Akut lymfatisk leukemi (ALL)

Bakgrund

• Cancersjukdom som utgår från snabbväxande, omogna lymfatiska celler (lymfoblaster).
Indelas i 3 olika grupper beroende på om det är B- eller T-lymfoblastlinje och på mognadsgrad:1
• B-ALL – vanligast och jämnt fördelad över åldrar
• T-ALL – framför allt bland yngre män
• Burkitt leukemi – minst vanlig och förekommer framför allt hos äldre
• ALL klassificeras beroende på immunfenotyp och genetiska förändringar enligt WHOs klassifikation.
• Om blastandelen i benmärgen är <20 % och det finns ett engagemang utanför benmärgen (lymfkörtlar, lever, mjälte, centrala nervsystemet, hud eller testiklar), klassificeras tillståndet som lymfoblastlymfom respektive Burkitt lymfom istället för ALL.

Epidemiologi

• Under perioden 2015–2019 registrerades i Sverige 366 patienter <18 år med ALL:
  • Hos barn högst incidens i åldern 3–5 år
• Varje år insjuknar i Sverige cirka 50 vuxna personer i ALL, med en medianålder på drygt 50 år.

Etiologi och patogenes

• Genetiska förändringar som uppkommit i de sjuka cellerna leder till att deras funktioner förändras:
  • Försämrad utmognad och differentiering
  • Okontrollerad proliferation medför hämning av normala celler i benmärgen och cytopeni i en eller flera cellinjer
  • Philadelphia-kromosomen, BCR-ABL1, är vanligast förekommande vid B-ALL

ICD-10

• C91- Lymfatisk leukemi

Anamnes

• Anamnesen är ofta subakut (dagar till veckor) med:
  • Trötthet, ospecifika allmänsymtom – anemi
  • Frekventa infektioner – granulocytopeni
  • Blödningstendens i hud och slemhinnor – trombocytopeni
  • Nattsvettningar och låggradig feber
  • Värk och ömhet i skelettet

Kliniska fynd

• Allmäntillståndet kan vara betydligt nedsatt.
• Feber.
• Blekhet, andra anemitecken.
• Hudblödningar – peteckier, eckymoser, hematom.
• Pågående infektion.
• Lymfkörtelsvullnad.
• Måttlig hepatosplenomegali.
• Palpationsömhet över ben, särskilt sternum och tibia.

Utredning av akut lymfatisk leukemi

Välgrundad misstanke om akuta leukemier enligt Nationellt vårdprogram

• Följande fynd utan rimlig förklaring ska föranleda misstanke (enskilt eller tillsammans):
  • Nytillkommen trötthet och allmän sjukdomskänsla
  • Blåmärken eller blödningstendens
  • Infektioner, med eller utan feber, återkommande eller under lång tid (>2 veckor)
• Misstanke ska föranleda snar kontroll av:
  • Blodstatus med differentialräkning av vita blodkroppar
  • Fysikalisk status, särskilt lymfkörtel- och bukpalpation
  • Koagulationsprover – om patienten har blödningssymtom
• Välgrundad misstanke föreligger vid ≥1 av följande:
  • Omogna vita blodkroppar i perifert blod (exempelvis blaster eller promyelocyter)
  • Anemi i kombination med avvikande mängd vita blodkroppar eller trombocytopeni utan annan förklaring
  • Avvikande koagulationsprover i kombination med avvikande blodstatus
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
• Observera: Vid påverkat allmäntillstånd eller alarmerande provsvar ska hematologjour eller motsvarande kontaktas omedelbart för akut bedömning.

Differentialdiagnoser

• Mononukleos
• Akut myeloisk leukemi
• Kronisk lymfatisk leukemi
• Olika typer av lymfom

Behandling av akut lymfatisk leukemi

• Akut lymfatisk leukemi är ett heterogent tillstånd och olika behandlingsprotokoll föreligger utifrån immunfenotyp, cytogenetik och risk.
• Kombinationsbehandling med olika medel i olika faser är essentiellt, strålbehandling är sällan aktuellt.
• Ställningstagande till fertilitetsbevarande åtgärder inför behandlingsstart.
• Infektionsförebyggande åtgärder.
• Behandling i upp till 2,5 år och för vissa undergrupper tillsvidarebehandling.
• Till patienter med hög risk för återfall rekommenderas allogen hematopoetisk stamcellstransplantation om möjligt med hänsyn till ålder och samsjuklighet.
• För detaljerad beskrivning av behandlingsrekommendationer, se Nationellt vårdprogram för akut lymfatisk leukemi, ALL.

Komplikationer

• Svåra infektioner eller blödningar.
• Nutritionsproblem på grund av infektioner och sår i munhålan.
• Neuropati till följd av cytostatikabehandling.
• Psykiska besvär, diabetesutveckling och osteonekros tillföljd av högdos steroidbehandling.
• Förtoppning som biverkan till behandling.

Prognos

• 3-årsöverlevnaden för vuxna är cirka 50 %, men prognosen är starkt kopplad till ålder.
• Recidiv är svårbehandlade och frekvensen recidiv ökar med stigande ålder.
• Omkring 85 % av barn och yngre vuxna med T-ALL kan botas med dagens behandlingsmetoder.
• Cytogenetiska avvikelser har ett starkt prognostiskt prediktivt värde.

Källor

• Årsrapport 2019 Svenska Barncancerregistret
• Nationellt vårdprogram Akut lymfatisk leukemi, ALL. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2021-04-15
• Swerdlow SH. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2017
• Hunger SP, Mullighan CG. Acute Lymphoblastic Leukemia in Children. N Engl J Med. 2015 Oct 15;373(16):1541-52. doi: 10.1056/NEJMra1400972. PMID: 26465987