Akut bakteriell prostatit

Basfakta

Definition

• Prostatit beskriver infektionssjukdomar (akut och kronisk bakteriell prostatit), kroniskt bäckensmärtsyndrom och asymtomatisk prostatit. ¹
• Akut bakteriell prostatit (ABP) är en infektion i prostata som ger urinvägsbesvär och bäckenbottensmärtor, ofta i kombination med svår sepsis.

Förekomst

• Ovanligt tillstånd:
  • Har uppskattats av <1 % av alla fall av prostatit i en studie²
  • En annan studie har hittat att ABP utgör upp till 10 % av alla diagnoser av prostatit
  • Tillståndet blir vanligare eftersom alltfler prostatabiopsier görs på misstanke om prostatacancer:
  • Det har beräknats att 2–4 % av alla patienter som genomgår en prostatabiopsi utvecklar akut bakteriell prostatit med allmänpåverkan och septikemi³
• Information om prevalens och incidens av ABP är begränsat.⁴
• Vanligast i åldersgruppen 20–40 år och över 70 år.⁵
• Samhällsförvärvad sjukdom är tre gånger vanligare än sjukhusförvärvad sjukdom. ⁴

Etiologi och patogenes

• De flesta infektioner är uppåtstigande från uretra eller i form av reflux av urin till prostata.
• Ibland förekommer ABP som spridning via lymfkärl från rektum, direkt infektion från rektum eller som hematogen spridning.
• Beror i huvudsak på de vanliga bakterier som finns i urinvägarna:⁵
  • Vanliga: E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, enterokocker, Enterobacteriaceae, Proteus och Serratia 
  • Ovanliga: Chlamydia trachomatis, svampsorter (Aspergillus, Candida, Cryptococcus och Histoplasma), tuberkulumbakterier, M. genitalium, Neisseria gonorrhoea, salmonellabakterier, stafylokocker, streptokocker, Trichomonas vaginalis och Ureaplasma urealyticum är mer sällsynta orsaker

Predisponerande faktorer⁵

• Benign prostatahyperplasi.
• Epididymit, orkit, uretrit och urinvägsinfektion.
• Sexuellt högriskbeteende.
• Tidigare STD.
• Nedsatt immunförsvar.
• Fimos.
• Manipulation av prostata genom till exempel cystoskopi, transrektal prostatabiopsi, transuretral kirurgi, kateterisering och urodynamiska undersökningar.
• Striktur i uretra.

ICD-10

• N41 Inflammatoriska sjukdomar i prostata
  • N41.0 Akut prostatit

ICD-10 Primärvård

• N41- Inflammatorisk sjukdom i prostata

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen kan ställas genom anamnes med typiska som och typiska kliniska fynd.
  • Akuta smärtor i perineum och bakom symfysen. Fynd av diffust förstorad och mycket öm prostata.
• Samtidigt påvisande av bakterier i urinen.

Differentialdiagnoser

• Kronisk bakteriell prostatit – återkommande episoder med symtom på bakteriell prostatit, se under komplikationer och kronisk prostatit
• Urinvägsinfektion – mindre smärtor.
• Kronisk prostatit/kroniskt bäckensmärtsyndrom – långvarigt förlopp, mindre intensiva besvär, inga påvisade bakterier i urinen.
• Akut pyelonefrit – flanksmärtor och feber.
• Akut epididymit – synlig/palpabel svullnad i skrotum.
• Akut divertikulit – tarmsymtom, lokal ömhet.
• Analabscess – palpabel tumör/svullnad.
• Benign prostatahyperplasi – prostatan är inte öm, urinodlingen är negativ
• Proktit – ofta blodig avföring
• Njursten – dunkömhet över njurlogen
• Prostatacancer – avvikande fynd vid rektalpalpation, mer långvarigt förlopp, lite eller ingen lokal smärta

Anamnes

• Börjar akut med delvis mycket starka smärtor i buken/perineum/perianalt som strålar ut mot mage eller rygg.
• Symtom på urinvägspåverkan föreligger, såväl obstruktiva (svårigheter med miktion med svag stråle, ofullständig blåstömning, användning av bukmuskulaturen för att kunna kasta vatten) som irritativa (dysuri, trängningar och ökad blåstömningsfrekvens).
• Feber, frossa, sjukdomskänsla och illamående med eller utan kräkningar är vanligt förekommande.
• Andra symtom kan vara smärtor vid defekation, eventuellt flytning, smärtsam utlösning och hematospermi.

Kliniska fynd

• Feber, nedsatt allmäntillstånd:
  • Blodtrycksmätning för att bedöma risk för sepsis och chock
• Bukundersökning för att bedöma om förstorad urinblåsa (urinretention) och ömhet över njurloger föreligger.
• Försiktig rektalpalpation:
  • Prostata är diffust förstorad och mycket öm
  • Hårdhänt palpation kan utlösa bakteriemi och därmed sepsis

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Vid misstanke om ABP rekommenderas akut remittering till slutenvården för parenteral antibiotikabehandling och övrig diagnostik.⁶

Andra undersökningar

• CRP är som regel förhöjt, i efterhand även höjning av SR och leukocytos:
  • Undersökningarna har liten diagnostisk eller terapeutisk betydelse
• Urinodling och -sticka för att påvisa utlösande bakterie och för resistensbestämning. 
• Blododlingar.
• Prov för att påvisa klamydia och gonorré rekommenderas hos patienter med risk för STD.
• Mätning av residualurin för att bedöma om urinretention föreligger. 
• PSA-prov rekommenderas inte i diagnostiken av ABP, eftersom nivåer av PSA oftast är (mycket) höga på grund av inflammation i körteln.
• Prostatamassage rekommenderas inte, se ovan under kliniska fynd. Kan övervägas vid kronisk prostatit. 

När remittera?

• Vid misstanke om ABP rekommenderas akut remittering till slutenvården för parenteral antibiotikabehandling och övrig diagnostik.⁶
• Amerikanska riktlinjer anger dock att de flesta fall av ABP kan behandlas i öppenvården:⁵
  • Patient som är allmänpåverkad, nyligen gått igenom transuretral eller transrektal intervention av prostata, nyligen behandlats med fluorokinoloner, har urinstämma eller inte tolererar oralt intag av antibiotika bör dock remitteras till sjukhus enligt de amerikanska riktlinjerna

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminering av infektion.
• Symtomlindring.
• Minskad risk för komplikationer.

Behandlingen i korthet

• Smärtlindring.
• Antibiotika.
• Eventuellt suprapubisk kateter vid urinretention.

Läkemedelsbehandling

• Smärtlindring bör övervägas till alla patienter.
• Vätskebehandling vid behov.
• Antibiotika:
  • Det saknas aktuella svenska rekommendationer om behandling av ABP
  • I Amerikanska riktlinjer är förstahandsval av antibiotika beroende av om patienten befinner sig inom öppenvård eller slutenvård:⁵
    • Patienten inom öppenvården utan risk för STD behandlas i första hand med engångsdos av ceftriaxon eller cefixim med därefter doxycyklin i 10 dagar
    • Patienten inom öppenvården med risk för STD behandlas i första hand med ciprofloxaxin eller levofloxacin, andrahandsalternativ är trimetoprim/sulfametoxazol, i 10–14 dagar
    • Patienten inom slutenvården med mild sjukdom och inga riskfaktorer för resistenta bakterier behandlas i första hand med ciprofloxaxin eller levofloxacin, andrahandsalternativ är ceftriaxon och levofloxacin eller piperacillin/tazobactam
    • Patienten inom slutenvården med allvarlig sjukdom och inga riskfaktorer för resistenta bakterier behandlas i första hand med piperacillin/tazobactam och aminoglykosider, cefotaxim eller ceftazidim 
    • Patienten inom slutenvården med riskfaktorer för resistenta bakterier behandlas beroende på patientens sjukhistoria:
      • Transrektala ingrepp: Piperacillin/tazobactam och aminoglykosider
      • Transuretrala ingrepp och/eller risk för resistens mot kinoloner: Piperacillin/tazobactam, ceftazidim eller cefipim
  • I Norska riktlinjer rekommenderas trimetoprim-sulfametoxazol i första hand, med ciprofloxacin eller ofloxacin som andrahandsalternativ:
    • På grund av biverkningar bör användning av fluorokinolon begränsas och samtidig behandling med systemiska kortikosteroider bör undvikas på grund av ökad risk för senskador ⁷
  • Ändra eventuellt läkemedel efter resistensschema.

Annan behandling

• Vid urinretention bör en utspänd blåsa avlastas med suprapubisk kateter.

Förebyggande åtgärder

• Antibiotikabehandling före ingrepp av prostata, särskilt vid påvisad bakteriuri.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Patienten blir ofta snabbt bra.
• Faktorer som är associerade med dålig utkomst (septisk chock, bakteriemi, abscess) av ABP:⁵
  • Ålder >65 år
  • Feber över 38 grader
  • Benign prostatahyperplasi
  • Urinretention
  • Transuretral kateter
  • Leukocyter >18 x 10⁹/L
  • Urea >6,8 mmol/L

Komplikationer

• Abscess i prostata uppstår i ungefär 3 % av fallen, misstänks särskilt vid uteblivet svar på behandling (>36 timmar):⁵
  • Riskfaktorer är långvarig urinkateter, nedsatt immunförsvar och manipulation av uretra
  • Radiologisk undersökning med transrektalt ultraljud, DT eller MR är ofta indicerat
• Epididymit.
• Recidiv:
  • Har uppskattats till ungefär 13 % av fallen⁸
• I en studie hittade man att 1,3 % av ABP övergår till kronisk bakteriell prostatit och 10,5 % till kroniskt bäckensmärtsyndrom.⁹

Prognos

• Vid adekvat behandling är prognosen god, men risk för komplikationer (även långvariga) finns.

Uppföljning

• Vid behandlingen inom öppenvården bör patienten följas med täta kontakter de första tre till fyra dagarna för att se om behandlingen ger effekt.
• Kontrollmätning av PSA görs två till sex månader efter symtomfrihet om det tidigare har påvisats förhöjda värden:
  • 20 % av kvarstående höga nivåer av PSA beror på malignitet¹⁰

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Akut prostatit