Medicinsk översikt | Hematologi

Hemokromatos


Uppdaterad den: 2022-06-28
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare allmänmedicin och med. dr., medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen EHA (European Hematology Association)? Lämna din e-postadress här »

Bakgrund

  • Primär hemokromatos:
    • Primär hemokromatos är en ärftlig, autosomal recessiv, sjukdom där patologisk järnabsorption leder till inlagring av järn. Symtomen uppträder ofta i medelålder. Framförallt lever, pankreas, hjärta, hud, leder och hypofys kan skadas
    • Homozygot (från bägge föräldrar) C282Y-mutation i HFE-genen utgör >80 % av hemokromatosfallen i Sverige
    • Tillståndet i sig är inte en sjukdom, men ökande järnöverskott kan över tid leda till irreversibel organskada med allvarlig sjukdom och förkortad livstid.
  • Sekundär hemokromatos:
    • Förvärvat järnöverskott utan påvisade mutationer i järnregulerande gener
    • Kan förekomma vid bland annat talassemi, myelodysplasier, leversjukdom, högt alkoholintag, metabola sjukdomar, multipla blodtransfusioner och stort järnintag
  • Biokemisk vs. klinisk hemokromatos:
    • Biokemisk hemokromatos (ibland kallat asymtomatisk eller "preklinisk") används när ingen sekundär sjukdom har påvisats
    • Klinisk hemokromatos används när överskottet av järn har orsakat sjukdom

Epidemiologi

  • 1/200–300 av Sveriges invånare är homozygota för C282Y-mutationen i HFE-genen, vilket betyder att det i Sverige finns cirka 30 000–50 000 personer som har eller kan utveckla sjukdomen under sin livstid.
  • Genens penetrans:
    • Biokemisk penetrans (ökad transferrinmättnad eller s-ferritin) har uppmätts hos 75 % av män och 50 % av kvinnor
    • Klinisk penetrans, mätt som diagnostiserade personer i befolkningen har uppmätts till 1–28%

Etiologi och patogenes

  • Nästan alla patienter med ärftlig hemokromatos är homozygota för C282Y-mutationen i HFE-genen på kromosom 6. Sammansatt heterozygot av två olika genmutationer (C282Y/H63D) förekommer också, men mycket sällan.
  • Mutationen medför ökat upptag av järn från tunntarmen, men hur det går till är inte väl kartlagt.
  • Med ett dagligt ökat upptag på 1–3 mg järn utöver behovet på cirka 1 mg ackumuleras efter cirka 40 år 20–40 gram järn i kroppen.
  • Ackumuleringen av järn sker särskilt i levern, men senare också i andra organ och kan leda till att vävnader förstörs.
  • Med ökande järnnivåer stiger också mängden fritt järn som har direkt toxisk effekt på cellerna.
  • Det tar tid att utveckla så stora järnlager att organ skadas.

ICD-10

  • E83 Rubbningar i mineralomsättningen
    • E83.1 Rubbningar i järnomsättningen

Anamnes

  • Hemokromatos i familjen.
  • Tidiga symtom:
    • Symtom ses sällan förrän i 30-årsåldern hos män och 50-årsåldern hos kvinnor
    • Många har inga besvär av sjukdomen i den tidiga fasen
    • Trötthet och kraftlöshet är oftast de första besvären
    • Efterhand utvecklar många ledvärk och ledförändringar (artropati):
      • Ofta affektion av särskilt andra och tredje MCP-leden, men också större leder som knän och höfter kan angripas
  • Långt framskriden sjukdom:
    • Levercirros och leversvikt
    • Hjärtproblem – kardiomyopati och arytmier
    • Diabetes
    • Ledinflammationer som liknar gikt
    • Nedsatt libido och potens hos män och amenorré hos kvinnor

Kliniska fynd

  • I den tidiga fasen ses inga kliniska fynd.
  • Artrit, ofta andra och tredje MCP-leden kan vara de första tecknen.
  • Sena symtom är tecken på sviktande leverfunktion:
    • Palmarerytem
    • Minskad kroppsbehåring
    • Testikelatrofi, gynekomasti
  • Hos vissa uppstår hudpigmentering; huden blir grå eller bronsfärgad, bronsdiabetes.
  • Hepatomegali och splenomegali.

Utredning av hemokromatos

  • Kombinationen förhöjd s-ferritin och transferrinmättnad inger misstanke och förekomst av HFE-genmutation i homozygot eller sammansatt heterozygot form säkerställer diagnosen hemokromatos:
    • Upprepade värden med transferrinmättnad >45 % ger misstanke om hemokromatos och föranleder provtagning av HFE-test
    • S-ferritin kan vara normalt, men stiger efter hand. S-ferritin har låg specificitet för hemokromatos, det kan vara förhöjt vid många andra tillstånd
    • Påvisad mutation utan förändringar i serumvärden räcker inte för att ställa diagnosen
    • Se även förslag på utredning i flödesschema i viss.nu (Region Stockholm)
  • Negativt HFE-test utesluter inte hemokromatos, upp till 5 % kan ha hemokromatos trots avsaknad mutationen
  • Vid säkerställd hemokromatos bör förstagradsläktingar (föräldrar om <70 år, syskon och barn) screenas för sjukdomen.

Differentialdiagnoser

  • Alkoholorsakad hyperferritinemi:
    • Ferritinstegringen är en markör för högt alkoholintag och ska i sig inte behandlas, åtgärder mot alkoholöverkonsumtion är dock viktigt
    • Vanligen normal transferrinmättnad men den kan vara stegrad vid pågående mycket hög alkoholkonsumtion
  • Talassemi:
    • Kan ge förhöjt ferritin, men transferrinmättnaden är normal eller låg
    • Ofta anemi
  • Myelodysplastiskt syndrom:
    • Kan ge förhöjt ferritin, men transferrinmättnaden är normal eller låg
    • Ofta anemi
  • Upprepade blodtransfusioner som vid behandling av olika kroniska blodsjukdomar.
  • Intag av höga doser järn över längre tid.
  • Dysmetabolt järnöverskott:
    • Ferritinstegring kopplat till metabolt syndrom (fetma, höga blodfetter och diabetes) är relativt vanligt:
    • Om ferritin är >500 µg/L rekommenderas årlig kontroll av ferritin
      • Remittering övervägs om ferritin är >1000 µg/L
      • Transferrinmättnaden är inte förhöjd
    • Samtidig icke alkoholorsakad fettlever (NAFLD)/steatohepatit (NASH) kan föreligga
  • Levercirros av annan orsak.

Behandling av hemokromatos

  • Första linjens behandling är venesectio (blodtappning).
  • Europeiska rekommendationer (EASL) är tappning av 400–500 ml varje till varannan vecka som initial behandling vid s-ferritin över normalvärde.
  • Effekten av behandlingen monitoreras med hjälp av hemoglobin, järnmättnad och s-ferritin. S-ALAT värden kan kontrolleras var 4:e vecka.
  • Behandlingen bör fortsätta tills s-ferritin ligger <50 µg/L, då järnmättnaden börjar bli normal.
  • Underhållsbehandling var 3:e till 4:e månad, beroende på Hb, s-ferritin och järnmättnad.
  • Venesectio kan med fördel ske på en blodcentral om givaren uppfyller gällande kriterier för blodgivning.

Egenbehandling

  • Normal kosthållning, men utan järntillskott och järnberikad mat, och försiktighet med alkohol (max 1 standardglas per dygn) under initial behandling med venesectio och vid leverpåverkan4

Läkemedelsbehandling

  • Kelatkomplexbildare för järn kan i mycket enstaka fall bli aktuellt när venesectio inte kan genomföras.

Komplikationer

  • Levercirros:
    • Ett fåtal patienter utvecklar levercirros med ökad risk för levercancer och förkortad livslängd
  • Diabetes och hjärtsvikt (kardiomyopati) är sällsynta komplikationer.
  • Hypopituitarism.
  • Artropati.

Prognos

  • Om behandling med venesectio kommer igång innan patienten har utvecklat levercirros är överlevnadsprognosen normal.
  • Bland personer som insjuknat i medelålder brukar orkeslöshet och trötthet försvinna vid behandling.
  • Om ledbesvär eller impotens har uppstått tycks venesectio bara kunna påverka detta i obetydlig utsträckning.
  • Om komplikationer som levercirros, diabetes eller kardiomyopati har uppkommit kan den genomsnittliga överlevnaden vara något minskad.
  • Vid utvecklad cirros finns det ökad risk att utveckla levercancer.

Källor

  • Kowdley KV, Brown KE, Ahn J, Sundaram V. ACG Clinical Guideline: Hereditary Hemochromatosis published correction appears in Am J Gastroenterol. 2019 Dec;114(12):1927. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1202-1218. PMID: 31335359
  • Kane SF, Roberts C, Paulus R. Hereditary Hemochromatosis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2021;104(3):263-270. PMID: 34523883
  • Åsberg A, Hveem K, Thorstensen K et al. Screening for hemochromatosis: high prevalence and low morbidity in an unselected population of 65,238 persons. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 1108-15. PMID: 11589387
  • Powell LW, Seckington RC, Deugnier Y. Haemochromatosis. Lancet. 2016 Aug 13;388(10045):706-16. Epub 2016 Mar 12.pmid: 26975792

Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen ASH (American Society of Hematology)? Lämna din e-postadress här »


Annons
Annons
Annons