Ejakulations- och orgasmstörning hos män

Basfakta

Definition

• Ejakulation och orgasm är två olika fysiologiska funktioner, även om upplevelsen av ejakulation är en viktig del av orgasmen:
  • Orgasm kan definieras som en reflex med tillfällig, intensiv upplevelse av njutning efter sexuell stimulering, där det finns fysiologiska förändringar såsom förhöjd hjärtfrekvens och muskelkontraktioner i bäckenbottenmuskulaturen
  • Ejakulation är en ryggmärgsreflex som står under kontroll av hjärnan; den består av emissionsfasen (ansamling av ejakulationsvätska) och fasen där sädesvätskan slungas ut genom uretra med hjälp av bäckenbottenmuskulaturen (benämns vanligen som ejakulation)
• Tillstånden delas in i:
  • Ejakulationsstörningar
  • Orgasmstörning
  • Nedsatt libido 
• Denna text handlar främst om fördröjd ejakulation, utebliven förmåga att ejakulera, retrograd ejakulation, smärtsam ejakulation, orgasmstörningar och nedsatt libido.

Förekomst

• Ovanligt.
• Ejakulationsstörningar:
  • En studie hittade att förekomsten var högst hos män >50 år (på en urologisk klinik)²
  • Fördröjd ejakulation förekommer i cirka 1–5 % av män³
• Nedsatt sexuell lust:
  • Detta räknas som den vanligaste sexuella dysfunktionen
  • Femårsincidensen ökar kraftigt med stigande ålder, från 6 % hos personer 18–24 år till 81 % hos personer 65–74 år:¹
    • En tredjedel av patienterna tycker att det leder till personliga problem

Etiologi och patogenes

Anejakulation

• Vid anejakulation saknas ejakulationen helt, såväl antegrad ejakulation (via uretra) eller retrograd ejakulation (via uretra).
• Anejakulation beror vanligen på neurologiska orsaker eller läkemedel/substanser:
  • Exempel på neurologiska orsaker är ryggmärgsskada, bäckenkirurgi, MS och Parkinsons sjukdom
  • Exempel på läkemedel/substanser är blodtrycksläkemedel, antipsykotika, antidepressiva och alkohol
• Vid anejakulation är orgasmen vanligen inte påverkad.

Anhedonisk orgasm

• Orgasmen uppträder, vanligen med ejakulation, men den behagliga känslan saknas. Det är ett sällsynt tillstånd.⁴
• Orsaker kan bestå av minskad sexuell lust, hormonella/metabola orsaker, psykologiska orsaker och läkemedel.

Anorgasmi

• Anorgasmi definieras som oförmågan att få orgasm.
• Anorgasmi kan bero på bland annat psykologiska orsaker och intag av läkemedel/substanser. Ejakulationen kan vara påverkad. Se även fördröjd ejakulation nedan.⁴ 

Fördröjd/retarderad ejakulation

• Vid fördröjd ejakulation behövs en abnorm stimulering av penisen för att komma till ejakulation. Förekommer ofta samtidigt med anorgasmi:
  • Studier har ofta angett en gräns på >22–25 minuter vid vaginalt samlag⁴ 
• Orsakerna består ofta av psykologiska orsaker, neurologiska orsaker eller användning av läkemedel (se även Anejakulation ovan):^5-6
  • Åldersrelaterad känselnedsättning i penis förekommer
  • Retarderad ejakulation kan också bero på att mannen inte uppnår tillräcklig upphetsning eller sexuell stimulans⁴
  • Låga testosteronnivåer kan också bidra⁴
• Frekvent masturbation eller en hög tröskel för att uppnå orgasm som har påverkats av masturbation (genom till exempel användning av hjälpmedel eller porrtittande) kan påverka möjligheten till ejakulation. 

Retrograd ejakulation

• Retrograd ejakulation innebär en total avsaknad av antegrad ejakulation (via uretra) – sperma strömmar in i urinblåsan.
• En viss sekretion från bulbouretrala körtlar kan förekomma, det som vanligen kallas för försats. 
• Exempel på orsaker till retrograd ejakulation:
  • Neurologiska:
    • Ryggmärgsskada
    • MS
    • Autonom neuropati
    • Kirurgi
  • Uretraobstruktion:
    
    • Striktur
    • Klaffar
  • Läkemedel:
    • Antihypertensiva
    • Alfa-1-receptorantagonister
    • Antipsykotika
    • Antidepressiva
  • Blåsdysfunktion:
    • Medfödda orsaker
    • Kirurgi
    • Prostatektomi

Dysfunktionell/svag utlösning

• Detta definieras som en partiell oförmåga att ejakulera. Vanligen sker en normal ansamling av sperma (emission) men själva utlösningen är svag.
• Orgasmkänslan kan vara nedsatt och de typiska rytmiska kontraktionerna i bäckenbottenmuskulaturen saknas ofta. Det gäller dock inte vid uretrala obstruktioner.
• Orsaker består av neurologiska orsaker, kirurgi och uretrala obstruktioner.
• Dysfunktionell/svag utlösning har ingen större effekt på fertiliteten. 

Nedsatt libido/sexlust

• Orsaken till nedsatt libido/sexlust kan bero på en rad olika tillstånd/sjukdomar:
  • Endokrina orsaker:
    • Primär/sekundär hypogonadism eller behandling med antiandrogener
    • Hyperprolaktinemi
    • Metabola syndromet
    • Typ 1-diabetes
  • Neurologiska orsaker:
    • Hjärnskada
    • MS
    • Parkinsons sjukdom
    • Temporallobsepilepsi
    • Behandling med antiepileptika
  • Urologiska orsaker:
    • Fimos, penisdeviation
  • Psykologiska orsaker, problem relaterade till sexuell läggning
  • Depression, stress, tidigare sexuellt övergrepp
  • Maligniteter, särskilt vid samtidig fatigue
  • Många andra kroniska sjukdomar/funktionshinder och smärttillstånd

Smärtsam ejakulation

• Smärtsam ejakulation är ofta ett förvärvat tillstånd som kan bero på obstruktion, bäckenbottensmärtsyndrom, urinvägsinfektion, inflammatoriska tillstånd i genitalier, autonom nervdysfunktion och psykologiska orsaker.⁴ 

ICD-10

• F52 Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom:
  • F52.0 Nedsatt libido
  • F52.1 Sexuell aversion och avsaknad av sexuell njutning
  • F52.2 Uteblivet genitalt gensvar
  • F52.3 Orgasmstörning
  • F52.4 Prematur ejakulation
  • F52.6 Icke organisk dyspareuni
  • F52.7 Överdriven sexualdrift
  • F52.8 Andra specificerade sexuella dysfunktioner, ej orsakade av organisk störning eller sjukdom
  • F52.9 Icke specificerad sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom

ICD-10 Primärvård

• F52- Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs baserat på anamnesen, klinisk undersökning och eventuellt kompletterande undersökningar.

Differentialdiagnoser

• Inga.

Anamnes

• Sexualanamnes:³
  • Symptom och besvär, tidsförlopp:
    • Problem med orgasm, ejakulation eller både och?
  • Nöjdhet med sexlivet, problem i partnerrelationer
  • Eventuellt partners nöjdhet med sexlivet, sexuell dysfunktion hos partner
  • Sexuella praktiker (masturbation, vaginalsex, oralsex, analsex, annat), frekvens
  • Sexuell läggning, fantasier
  • Risk för STI och tidigare STI
  • Tidigare våld och hot, negativa erfarenheter med sex 
  • Pubertetsbedömning (ålder, normal utveckling)
• Barnönskan/fertilitetsproblem.
• Orsaker:
  • Psykologiska orsaker:
    • Till exempel problem i relationen, prestationsångest
  • Läkemedelsbehandling
  • Tidigare kirurgi eller strålning i bäckenområdet
  • Andra kända sjukdomar, såsom hjärtsjukdom, diabetes eller depression
  • Tecken på hypogonadism, såsom minskad muskelmassa eller hårväxt samt ett allmänt tillstånd av slöhet, orkeslöshet, ointresse, trötthet, koncentrationssvårigheter och oförmåga att utföra enkla uppgifter

Kliniska fynd

• Syftet med undersökningen är att identifiera eventuella orsaker:^3,5,7-8
  • Undersökning av penis kan ge misstanke om lokala orsaker
  • Bedömning av testiklar, perineum, behåring och gynekomasti kan ge information om eventuell hypogonadism.
  • Neurologisk undersökning (lokalt):
  • Kremasterreflex: vid beröring av insidan av lårbenet dras testikeln upp på samma sida (normalt fynd)
  • Bulbokavernös reflex: att klämma ihop ollonet ger en sammandragning av analsfinktern (normalt fynd)
  • Tonus i analsfinktern
  • Känsel i penis och perineum
  • Reflexer i ben
  • Bedömning av prostata
  • Psykiatriskt status

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Urinmikroskopi:
  • Män som har orgasm utan synlig ejakulation har oftast retrograd ejakulation. Vid osäkerhet kan detta påvisas genom mikroskopering av urinprov efter orgasm
• Urinodling:
  • Vid misstanke om urinvägsinfektion
• Blodprover:
  • S-testosteron, vid misstanke om manlig hypogonadism
  • Provtagning för metabola sjukdomar, vid misstanke om till exempel diabetes
  • Eventuellt provtagning för hypotyreos och hyperprolaktinemi vid fördröjd orgasm⁹
  • Eventuellt PSA vid risk/misstanke på prostatacancer

Andra undersökningar

• Beror på misstänkt bakomliggande orsak, till exempel:
  • Neurofysiologiska tester
  • Cystoskopi
  • Transrektalt ultraljud
  • Övrig bilddiagnostik (ultraljud, DT)

När remittera?

• Vid bristfällig kompetens för att kunna hjälpa patienten bör vederbörande remitteras sexolog eller annan instans med kunskap om sexologiska sjukdomar.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingen i korthet

• Behandlingen riktas mot orsaken:
  • Utsättning eller dosanpassning av läkemedel som påverkar ejakulationen
  • Behandling av infektioner
  • Psykoterapi
  • Kirurgiska åtgärder vid lokal patologi
  • Behandling av metabola orsaker
• Om orsaken inte kan behandlas:
  • Symtomlindring

Egenbehandling

• Förändring av levnadsvanor:⁷
  • Minska intag av alkohol
  • Rökstopp
  • Drogfrihet
  • Regelbunden fysisk aktivitet
• Anpassa tider för sexuell aktivitet:
  • Testa att masturbera/ha sex när man är piggare
• Öka intimitet/upphetsning/sexuella positioner:⁵
  • Kan ha effekt vid fördröjd ejakulation
  • Vid åldersrelaterad nedsatt känsel i penis rekommenderas information om att det är ett benignt tillstånd som kan förbättras med hjälp av ökad stimulering/upphetsning
• Bäckenbottenträning (eventuellt med hjälp av fysioterapeut).

Läkemedelsbehandling

• Retrograd ejakulation:⁵
  • Kan behandlas med läkemedel om tillståndet inte beror på ryggmärgsskada, uretrapatologi eller läkemedelsbehandling
  • Kan också förbättras genom att ejakulera med full urinblåsa
• Anejakulation och anorgasmi:⁵
  • Läkemedelsbehandling har dålig effekt
• Fördröjd/retarderad ejakulation:
  • Det är oklart om läkemedel är gynnsamma^3,8
  • Läkemedel som kan ha effekt:¹⁰
    • Bupropion
    • PDE5-hämmare (vid erektil dysfunktion)
• Smärtsam ejakulation:
  • Eventuell behandling av infektioner
  • NSAID/paracetamol vid inflammatoriska tillstånd/primära smärtsyndrom
• Testosteron:
  • Testosteron har ingen påvisad effekt vid fördröjd ejakulation, anejakulation, minskad kraft vid ejakulation eller minskad mängd ejakulat¹¹
  • Testosteronbehandling rekommenderas därför endast vid hypogonadism⁸

Annan behandling

Vibrostimulering och elektroejakulation⁵

• Vid intakta lumbosakrala reflexer kan vibrationsterapi av glans penis leda till en reflexutlöst ejakulation:
  • Detta används främst hos män som har nedsatt känsel i könsorganen/inte kan ejakulera och som har en barnönskan
  • Detta kan också användas hos personer som har olika neurologiska sjukdomar
  • Om den lumbosakrala reflexen inte fungerar som den ska kan man testa elektroejakulation, där man ger elektriska impulser till de nerver som ligger runt prostata med hjälp av en prob i rektum

Psykoterapi

• Anejakulation och anorgasmi:
  • Psykoterapi har dålig effekt⁵
  • Kan ha effekt vid fördröjd ejakulation/orgasm⁶
• Kan övervägas hos personer vars sexuella lust påverkas av depression, ångest och stress.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Förloppet beror på den bakomliggande orsaken. 

Komplikationer

• Nedsatt livskvalitet hos patienten och eventuella sexpartners.
• Nedsatt fertilitet. 

Prognos

• Prognosen beror på om man kan behandla den bakomliggande orsaken.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Ejakulations- och orgasmproblem

• Remy Waardenburg, specialist i allmänmedicin, medicinsk redaktör Medibas