Hemokromatos
Bakgrund
- Primär hemokromatos:
- Primär hemokromatos är en ärftlig, autosomalt recessiv, sjukdom där patologiskt ökad järnabsorption leder till inlagring av järn. Sjukdomen förutsätter att anlag ärvs från båda föräldrarna. Symtomen debuterar ofta i medelåldern. Framförallt lever, pankreas, hjärta, hud, leder och hypofys kan skadas
- Homozygot för C282Y-mutationen i HFE-genen finns hos >80 % av hemokromatosfallen i Sverige, men hos cirka 8 % finns istället en sammansatt heterozygoti med mutationer i C282Y och H63D
- Tillståndet ger inte alltid kliniska symtom, men ökande järnöverskott kan över tid leda till irreversibel organskada med allvarlig sjukdom och förkortad livstid
- Sekundär hemokromatos:
- Förvärvat järnöverskott utan påvisade mutationer i järnregulerande gener
- Kan förekomma vid bland annat talassemi, myelodysplasier, leversjukdom, högt alkoholintag, metabola sjukdomar, multipla blodtransfusioner och stort järnintag
- Biokemisk vs. klinisk hemokromatos:
- Biokemisk hemokromatos (ibland kallat asymtomatisk eller "preklinisk") används när ingen sekundär organpåverkan/sjukdom har påvisats
- Klinisk hemokromatos används när överskottet av järn har orsakat sjukdom
Epidemiologi
- 1/200–300 av Sveriges invånare är homozygota för C282Y-mutationen i HFE-genen, vilket betyder att det i Sverige finns cirka 30 000–50 000 personer som har eller kan utveckla sjukdomen under sin livstid.
- Genens penetrans:
- Biokemisk penetrans (ökad transferrinmättnad eller s-ferritin) har uppmätts hos 75 % av män och 50 % av kvinnor
- Klinisk penetrans, mätt som diagnostiserade personer i befolkningen har uppmätts till 1–28%
Etiologi och patogenes
- Nästan alla patienter (cirka 90 %) med ärftlig hemokromatos är homozygota för C282Y-mutationen i HFE-genen på kromosom 6. Sammansatt heterozygoti av två olika genmutationer (C282Y/H63D) förekommer också, men bara i cirka 8 % av fallen.
- Mutationen medför ökat upptag av järn från tunntarmen, men hur det går till är inte väl kartlagt.
- Med ett dagligt ökat upptag på 1–3 mg järn utöver behovet på cirka 1 mg ackumuleras efter cirka 40 år 20–40 gram järn i kroppen mot normalt cirka 4 g.
- Kroppen saknar system för att utsöndra ett järnöverskott, det krävs blodförlust/blodtappning.
- Ackumuleringen av järn sker särskilt i levern, men senare också i andra organ och kan leda till att vävnader förstörs.
- Med ökande järnnivåer stiger också mängden fritt järn som har direkt toxisk effekt på cellerna.
- Det tar tid att utveckla så stora järnlager att organ skadas.
ICD-10
- E83 Rubbningar i mineralomsättningen
- E83.1 Rubbningar i järnomsättningen
Anamnes
- Hemokromatos i familjen.
- Tidiga symtom:
- Symtom ses sällan före 30-årsåldern hos män och 50-årsåldern hos kvinnor
- Många har inga besvär av sjukdomen i den tidiga fasen
- Trötthet och kraftlöshet är oftast de första besvären
- Efterhand utvecklar många ledvärk och ledförändringar (artropati):
- Ofta drabbas andra och tredje MCP-lederna, men också större leder som knän och höfter kan angripas
- Långt framskriden sjukdom:
- Levercirros och leversvikt
- Hjärtproblem – kardiomyopati och arytmier
- Diabetes
- Ledinflammationer som liknar gikt
- Nedsatt libido och potens hos män och amenorré hos kvinnor
Flera riskfaktorer avgör hypotermi vid operation
Lär dig mer om perioperativ hypotermi genom NetdoktorPros webbaserade utbildning.
Kliniska fynd
- I den tidiga fasen ses inga kliniska fynd.
- Artrit, ofta andra och tredje MCP-leden kan vara de första tecknen.
- Sena symtom är tecken på sviktande leverfunktion:
- Palmarerytem
- Minskad kroppsbehåring
- Testikelatrofi, gynekomasti
- Hepatomegali, splenomegali och ascites
- Insulinkrävande diabetes.
- Hos vissa uppstår hudpigmentering; huden blir grå eller bronsfärgad, bronsdiabetes.
Utredning av hemokromatos
- Kombinationen förhöjd transferrinmättnad (över cirka 45–50 %) i kombination med högt s-ferritin (>500 µg/L) inger misstanke. Förekomst av HFE-genmutation i homozygot eller sammansatt heterozygot form säkerställer diagnosen hemokromatos:
- Upprepade värden med transferrinmättnad >45 % ger misstanke om hemokromatos och föranleder provtagning av HFE-test
- S-ferritin kan vara normalt, men stiger efter hand. S-ferritin har låg specificitet för hemokromatos, det kan vara förhöjt vid många andra tillstånd, framförallt vid inflammatoriska tillstånd
- Påvisad mutation utan förändringar i serumvärden räcker inte för att ställa diagnosen
- Se även förslag på utredning i flödesschema i viss.nu (Region Stockholm)
- Negativt HFE-test utesluter inte hemokromatos, upp till 5 % kan ha hemokromatos trots avsaknad mutationen.
- Vid säkerställd hemokromatos bör förstagradsläktingar (föräldrar om <70 år, syskon och barn) screenas för sjukdomen.
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen EHA (European Hematology Association)? Lämna din e-postadress här »
Differentialdiagnoser
- Alkoholorsakad hyperferritinemi:
- Ferritinstegringen är en markör för högt alkoholintag och ska i sig inte behandlas, åtgärder mot alkoholöverkonsumtion är dock viktigt
- Vanligen normal transferrinmättnad men den kan vara stegrad vid pågående mycket hög alkoholkonsumtion
- Talassemi:
- Kan ge förhöjt ferritin, men transferrinmättnaden är normal eller låg
- Ofta anemi, grav mikrocytos och ökade retikulocyter
- Myelodysplastiskt syndrom:
- Kan ge förhöjt ferritin, men transferrinmättnaden är normal eller låg
- Ofta anemi
- Upprepade blodtransfusioner som vid behandling av olika kroniska blodsjukdomar. Varje enhet transfusionsblod innehåller 200 mg järn, och efter 15–20 enheter skall järnstatus kontrolleras och eventuellt kelerande behandling sättas in.
- Intag av höga doser järn över längre tid.
- Dysmetabolt järnöverskott:
- Ferritinstegring kopplat till metabolt syndrom (fetma, höga blodfetter och diabetes) är relativt vanligt:
- Om ferritin är >500 µg/L rekommenderas årlig kontroll av ferritin
- Remittering övervägs om ferritin är >1000 µg/L
- Transferrinmättnaden är inte förhöjd
- Samtidig icke alkoholorsakad fettlever (NAFLD)/steatohepatit (NASH) kan föreligga
- Levercirros av annan orsak.
Behandling av hemokromatos
- Första linjens behandling är venesectio (blodtappning).
- Europeiska rekommendationer (EASL) är tappning av 400–500 ml varje till varannan vecka som initial behandling vid s-ferritin över normalvärde.
- Effekten av behandlingen monitoreras med hjälp av hemoglobin, järnmättnad och s-ferritin. S-ALAT värden kan kontrolleras var 4:e vecka.
- Behandlingen bör fortsätta tills s-ferritin ligger <50 µg/L, då järnmättnaden börjar bli normal.
- Underhållsbehandling var 3:e till 4:e månad, beroende på Hb, s-ferritin och järnmättnad.
- Venesectio kan med fördel ske på en blodcentral om patienten uppfyller gällande kriterier för blodgivning.
- Patienten bör finnas på en bevakningslista för att minska risken att tappningar glöms bort.
Öka din kunskap om migrän
Genom denna fortbildning kan du enkelt ta del av den senaste kunskapen om migrän, en neurovaskulär huvudvärk som drabbar omkring 15 procent av befolkningen. Trots den höga förekomsten antas migrän vara ett underdiagnostiserat tillstånd.
Egenbehandling
- Normal kosthållning, men utan järntillskott och järnberikad mat, och försiktighet med alkohol (max 1 standardglas per dygn) under initial behandling med venesectio och vid leverpåverkan4
Läkemedelsbehandling
- Kelatkomplexbildare för järn kan i mycket enstaka fall bli aktuellt när venesectio inte kan genomföras.
Komplikationer
- Levercirros:
- Ett fåtal patienter utvecklar levercirros med ökad risk för levercancer och förkortad livslängd
- Diabetes och hjärtsvikt (kardiomyopati) är numera sällsynta komplikationer.
- Hypopituitarism.
- Artropati.
Prognos
- Om behandling med venesectio kommer igång innan patienten har utvecklat levercirros är överlevnadsprognosen normal.
- Bland personer som insjuknat i medelålder brukar orkeslöshet och trötthet försvinna vid behandling.
- Om ledbesvär eller impotens har uppstått tycks venesectio bara kunna påverka detta i obetydlig utsträckning.
- Om komplikationer som levercirros, diabetes eller kardiomyopati har uppkommit kan den genomsnittliga överlevnaden vara något minskad.
- Vid utvecklad cirros finns det ökad risk att utveckla levercancer.
Källor
- Kowdley KV, Brown KE, Ahn J, Sundaram V. ACG Clinical Guideline: Hereditary Hemochromatosis published correction appears in Am J Gastroenterol. 2019 Dec;114(12):1927. Am J Gastroenterol. 2019;114(8):1202-1218. PMID: 31335359
- Kane SF, Roberts C, Paulus R. Hereditary Hemochromatosis: Rapid Evidence Review. Am Fam Physician. 2021;104(3):263-270. PMID: 34523883
- Åsberg A, Hveem K, Thorstensen K et al. Screening for hemochromatosis: high prevalence and low morbidity in an unselected population of 65,238 persons. Scand J Gastroenterol 2001; 36: 1108-15. PMID: 11589387
- Powell LW, Seckington RC, Deugnier Y. Haemochromatosis. Lancet. 2016 Aug 13;388(10045):706-16. Epub 2016 Mar 12.pmid: 26975792
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen ASH (American Society of Hematology)? Lämna din e-postadress här »
-
NetdoktorPro rapporterar från ASCO och EHA
Här samlar vi kongressrapporter, intervjuer och de största nyheterna från årets ASCO- samt EHA-möte.
-
Onkologen Hans Hagberg sammanfattar EHA 2023 – med inriktning på lymfom
Hans Hagberg, läkare på onkologkliniken Akademiska sjukhuset, har följt European Haematology Association Congress, EHA, som pågick 8–15 juni 2023. Här kan du läsa hans rapport.
-
ASH 2022: Myelom - ett steg närmare normalisering av livslängden
Immunbaserad terapi börjar ingå i rutinbehandling för patienter med myelom. Det innebär att vi är ett steg närmare normalisering av livslängden för patienter med myelom, säger Hareth Nahi, lektor och överläkare i hematologi vid SÖS.
-
ASH 2022: Höjdpunkter kring lymfoida maligniteter
Fem viktiga rapporter vars resultat påverkar nuvarande klinisk handläggning. Det ligger i fokus i kongressrapporten från Hans Hagberg, docent och överläkare vid onkologikliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala.
-
EHA 2022: Höjdpunkterna från hematologimötet du inte vill missa
Under årets hematologiforskningsmöte, European Hematology Congress, EHA presenterades flera spännande medicinska framsteg – både kopplat till patientöverlevnad men också förbättring av livskvaliteten bland de som botas eller lever med sin sjukdom. Här återger docent och överläkare vid Akademiska sjukhuset, Hans Hagberg de viktigaste delarna från mötet i en kongressrapport.
-
Akut lymfatisk leukemi (ALL)
Cancersjukdom som utgår från snabbväxande, omogna lymfatiska celler. Ger symtom såsom trötthet och ospecifika allmänsymptom, frekventa infektioner, blödningstendens i hud och slemhinnor, nattsvettningar och värk i skelettet.
-
Utredning av trombocytos i primärvården – när ska man misstänka blodcancer?
Trombocytos är ett vanligt fynd i primärvården. Vanligast är att det beror på ett bakomliggande tillstånd (sekundär trombocytos). En viktig differentialdiagnos är essentiell trombocytos, en typ av blodcancer som beror på ohämmad produktion av trombocyter.
-
När ska man misstänka och utreda hemokromatos?
Primär hemokromatos är en autosomal recessiv ärftlig sjukdom där patologiskt ökad järnabsorption leder till ackumulering av järn. Organskador på grund av järninlagring kan uppträda i medelåldern. Framförallt lever, pankreas, hjärta, hud, leder och hypofys kan skadas.