Bäckenfraktur

Bakgrund

• Bäckenfraktur innefattar:
  • Bäckenringsfraktur
  • Sakrumfraktur
  • Acetabulumfraktur
  • Ramusfraktur (lågenergiskada hos äldre)
• Delas in i:
  • Fraktur i bäckenringens främre del
    Fraktur i bäckenringens bakre del

Epidemiologi

• Bland äldre personer med osteoporos är incidensen närmare 1/1 000.

Etiologi och patogenes

• Unga:
  • Efter högenergetiska trauman som motorfordonolyckor och liknande
  • Oftast kombination av främre och bakre skador
• Äldre och personer med osteoporos:
  • Efter fall i samma plan
  • Oftast fraktur i främre delen, men ibland finns även skador dorsalt
• Vid lågenergiskadorna ses i princip aldrig allvarlig blödning eller nervskada. Symtombilden är inte heller så dramatisk, ofta saknas yttre tecken på skada.

ICD-10

• S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet

Anamnes

• Skada eller fall med smärtor i bäckenregionen.
• Ofta högenergiskada/multitrauma.
• Vid ramusfraktur efter lågenergiskada kan smärtan uppträda smygande och komma efter någon dag.

Kliniska fynd

Allmänt

• Lokala smärtor och ömhet, särskilt vid gång.
• Ödem, ekkymoser, lacerationer och deformiteter i bäcken eller peritoneum.
• Hematom, särskilt över inguinalligamentet eller över skrotum. Perifera pulsar bör palperas.
• Vid palpation noteras ojämnheter, krepitationer eller rörelser i crista iliaca och ramus inferior ossis pubis.
• Rektalundersökning kan påvisa blödning/hematom, utskjutande bendelar eller ömhet längs frakturlinjen. Förskjutning av prostata. Rektala skador kan tyda på intraperitoneal eller urologisk skada.
• Svag eller ingen sfinktertonus är tecken på neurologisk skada.
• Blod i uretramynningen kan tyda på urologisk skada.
• Kompression av bäckenet för test av indirekt ömhet görs lateromedialt genom att trycka ihop höftbenskammarna och anteroposteriort genom att trycka på var sida om höftbenskammarna.

Fraktur i bäckenringens främre del

• Direkt palpationsömhet lokalt.
• Indirekt ömhet/smärta över stället vid kompression av bäckenringen.
• Oftast stabil fraktur.

Fraktur i bäckenringens bakre del

• Utvändiga märken efter trauma.
• Smärtpåverkad patient.
• Inre blödningar och chock (latent/manifest).
• Oftast instabil fraktur.
• Smärtor vid palpation/kompression av bäckenringen.

Utredning av bäckenfraktur

• Vid bäckenfraktur efter högenergiskada måste intraabdominell, retroperitoneal, gynekologisk och urologisk skada förmodas tills motsatsen är bevisad.
• Röntgen bäcken och höfter:
  • Alltid vid misstanke om fraktur
  • Både odislocerad ramusfraktur och höftfraktur kan vara svår att se på en initial röntgenbild
• Röntgen sakrum:
  • Vid skada mot sakrum eller smärtor dorsalt
• DT och MRT:
  • Del i utredning av multitrauma
  • DT eller MRT kan vara aktuell även vid isolerad (lågenergi-)skada där röntgen inte är konklusiv

Differentialdiagnoser

• Höftfraktur.
• Ileosacral ledluxation.
• Kontusion utan fraktur.

Behandling av bäckenfraktur

Initialt

• Smärtlindring.
• Chockprofylax och blödningskontroll.
• Immobilisering och snabb transport till sjukhus.

Lågenergiskador – stabila frakturer

• Stabila frakturer behandlas icke-operativt.
• Inläggning blir ofta aktuell för allmän omvårdnad och smärtlindring.
• Rehabilitering och planering av eftervård, på grund av ökat hjälpbehov, är viktigt.

Högenergiskador - instabila frakturer

• Patienten opereras omedelbart om det finns misstanke om blödning, eftersom patienten kan ha förlorat stora mängder blod in i bukhålan.
• Om bäckenet är vidgat dras det samman med externfixation med pinnar i crista eller ovan acetabulum. C-clamp är en extern fixation som placeras över bakre delen av bäckenet.
• Retroperitoneal packning innebär packning med sterila dukar i utrymmet mellan peritoneum och bäckenet via ett medellinjessnitt.
• Sträckbehandling vid vertikal förskjutning av en bäckenhalva.
• Definitiv behandling innebär antingen ingen ytterligare kirurgi, fortsatt behandling med extern fixation eller öppen kirurgi och osteosyntes.
• Efter akut och eventuell definitiv kirurgisk behandling påbörjas rehabilitering.

Komplikationer

• Ruptur av stora blodkärl i bäckenbotten med blödningar och chock:
  • Huvudorsak till dödsfall vid bäckenskador
  • Retroperitoneal blödning kan förekomma, upp till sex liter blod kan ansamlas där
• Skada på urinvägar.
• Gynekologiska och rektala skador är mer sällsynta.
• Nervrotsskador:
  • Symtomen kan komma sent i förloppet och följer vanligtvis normala nervrotsmönster
• Skador på perifera nerver.
• Kroniska smärtor är vanliga och sexuell dysfunktion förekommer, framför allt efter bakre skador som sakrumfrakturer.

Prognos

• Beroende på:
  • Ålder – osteoporotiska skador läker under någon månads tid men nedsatt rörlighet ger risk för generella komplikationer som exempelvis pneumoni
  • Traumaenergins storlek
  • Andra samtidiga skador
• Ofta dödsorsak vid multitrauma, till exempel vid bilolyckor.

Källor

• Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J, Järvinen M. Epidemiology of osteoporotic pelvic fractures in elderly people in Finland: sharp increase in 1970-1997 and alarming projections for the new millennium. Osteoporos Int. 2000;11(5):443-8. doi: 10.1007/s001980070112. PMID: 10912847 
• Rice PL Jr, Rudolph M. Pelvic fractures. Emerg Med Clin North Am. 2007 Aug;25(3):795-802, x. doi: 10.1016/j.emc.2007.06.011. PMID: 17826218 
• Russell GV. Pelvic fractures. Medscape, last updated Apr 11, 2022