Erektil dysfunktion

Basfakta

Definition

• Se även symtomtext om Erektil dysfunktion.
• Erektil dysfunktion, ED, syftar på oförmåga att få och upprätthålla en erektion som är tillräcklig för att genomföra ett sexuell aktivitet, vilket innebär att beteckningen utesluter nedsatt lust, utebliven orgasm eller ejakulationsrubbningar.^1-2
• Symtomet bör uppträda i minst en fjärdedel av alla situationer där erektion önskas innan det definieras som ett kliniskt problem.
• Hos många leder tillståndet till betydande negativa effekter när det gäller livskvalitet, självförtroende och förhållandet med partnern.³

Förekomst

• 5 % bland 40-åringar.
• 10 % bland 50-åringar.
• 20–25 % bland dem över 65 år.
• I en stor amerikansk populationsundersökning angav 70 % i åldersgrupperna 40–45 år och 65–70 år att de hade mild erektionssvikt medan måttlig erektionssvikt rapporterades av 17 % respektive 34 % och fullständig erektionssvikt rapporterades av 5 % respektive 15 %.⁴
• Bland män med diabetes antas 30–50 % ha erektionsproblem.

Etiologi och patogenes

• Det antas att erektil dysfunktion har en bakomliggande organisk orsak i cirka 80 % av fallen. Det finns också ofta betydande sekundära psykiska problem förenade med det som brukar kallas impotens.⁵
• De vanligaste riskfaktorerna är detsamma som för kardiovaskulär sjukdom, till exempel obesitas, nikotinnyttjande och metabolt syndrom, vilket betyder att erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på kardiovaskulär patologi. Andra orsaker är prostatacancerbehandling, prostatektomi och strålning. Erektil dysfunktion sammanfaller ofta med LUTS (Lower urinary tract symptoms) och BPH (Benign prostatahyperplasi)^6-7
• Prestationsångest är en mycket viktig faktor hos alla män som har upplevt sviktande erektion.

Patofysiologi

• För att sexuella stimuli ska resultera i en erektion behövs följande:¹
  • En intakt cerebroneurogen funktion
  • Ett artärsystem med förmåga till relaxation
  • En intakt venocklusiv mekanism
  • Psykisk stabilitet
  • En viss mängd testosteronkoncentration 
• Defekter i dessa system ger nedsatt potens.

Psykiskt betingad erektil dysfunktion

• Exakt hur stor del av fallen med erektil dysfunktion som är psykiskt betingade är inte känt, men prevalensstudier tyder på att orsaken är psykiskt betingad i cirka 20 % av fallen.
• Prestationsångest och stress kan ge erektil dysfunktion.
• Schizofreni och depression kan leda till erektil dysfunktion.
• Prestationsångest och stress kan ge erektil dysfunktion.

Neurogent betingad erektil dysfunktion

• Den vanligaste orsaken till neurogent betingad erektil dysfunktion är diabetes mellitus.
• Dysfunktionen kan också vara en följd av skador kring hjärnans erektionsfrämjande centra (trombosis cerebri, trauma), parkinsonism, disseminerad skleros och ryggmärgsskador.
• Dysfunktionen kan också uppkomma på grund av perifera nervbesvär efter kirurgisk behandling av rektalcancer, prostatacancer samt vid kronisk alkoholism.

Vaskulära orsaker och mekanismer vid erektil dysfunktion

• Ateroskleros är den klart vanligaste underliggande orsaken till erektil dysfunktion:
  • Riskfaktorer för ateroskleros är hyperkolesterolemi, diabetes, rökning och hypertension.
• Arteriella besvär kan begränsa blodflödet och förhindra ett lämpligt tryck i sinusoiderna i penis:
  • Ateroskleros är helt klart den vanligaste orsaken till detta
  • Det uppstår relativ ischemi med nedsatt syremättnadsnivå
  • På längre sikt kan det medföra att de glatta muskelcellerna degenerar och fibros uppstår
• Den avstängande venösa funktionen i svällkropparna minskar vid otillräcklig fyllning av sinusoiderna.

Hormonellt betingad erektil dysfunktion

• För att uppnå en tillräcklig erektion behövs det en viss mängd testosteron.
• Det vanligaste symtomet vid nedsatt testosteronnivå är minskad libido.
• Testosteronbrist är sällan orsaken till erektil dysfunktion.

Läkemedelsutlöst erektil dysfunktion

• Se den separata rubriken nedanför för information om statiner.
• Farmaka som påverkar det serotonerga, dopaminerga och adrenerga nervsystemet kan medföra sexuella rubbningar:¹
  • Exempel är neuroleptika och antidepressiva läkemedel.
• Antihypertensiva läkemedel i form av betablockerare eller diuretika av tiazidtyp kan medföra nedsatt potens.
• Östrogener, antiandrogener, LHRH-agonister och anabola steroider kan reducera potensen och libido.

Statiner och erektil dysfunktion

• Statiner ordineras ofta till patienter där också erektil dysfunktion är särskilt vanligt. Studier har visat både skyddande effekt mot^8-9 och ökad risk för^10-11 erektil dysfunktion.
• Tillgänglig dokumentation ger inte grund för att skilja mellan olika statiner med tanken på risk för erektil dysfunktion.
• Statiner kan seponeras på försök för att avslöja ett eventuellt orsakssamband mellan statinbruk och patientens erektila dysfunktion. Eventuell förbättring följt av återkomst av problem vid återinförande av statiner stärker misstanke om orsakssamband.
• Det bör ske en bedömning om erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på sjukdomsprogression.

Predisponerande faktorer

• Ålder, låg utbildning, fetma, inaktiv livsstil, diabetes mellitus, hjärtsjukdom, rökning och högt blodtryck utgör riskfaktorer.^2,4,12
• Andra faktorer är:
  • Psykiska
  • Neurogena
  • Vaskulära
  • Hormonella
  • Läkemedel

ICD-10

• F52 Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
  • F52.2 Uteblivet genitalt gensvar
• N48 Andra sjukdomar i penis
  • N48.4 Impotens av organisk orsak

ICD-10 Primärvård

• F52- Sexuell dysfunktion, ej orsakad av organisk störning eller sjukdom
• N484 Impotens av organisk orsak

Diagnos

Diagnoskriterier

• Erektil dysfunktion innebär oförmåga att få erektion, vilket innebär att beteckningen utesluter nedsatt lust, utebliven orgasm eller ejakulationsrubbningar.¹
• Tillståndet kan vara debutsymtom vid en rad andra tillstånd som diabetes mellitus, hypertension och ateroskleros.

Diffrentialdiagnoser

• Patienter kan ha vitt skilda uppfattningar om begreppet potens och erektionssvikt. Det är viktigt att reda ut var problemen består av.

Underliggande orsaker

Erektil dysfunktion, tillstånd

• Erektil dysfunktion innebär bristande förmåga till resning av penis.
• Förekomsten ökar med åldern och drabbar runt 20–25 % av de över 65 års ålder.
• Symtomet är bristande förmåga till resning av penis det vill säga man utesluter sviktande lust, oförmåga till att få orgasm eller ejakulationsrubbningar.
• Vanligtvis finns inga avvikande lokala fynd men det kan föreligga tecken på generell ateroskleros.
• Inga specifika undersökningar krävs.

Psykogena orsaker

• Psykologiska faktorer spelar en signifikant roll hos många med erektil dysfunktion, antingen självt eller kombinerat med organiska orsaker.³
• Faktorer relaterade till utveckling av psykogen erektil dysfunktion:
  • Predisponerande faktorer:
    
    • Tidigare traumatiska upplevelser
    • Otillräcklig sexualupplysning/träning
    • Fysiska och mentala hälsoproblem
  • Utlösande faktorer:
    • Akuta problem i samlivet
    • Familjeproblem och sociala problem
    • Viktiga livsupplevelser såsom graviditet, födsel av barn, arbetslöshet
  • Upprätthållande faktorer:
    • Samlivsproblem
    • Fysiska eller mentala hälsoproblem
    • Bristande kunskap om behandlingsmöjligheter
    • Religiösa/kulturella aspekter

Vaskulära orsaker

• Generell ateroskleros.
• Hypertension.
• Diabetes mellitus typ 1 och typ 2.
• Hyperlipidemi.
• Bristande funktion i den corporala veno-ocklusiva mekansismen (exempelvis förorsakat av fibros).

Neurogena orsaker

• Neuropati orsakad av diabetes mellitus eller kronisk alkoholism.
• Neurologiska sjukdomar, till exempel MS eller parkinsonism, temporallobsepilepsi, Alzheimers sjukdom, ryggmärgsskador, iatrogen skada av nervbanor (exempelvis efter radikal prostatektomi).
• Komplikationer till kirurgiska operationer av prostata, blåsa eller rektum.

Hormonella orsaker

• Känntecknas oftast av samtidig nedsatt libido och lågt s-testosteron eller högt prolaktin.⁴
• Aktuella tillstånd är hypogonadism, hyperprolaktinemi och hypotyreos.

Läkemedelsrelaterade orsaker

• Blodtryckssänkande (exempelvis tiazider, betablockerare, kalciumflödeshämmare).
• Psykofarmaka (exempelvis tricykliska antidepressiva).
• Antiandrogener (exempelvis gonadotropinfrisättande hormonagonister, cellgifter).
• Antiarytmika (exempelvis digoxin).
• Statiner.
• Nikotin, alkohol, narkotika (exempelvis marijuana, heroin, kokain).

Systemisk sjukdom och generellt dålig hälsa

• Exempelvis lever-, njure-, lung- och kardiovaskulärsjukdom.

Lokala penila (cavernösa) faktorer

• Under samlag kan det uppstå en spricka i en kort frenulum, vilket gör ont.
• Exempelvis cavernös fibros efter priapism, Peyronies sjukdom, penisfraktur.

Sned penis

• Allvarlig snedhet i penis vid erektion.
• Ger sällan särskilda besvär, men kan ge smärtor eller obehag vid samlag och kan upplevas som kosmetiskt störande.

Prostatit, kronisk

• Vanligt tillstånd med varierande symtomatologi.
• Typiska symtom kan vara smärtor eller obehag i perineum, urineringsproblem, flytningar, hematospermi.
• Den kliniska undersökningen är mycket ofta normal, men prostata kan vara palpationsöm och diffust förstorad.

Epididymit

• Barnåldern till hög ålder.
• Långsamt insättande smärtor som kan stråla upp i buken, feber, svidande och frekvent urinering, snabb utveckling av svullnad och ömhet i epididymis.
• Vid undersökning förekommer svullnad och ömhet i epididymis och testis, förtjockad öm sädessträng, kremasterreflex.
• Positiva urinfynd – pyuri och bakteriuri.

Fimos

• Förhuden är förträngd så att den inte kan föras tillbaka över ollonet.
• Ett fysiologiskt tillstånd som förbättras med åren hos de flesta.
• Kan hos små pojkar predisponera för balanit och hos vuxna män ge obehag vid samlag.

Anamnes

• Bedöm den sexuella, medicinska och sociala sjukhistorian.
• Skattningskalor för erektil dysfunktion kan ibland vara till hjälp vid diagnostik. En ofta använd skattningsskala är International Index of Erectile function (IIEF) vilken också finns i en förkortad version, IIEF-5.

Faktorer som tyder på psykogen orsak

• Plötslig debut av problemet.
• Kortvarig erektion.
• God kvalitet eller bättre upplevelse vid spontanerektion, självstimulerad erektion eller morgonerektion.
• För tidig eller utebliven utlösning.
• Problem eller förändringar i förhållandet till partnern.
• Viktiga livshändelser eller psykologiska problem.

Faktorer som kan indikera somatisk orsak

• Gradvis debut av problemet.
• Avsaknad av nattliga erektioner.
• Normal utlösning.
• Normal libido.
• Somatiska sjukdomar:
  • Diabetes, neurologisk sjukdom eller hjärtkärlsjukdom
• Operationer, strålning eller trauma i underlivet.
• Användning av läkemedel såsom antidepressiva eller antihypertensiva.
• Rökning, hög alkoholkonsumtion, användning av dopningspreparat.

Kliniska fynd

• Allmänt:
  • Bedöm könskaraktäristika
  • Gynekomasti? Betänk prolaktinproducerande tumörer
  • Tecken på ateroskleros. Ta perifer puls och blodtryck
  • Tecken på neurologisk sjukdom. Observera särskilt synfältsbortfall
• Särskilt:
  • Penis – hårda områden, tumör, flytning, fimos, skevheter
  • Testiklar – storlek och konsistens. Betänk hormonproducerande tumörer
  • Rektalundersökning – utvärdera sfinktertonus och prostata
  • Perianal sensibilitet

Kompletterande undersökningar i primärvården

• HbA1c bör mätas hos alla, eventuellt blodfetter.^13-14
• Hormonanalyser:
  • Behövs bara vid förändringar av libido eller om det finns objektiva tecken på androgenbrist eller gynekomasti (till exempel atrofiska testiklar eller abnorm könsbehåring), se hormonanalys i texten Manlig hypogonadism.
• Andra aktuella prover kan vara:
  • TSH, eventuellt T4
  • Kreatinin, elektrolyter och urinundersökning – vid misstanke om njursjukdom
  • ASAT – vid misstanke om leversjukdom
  • GT, PEth – vid misstanke om hög alkoholkonsumtion
  • PSA om patienten är >45 år

Andra undersökningar

Intrakavernöst injektionstest

• Undersökningen görs för att fastställa om corpora cavernosa är intakta.
• Kan göras vid misstanke om dysfunktionella corpora till exempel hos yngre män med icke fungerande erektion (aldrig haft riktig erektion), exempelvis medfödda förändringar, sådana fall är mycket sällsynta.

När remittera?

• När ovanstående utredning inte har gett någon tillfredsställande bedömning av problemet.
• Vid utebliven effekt av insatt behandling.
• Uppföljning och detaljerad utredning kan ske hos lämplig specialist inom urologi, endokrinologi, neurologi, psykiatri (eller psykolog) om allmänläkaren känner sig osäker.
• Patienten bör remitteras till endokrinolog vid misstanke om endokrin dysfunktion.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Återfå erektil funktion.

Behandlingen i korthet

• Organiska tillstånd utreds och behandlas på vanligt sätt.
• Vid misstänkt läkemedelsbiverkning bör dosminskning, ändring eller seponering av läkemedlet om det är möjligt prövas.
• Minskat intag av nikotin och alkohol kan ha effekt.
• Information, stöd och rådgivning är viktig oavsett orsak. Partnern bör oftast inkluderas i processen.
• Ett behandlingsmål bör sättas upp innan behandlingen inleds.
• Aktuella läkemedel:
  • Fosfodiesteras-5-hämmare (PDE5), alprostadil, testosteron (vid påvisad hypogonadism)

Egenbehandling

• Sexuell stimulering.
• Livsstilsförändring:
  • En RCT visade att cirka 30 % av mycket överviktiga män återfick och behöll den sexuella funktionen om de gick ned i vikt och var mer fysiskt aktiva¹⁵

Läkemedelsbehandling

Peroral behandling – fosfodiesteras-5-hämmare (PDE5-hämmare)

• Effekt:
  • Har en avslappnande effekt på blodkärlen och underlättar blodflödet i penis svällkroppar, så att en erektion uppnås vid sexuell stimulering
  • Har bättre effekt, men också mer biverkningar än placebo¹⁶
  • Det finns ingen signifikant skillnad när det gäller effekt eller biverkningar mellan de olika preparaten
• Biverkningar:
• Risken för kardiovaskulära biverkningar är inte högre bland hjärtsjuka eller patienter som får blodtrycksbehandling, med undantag för dem som behandlas med nitrathaltiga läkemedel^17-18
• De vanligaste biverkningarna är huvudvärk, rodnad, dyspepsi, nästäppa och yrsel – var observant på synrubbningar
• Det har rapporterats 29 fall av plötslig ensidig hörselnedsättning efter användning av PDE5-hämmare i USA, bland en tredjedel var hörselnedsättningen övergående och bland de övriga var varaktigheten oklar¹⁹

Aktuella preparat

• Effekten och biverkningsprofilen varierar från patient till patient. Läkemedlen bör prövas ut hos varje enskild patient.
• Några jämförande studier har visat signifikanta skillnader i responstal, men det är osäkert hur stor betydelse detta har i praktiken.^20-21
• Sildenafil:
  • Tablett 25/50/100 mg är lokalt verkande:²²
    • Rekommenderad dos är 50 mg som tas vid behov cirka en timme före sexuell aktivitet, dosen kan ökas till 100 mg eller minskas till 25 mg
    • För effekt krävs sexuell stimulering och medicinen verkar i cirka tre timmar
    • Observera att preparaten inte bör användas av patienter som använder nitrater eller har instabil koronarsjukdom
    • Har också visats vara effektiv i behandlingen av neuroleptika-inducerad erektil dysfunktion
• Tadalafil:
  • Rekommenderad dos är 10 mg som tas 30 minuter till tolv timmar före sexuell aktivitet, dosen kan ökas till 20 mg om effekten är otillräcklig, men inte hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion
  • Plasmahalveringstiden är 17,5 timmar och preparatet har effekt i över 24 timmar – patienten avråds från att ta mer än en dos om dagen
• Vardenafil:
  • Rekommenderad dos är 10 mg som tas 25–60 minuter före sexuell aktivitet och dosen kan justeras ned till 5 mg eller upp till 20 mg
  • Plasmahalveringstiden är fyra till fem timmar, patienten avråds från att ta mer än en dos om dagen
• Avanafil:
  • Rekommenderad dos är 100 mg som tas 15–30 minuter före sexuell aktivitet
  • Dosen kan reduceras till 50 mg eller ökas till maximalt 200 mg
  • Halveringstiden är upp till 17 timmar, patienten avråds från att ta mer än en dos om dagen

Intrauretral behandling – alprostadil

• Aktuellt preparat, alprostadil:²³
  • Lokalbehandling där preparatet deponeras i uretra med hjälp av en särskild applikator, ger relativt snabbt insättande effekt och mindre risk för biverkningar än sildenafil
  • Effekten uppstår efter 5–30 minuter, mindre risk för biverkningar än sildenafil
  • Individuell variation i verkningstiden, som vanligtvis är 1–2 timmar
  • Ger en tillfredsställande erektion hos cirka 40 %, vilket är klart sämre jämfört med andra behandlingar
  • Biverkningar är smärta i penis hos var tredje patient, och dessutom uppträder en brännande smärta i urinröret hos cirka 10 %¹
  • Priapism ses i sällsynta fall och patienten bör söka läkarvård om erektionen varar >4 timmar
  • Max 7 doser på en vecka

Intrakavernös behandling

 Alprostadil

• Prostaglandin E1 verkar direkt i den kavernösa vävnaden och ger en relaxation av glatt muskulatur, med ökad blodfyllnad och reduktion av det venösa avflödet. Samtidigt uppnås ökad arteriell blodtillströmning.
• Alprostadil 5/10/20 µg/ml.
• Initialt 2,5 µg. Dosen titreras upp med 2,5 µg per gång tills effekt uppnås. Maxdosen vid neurologiska eller psykogena orsaker är 10 µg. Vid organiska/vaskulära tillstånd kan dosen ökas ytterligare. Doser över 60 µg bör inte ges.
• Injiceras direkt i corpus cavernosus före samlag.
• Har effekt hos minst 60 % och erektionen varar i 30–60 minuter.¹
• Dosen måste individanpassas.
• Den första injektionen bör ske hos läkare – god patientutbildning och uppföljning är nödvändig.
• Biverkningarna kan vara smärtsam erektion, förlängd erektion och priapism.

Aviptadil+fentolamin¹⁴

• Som alternativ injektion finns aviptadil och fentolamin i ett kombinationspreparat.
• Verkar genom vasodilatation.
• Erektion uppstår vanligen 5–10 minuter efter injektion.
• Penil smärta i samband med injektion brukar inte förekomma.

 Transdermal/intramuskulär behandling

• Vid hypogonadism kan testosteron ges transdermalt eller intramuskulärt, se texten Manlig hypogonadism.

Erektil dysfunktion efter radikal prostatektomi

• Vid erektil dysfunktion efter nervbevarande radikal prostatektomi kan erektionsförmågan komma att förbättras upp till två år efter operationen.
• Avsaknad av nattliga erektioner leder dock till hypoxi i corporae cavernosae, vilket kan leda till fibros och därmed venöst läckage från den erektila vävnaden.
• Hos dessa patienter uppnås ett bättre slutresultat om behandling med PDE5-hämmare eller annan erektionsstimulering sätts in tidigt.^24-25
• Förekomst av återfall av prostatacancer efter radikal prostatektomi verkar inte vara ökad hos användare av PDE5-hämmare.²⁶
• PDE5-hämmare visade i en metaanalys (2020) inte bättre effekt än placebo bland patienter som hade genomgått prostatakirurgi eller bestrålning av prostata.²⁷
• Enligt en metaanalys (2020) hade PDE5-hämmare inte bättre effekt än placebo hos patienter som genomgått prostataoperation eller strålning.²⁸

Annan behandling

Psykosexuell terapi

• Kan vara effektiv hos patienter med psykogent betingad erektil dysfunktion:²⁹
  • Kräver motiverad patient och en terapeut med specialistkompetens
  • Psykologisk behandling kan även användas tillsammans med annan behandling

Lågintensiv extrakorporeal stötvågsbehandling (LI-ESWT)

• LI-ESWR inducerar mikrotrauman som sedan i sin tur frigör angiogeniska faktorer och det sker en neovaskulisering av den behandlade kavernösa vävnaden.
• Studier bekräftar en klar förbättring av den erektila funktionen och hemodynamiken i penis utan några oönskade effekter. Fler studier behövs emellertid.³⁰  

Mekaniska åtgärder

• Stödkondom, pubisring, vakuumpump.
• Åtgärderna är ofta besvärliga.

Vakuumpump

• En vakuumpump fungerar genom att en cylinder förs på penis.
• Med hjälp av en gel ska denna sluta tätt kring penisroten. Det skapas då ett vakuum i cylindern och corporae fylls med blod.
• Vid full erektion rullar patienten ned en stram gummiring runt penisroten för att behålla erektionen.
• Många män upplever vakuumpumpen och den strama ringen som obehagliga och föredrar självinjektion i corpus cavernosum.

Penisimplantat

• Hos en utvald grupp med organiskt betingad erektil dysfunktion där medicinsk behandling inte har effekt är det indicerat att erbjuda möjligheten att sätta in ett penisimplantat.
• Insättning av en semirigid protes eller ett funktionellt uppblåsbart penisimplantat ger gott resultat hos de allra flesta som opereras.
• Funktionella implantat kräver inläggning på regionsjukhus. Bara ett fåtal kliniker i Sverige opererar in penisproteser. Numera alltmer sällan.
• Tre av fyra patienter är nöjda med operationen trots att hälften av patienterna måste opereras igen på grund av senkomplikationer.
• Se animation eller en mer omfattande beskrivning av operationen.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet uppträder med ökande frekvens med åldern.
• Problemets omfattning kan variera över tid.
• Förloppet beror på den underliggande orsaken.

Komplikationer

• Komplikationer är behandlingsrelaterade och därför beroende av dessa.
• Förutom lokalt hematom kan intrakavernös injektionsbehandling leda till priapism.
• Penisimplantat kan kompliceras av kronisk infektion och behovet av att avlägsna den främmande kroppen.

Prognos

• Osäker.
• Ökad risk för koronarsjukdom. Symtom på erektil dysfunktion tycks komma cirka tre år före symtom på koronarsjukdom.^2,31
• Män med erektil dysfunktion har ökad risk för koronarsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och perifer kärlsjukdom.³²

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Information om erektil dysfunktion
• Penisimplantat vid erektionssvikt

Animationer

• Erektil dysfunktion
• Penisimplantat

Källor