenten, eller både och. Biverkningarna är ofta övergående och försvinner inom tre månader. Humörbiverkningar av gestagenkomponenten kan kräva ändrad regim. Viktökning är dock inte en biverkan av HRT.

Risker

Cirka fem år eller längre tids behandling med HRT ger en liten, men signifikant ökad, risk för bröstcancer. Kombinerad östrogen-gestagenbehandling tycks ge en större risk för bröstcancer jämfört med enbart östrogen. I absoluta tal ökar risken för bröstcancer från sju procent hos obehandlade kvinnor i åldern 50-75 år till nio procent efter fem till tio års behandling.

Peroral östrogenbehandling ökar risken för venös trombos. Transdermal östrogenbehandling förefaller ej ge ökad risk för venös trombos. Sedvanliga riskfaktorer bör dock beaktas vid förskrivning av såväl peroral som transdermal hormonbehandling.

Hormonbehandling insatt i samband med menopaus förefaller minska risken för kranskärlssjukdom hos friska kvinnor. Däremot synes nyinsättning av HRT till kvinnor över 60 års ålder vara förenad med en initialt ökad risk för kranskärlssjukdom.

Alternativ behandling

Östrogenbehandling är den mest effektiva behandling vi känner till för värmevallningar och svettningar. Många kvinnor kan dock av medicinska skäl inte använda HRT och andra är rädda för biverkningar och risker. Icke tricykliska serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SSRI- och SNRI-preparat) har i placebokontrollerade studier visat kunna minska vasomotorsymtom med cirka 50 procent, vilket kan jämföras med effekten av HRT som är cirka 90 procent. Både SSRI- och SNRI-preparat har dock hög biverkningsfrekvens.

Icke-farmakologisk behandling som akupunktur, avslappning och fysisk aktivitet kan ha viss effekt mot vasomotorsymtom, men det vetenskapliga underlaget är svagt. Naturläkemedel kan också ha viss effekt vid måttliga klimakteriebesvär. Vissa av dessa preparat kan dock ha östrogenlika effekter på endometriet, varför behandlingen inte ska överskrida sex månader.

Lokal östrogenbehandling

Urogenitala symtom på grund av östrogenbrist har god effekt av lokal östrogenbehandling i lågdos. Inget gestagentillägg behövs vid enbart lokal behandling (Faktaruta 1). Indikationer för lokalt östrogen är torrhetskänsla, sveda, klåda och dyspareuni till följd av vaginal atrofi, överaktiv blåsa och samtidig förekomst av urogenital atrofi samt recidiverande urinvägsinfektioner.

Lokal östrogenbehandling är endast kontraindicerat hos patienter med adjuvant behandling med aromatashämmare efter genomgången bröstcancer. Syftet med aromatashämmare är att pressa östrogennivåerna till icke mätbara nivåer. För kvinnor med genomgången bröstcancer utan behandling med aromatashämmare rekommenderas i första hand vaginal östriolbehandling. Ingen riskökning för hormonberoende cancer har visats med vaginal östrogenbehandling.

Atrofisk vaginalslemhinna: omogna celler (till vänster). Efter lokal östrogenbehandling: utmognade celler + laktobaciller (till höger). Eva Rylander, ur boken "Underverket" .

ICD-10

N95.1 Tillstånd i samband med klimakteriet

N95.2 Atrofisk vaginit efter menopausen

N95.3 Tillstånd sammanhängande med icke naturlig menopaus

N92.4 Rikliga blödningar i anslutning till menopausen

Referenser

Hormonbehandling i klimakteriet. Rapport nr 67. Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi. ARG för Endokrinologi 2008.

Santen RJ, Allred DC, Ardoin SP, Archer DF, Boyd N et al. Postmenopausal hormone therapy: an endocrine society scientific statement. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:S7-S66.