Akut myeloisk leukemi (AML)

Bakgrund

• Neoplastisk proliferation av omogna myeloida celler.
• Akut myeloisk leukemi är en heterogen, klonal rubbning i de hematopoetiska blastcellerna, där cellernas förmåga att differentiera och att reagera på normala reglerande mekanismer av proliferationen är rubbad.
• Tillståndet leder utan behandling till dödliga infektioner, blödningar och organinfiltration inom månader till enstaka år efter diagnos.
• Akut promyelocytleukemi (APL), en ovanlig undergrupp av AML med särskilt hög risk för initiala blödningskomplikationer.
• Subklassificering enligt WHO 2016:
  • Klassificeringen baseras på cytogenetiska och molekylärgenetiska fynd, tidigare cytotoxisk behandling och/eller tidigare hematologisk sjukdom samt förekomst av dysplasi inom hematopoesen

Epidemiologi

• Den årliga incidensen av AML hos vuxna i Sverige är cirka 3–4/100 000, vilket motsvarar cirka 350 personer.
• AML förekommer i alla åldrar, incidensen ökar dock med stigande ålder:
  • Medianåldern vid diagnos AML är 71 år, för APL 58 år
• I högre åldrar är risken att drabbas högre för män än kvinnor.

Etiologi och patogenes

Etiologi

• Oftast hittar man ingen orsak, men ibland föregås AML av myelodysplastiskt syndrom (MDS) eller myeloproliferativa sjukdomar (MPN):
• Till MPN hör polycytemia vera (PV), essentiell trombocytemi (ET), myelofibros (MF), kronisk neutrofil leukemi (KNL) och kronisk eosinofil leukemi (KEL)
• Strålbehandling, kemiska orsaker, främst i form av läkemedel (cytostatika) kan öka risken
• Ökad risk för AML förekommer vid vissa medfödda tillstånd och i sällsynta fall ses en ansamling av sjukdomen i vissa familjer.

Patogenes

• De maligna cellerna får försämrad förmåga att mogna och differentiera.
• Leukemicellerna tränger undan de normala cellerna i benmärgen, vilket leder till anemi, granulocytopeni och trombocytopeni.
• Man känner till flera mutationer som driver AML, bland annat fusioner och gener som kodar för transkriptionsfaktorer, nukleofosmingenen (NPM1) och gener som reglerar DNA-metylering, aktivering av signalvägar och kromatinstruktur.

ICD-10

• C92 Myeloisk leukemi
  • C92.0 Akut myeloisk leukemi
  • C92.4 Akut promyelocytleukemi [PML]
  • C92.5 Akut myelomonocytleukemi
  • C92.9 Myeloisk leukemi, ospecificerad

Anamnes

• Anamnesen är ofta subakut med:
  • Trötthet
  • Sjukdomskänsla
  • Nattsvettningar
  • Låggradig feber
  • Blåmärken/tandköttsblödning/blödningstendens
  • Värk och ömhet i skelettet
  • Infektioner – återkommande eller långvariga

Kliniska fynd

• Oftast något försämrat allmäntillstånd, men vissa patienter kan vara svårt medtagna.
• Blekhet.
• Hudblödningar – peteckier, eckymoser, hematom, kan ibland förekomma.
• Pågående infektion.
• Lymfkörtelsvullnad är sällsynt.
• Hepatosplenomegali ovanligt.
• Palpationsömhet över ben, särskilt sternum och tibia kan förekomma.

Utredning av akut myeloisk leukemi

Välgrundad misstanke om akuta leukemier enligt Nationellt vårdprogram

• Följande fynd utan rimlig förklaring ska föranleda misstanke (enskilt eller tillsammans):
  • Nytillkommen trötthet och allmän sjukdomskänsla
  • Blåmärken eller blödningstendens
  • Infektioner, med eller utan feber, återkommande eller under lång tid (>2 veckor)
• Misstanke ska föranleda snar kontroll av:
  • Blodstatus med differentialräkning av vita blodkroppar
  • Fysikalisk status, särskilt lymfkörtel- och bukpalpation
  • Koagulationsprover – om patienten har blödningssymtom
• Välgrundad misstanke föreligger vid ≥1 av följande:
  • Omogna vita blodkroppar i perifert blod (exempelvis blaster eller promyelocyter)
  • Anemi i kombination med avvikande mängd vita blodkroppar eller trombocytopeni utan annan förklaring
  • Avvikande koagulationsprover i kombination med avvikande blodstatus
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
• Observera: Vid påverkat allmäntillstånd eller alarmerande provsvar ska hematologjour eller motsvarande kontaktas omedelbart för akut bedömning.

Differentialdiagnoser

• Akut lymfatisk leukemi
• Kronisk myeloid leukemi
• Myelodysplastiskt syndrom

Behandling av akut myeloisk leukemi

• Patientens ålder, funktionsstatus, tidigare sjukhistoria och genetiska riskfaktorer ger underlag för bedömning av vad som kan uppnås med behandlingen.
• Till majoriteten av patienter ≤75 år ges intensiv cytostatikabehandling, då detta kan bota sjukdomen.
• I vissa fall rekommenderas allogen hematopoetisk stamcellstransplantation och/eller strålbehandling.
• Det primära målet är att uppnå komplett remission, vilket innebär normala blodvärden utan transfusionsbehov och normal benmärg, vilket oftast medför gott allmäntillstånd.
• Efter remission behövs fortsatt behandling för att förhindra återfall.
• Äldre patienter, särskilt de med högriskcytogenetik, sekundär AML eller betydande samsjuklighet erbjuds ofta icke-remissionssyftande behandling. Behandlingen förbättrar dock sjukdomskontroll och kan förlänga överlevnaden.
• Infektionsförebyggande åtgärder.
• Ställningstagande till fertilitetsbevarande åtgärder inför behandlingsstart.
• För detaljerad beskrivning av behandlingsrekommendationer, se Nationellt vårdprogram för akut lymfatisk leukemi, AML.

Komplikationer

• Intensiv remissionssyftande behandling ger kraftig benmärgshämning under en månad:
  • Risk för komplikationer i form av infektioner och transfusionskrävande anemier

Prognos

• 5-årsöverlevnad – svenska registerdata (2012–2016):
  • För patienter med ålder <59 år vid diagnostidpunkt är 5-årsöverlevnaden mellan cirka 50 och 65 %
  • För patienter med ålder ≥60 år vid diagnostidpunkt är 5-årsöverlevnaden cirka 30 % och där under, beroende på åldersgrupp, med sämre prognos med stigande ålder
• Prognos vid återfall:
  • Generellt dålig långtidsprognos med kort överlevnad och få som blir botade
  • Dock mycket varierande prognos där flera faktorer har betydelse
  • Om tidigare remission varat ≥1 år finns god chans till ny remission, även bland äldre patienter

Källor

• Nationellt vårdprogram akut myeloisk leukemi, AML. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2021-04-19
• Döhner H, Weisdorf DJ, Bloomfield CD, et al. Acute Myeloid Leukemia. N Engl J Med. 2015 Sep 17;373(12):1136-52
• Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz MJ, Le Beau MM, Bloomfield CD, Cazzola M, Vardiman JW. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid neoplasms and acute leukemia. Blood. 2016 May 19;127(20):2391-405. doi: 10.1182/blood-2016-03-643544. Epub 2016 Apr 11. PMID: 27069254.
• Akut myeloisk leukemi (AML) Kvalitetsrapport från Nationella AML-registret för diagnosår 1997-2017