Peniscancer

Basfakta

Definition

• Cancer på penis:¹
  • Oftast på glans och/eller förhud.
  • Nästan alla tumörer är skivepitelcancer, i enstaka fall ses primärtumörer som är sarkom, basalcellscancer och melanom.
  • Metastaser från prostata-, urinblåse-, kolon- och njurcancer engagerar i sällsynta fall penis.
• Distal uretracancer är mycket ovanligt och handläggs i likhet med peniscancer, se Nationellt vårdprogram för penisancer.¹

Stadieindelning

• Se stadieindelning i Nationellt vårdprogram för penisancer.¹

Förekomst

• Incidens:¹
  • 2 nya fall per 100 000 män upptäcks årligen i Sverige
• Ålder:¹
  • Medianåldern vid diagnos är 68 år
  • Stigande incidens efter 60 års ålder

Etiologi och patogenes¹

Orsaksfaktorer

• Förhudsförträngning, fimos, är en riskfaktor:
  • Män som har blivit omskurna som barn har lägre risk för peniscancer
• HPV-infektion (dominerat av serotyp 16 och 18) är associerat till peniscancer och premaligna förändringar på penis.
• Tidig sexualdebut och multipla sexpartner.
• Kroniskt inflammatoriska förändringar som lichen sclerosus et atroficus.
• Genomgången psoralen- och UVA-ljusbehandling (PUVA) mot psoriasis.
• Rökning, som dessutom verkar ha ett dosberoende samband.
• Låg socioekonomisk status.

Invasiv växt

• Obehandlad tillväxer peniscancern, förstör glans och preputiet och kan bryta ner hela penis.
• Bucks fascia fungerar till en början som en barriär, men med tiden växer tumören igenom och infiltrerar corpora cavernosae och eller corpus spongiosum.
• Via lymfbanorna sprids cancercellerna till ytliga och djupa ljumsklymfkörtlar och kan orsaka ulceration, nekros och blödning.
• På grund av den omfattande kommunikationen mellan de djupa lymfbanorna och den subkutana vävnaden sprider cancercellerna sig lätt till bilaterala regionala lymfkörtlar (ljumskarna).
• Fjärrmetastaser ses oftast i lungor och lever men förekommer även i skelett, hjärna och hud.

Predisponerande faktorer

• Hög ålder.
• Se Etiologi och patogenes ovan.

ICD-10

• C60 Malign tumör i penis
  • C60.0 Malign tumör i preputiet
  • C60.1 Malign tumör i glans penis
  • C60.2 Malign tumör i peniskroppen
  • C60.8 Malign tumör i penis med övergripande växt
  • C60.9 Icke specificerad lokalisation av malign tumör i penis

ICD-10 Primärvård

• C60- Malign tumör i penis

Diagnos

Diagnoskriterier

• Cancerförändring på penis.
• Biopsi kan stärka diagnosmisstanken, men är inte alltid helt tillförlitlig. Klinisk-patologisk korrelation är viktigt.

Differentialdiagnoser

Godartade tillstånd

• Kondylom:
  • Kondylom är oftast benigna, men kan i sällsynta fall utvecklas till cancer
• Bowenoid papulos
• Lichen sclerosus
• Balanit
• Lichen ruber
• Psoriasis
• Syfilis

Klinisk presentation olika typer av peniscancer

• Skivepitelcancer:
  • Nästan all peniscancer är skivepitelkarcinom. De kan uppträda var som helst på penis men oftast på glans och/eller förhud.
  • Inte sällan börjar cancerutvecklingen under förhud som inte kan retraheras
  • Många patienter har haft symtom och eller synliga förändringar lång tid innan de kontaktar läkare. Tidiga cancertumörer kan också vara svåra att skilja från benigna förändringar vilket kan fördröja diagnostiken
• Malignt melanom:
  • Är mycket sällsynt på penis
  • En svart, brun eller blå papel eller ett ulcererat parti, oftast på glans
• Basalcellskarcinom:
  • Är också sällsynt på penis
  • Man kan ofta palpera en pärlliknande, oöm tumör, oftast på penis skaft
• Kaposis sarkom:
  • Personer med aids och kaposis sarkom har ibland lesioner på penis
  • Kliniskt ses multipla små, blåröda tumörer eller partier i huden på peniskroppen eller på glans penis
• Primärtumör i prostata, blåsa och rektum:
  • Kan i sällsynta fall metastasera till penis eller växa ner på penis

Anamnes

• Utväxt på penis som kan ge blodblandad illaluktande flytning.
• Tumör eller ulceration kan vara täckt av förhuden vid fimos.
• De tidigaste symtomen på peniscancer kan vara klåda eller en brännande känsla under förhuden.
• Senare tillkommer ulceration på glans eller förhud, som ofta blir infekterat med illaluktande vätska, särskilt vid fimos.
• Smärtorna är oftast minimala i förhållande till destruktionen.

Kliniska fynd

• Nodulär, vårtliknande utväxt på glans penis eller i sulcus coronarius som initialt kan likna en könsvårta. Ulcerationer förekommer.
• Bedöm:
  • Storlek
  • Lokalisation
  • Tumörfixering
  • Eventuell engagemang av corpora cavernosae
• Tumörens största diameter anges i millimeter.
• Lesionen bör dokumenteras med ett färgfoto som bifogas journalen (centimetermått anges).
• Ljumskarna palperas med avseende på metastaser.
• Samtidiga eventuella infektionstecken beskrivs.

Välgrundad misstanke

Andra undersökningar¹

• Nedanstående undersökningar görs ej i primärvård.
• Vid tveksamhet om förändringen är malign ska den alltid biopseras före definitiv behandling:
  • Biopsi är dock inte alltid helt tillförlitlig, därför är klinisk-patologisk korrelation viktig
• Palpabla lymfkörtlar bör utredas med ultraljudsledd finnålsbiopsi.
• Vid fynd av invasiv peniscancer bör utredningen kompletteras med DT för bedömning av inguinal och/eller iliakal lymfadenopati.
• Vid kliniskt palpabla inguinala lymfkörtlar eller histologiskt verifierade lymfkörtelmetastaser görs DT (eventuellt PET-DT) av torax, buk och bäcken. 

När remittera?

Misstanke

• Vid misstanke om peniscancer utan annan uppenbar orsak ska patienten remitteras till urolog eller dermatolog (filterfunktion).
• Inför remiss till urolog eller dermatolog (filterfunktion), informera om:
  • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
  • Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat
  • Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen

Välgrundad misstanke

• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
• Inför remiss till utredning vid välgrundad misstanke om peniscancer:
  • Informera om:
    • Att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
    • Vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
    • Att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
    • Att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
  • Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Patientinformation på olika språk om utredning av misstanke om cancer
  • Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen

Behandling

Behandlingsmål

• Tillfrisknande.
• Palliativ vård.

Behandlingen i korthet¹

• Många kan behandlas med organbevarande kirurgi, exempelvis lokal excision, "glans resurfacing" och ablativ laserkirurgi.
• Vid avancerade tumörer där organsparande kirurgi inte är möjlig rekommenderas partiell eller total amputation.
• Cytostatika och/eller strålning kan bli aktuellt i vissa fall.
• Huvudansvaret för diagnostik och uppföljning av peniscancer sker regionalt vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå, Södersjukhuset i Stockholm, Universitetssjukhuset Örebro, Universitetssjukhuset i Linköping, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjukhus i Malmö.
• Kurativt syftande kirurgi vid peniscancer är centrerad till två nationella vårdenheter, Universitetssjukhuset Örebro och Skånes universitetssjukhus i Malmö.
• Se Nationellt vårdprogram peniscancer för detaljerad beskrivning av behandling.

Förebyggande behandling

• Personer med peniscancer som röker rekommenderas att sluta röka i sekundärpreventivt syfte.¹
• HPV-vaccin, som numera ingår i barnvaccinationsprogrammet för både flickor och pojkar, förväntas på lång sikt minska incidensen av peniscancer.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Cirka 2/3 har lokaliserad sjukdom vid diagnostidpunkt.²

Prognos¹

• Den relativa 5-årsöverlevnaden för patienter med en invasiv peniscancer är 73 %.
• Peniscancer registreras som underliggande dödsorsak för cirka 20 män årligen i Sverige.

Uppföljning

• Uppföljning sker på särskilda regionala centra (se Behandlingen i korthet ovan) med syfte att upptäcka recidiv och bedöma behova av rehabilitering.
• Patienten bör inspektera och palpera penis och ljumskar och höra av sig till kontaktsjuksköterskan vid förändringar på penis, exempelvis rodnader och sår och/eller förändringar i ljumskarna som förhårdnader.
• Se tabell i kapitel 11.5 Förslag på uppföljningsintervall i Nationellt vårdprogram peniscancer.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Peniscancer
• Smärtor och smärtbehandling

Lindrande behandling vid långt framskriden cancersjukdom

• För dig som äter lite – kostråd
• Smärtbehandling
• Illamående och kräkningar
• Muntorrhet
• Andningsbesvär
• Avmagring
• Depression
• Delirium

Patientföreningar

• Cancerfonden