Intresseområden sparade.
Tack, din epostadress är nu registrerad.
Medicinsk översikt | Gynekologi/Obstetrik

Extrauterin graviditet, ektopisk graviditet


Uppdaterad den: 2024-01-04

Annons

Bakgrund

  • Implantation av befruktat ägg utanför uterus.
  • Ägget kan vara beläget i äggledare, äggstockar, cervix eller bukhålan.

Epidemiologi

  • Uppskattad prevalens är 1–2 % av alla graviditeter.
  • Det befruktade ägget ligger i en äggledare (tuba) i 96 % av fallen.

Etiologi och patogenes

  • Orsakerna är inte helt klarlagda, men skada på äggledarna är en central orsaksfaktor.
  • Nedsatt motilitet och/eller förändrad miljö i äggledare gör att det befruktade ägget implanteras på fel ställe.
  • Sammanväxningar efter infektion eller kirurgi, antingen i äggledaren eller utanför kan hindra dess funktion.
  • Förhindrad transport av det befruktade ägget gör att ägget implanteras på fel ställe.
  • Lokalisation:
    • Implantation av ägget i äggledarens intramurala del, där den passerar genom livmoderväggen, kallas interstitiell graviditet
    • Implantation av ägget i livmoderhalsen (cervikal graviditet) är sällsynt, men kan orsaka livshotande blödning
    • I mycket sällsynta fall implanteras ägget i peritonealhålan utanför äggledaren och kan ge upphov till en intraabdominell graviditet
    • Heterotop graviditet innebär samtidig intrauterin och ektopisk graviditet. Förekommer framförallt efter IVF
Annons
Annons

ICD-10

  • O00 Utomkvedshavandeskap

Anamnes

  • Akut eller subakut insjuknande.
  • Debuterar ofta kliniskt efter 6–8 veckors amenorré.
  • Den typiska symtomtriaden är:
    1. Utebliven menstruation
    2. Smärta
    3. Sparsam vaginalblödning

Kliniska fynd

  • Buk:
    • Tryck- och släppömhet, ofta ensidig
    • Eventuellt palpabel utfyllnad över ett adnex
  • Vid typisk klinik och akuta symtom är det inte alltid nödvändigt att göra gynekologisk undersökning innan remiss till transvaginalt ultraljud.
  • Gynekologisk undersökning:
    • Inspektion av cervix bekräftar blödning från övre genitalia
    • Bimanuell palpation får bara göras försiktigt på grund av risken för äggledarruptur och livshotande blödning
    • Livmodern är oförstorad eller mindre än motsvarande graviditetslängd
    • Ömhet och lokal svullnad är vanliga fynd
  • Peritonit vid ruptur i bukhålan.
  • Intraabdominal blödning kan leda till blödningschock.

Utredning av extrauterin graviditet

  • hCG i urin är vanligtvis, men inte alltid, positiv.
  • Eventuellt CRP + LPK för differentialdiagnostik.
  • Transvaginalt ultraljud är den bästa metoden för att utvärdera misstänkt ektopisk graviditet.
  • Eventuellt S-hCG – upprepade mätningar:
    • S-hCG är vanligtvis lägre vid ektopisk graviditet än i normal graviditet av samma längd
    • Långsam ökning av s-hCG kan tyda på ektopisk graviditet, men 1 av 3 ektopiska graviditeter har normal utveckling av s-hCG
    • S-hCG >2000 IE/L utan synlig hinnsäck talar för ektopisk graviditet
Annons
Annons

Differentialdiagnoser

  • Salpingit/endometrit – feber, förhöjt CRP och leukocytos kan finnas.
  • Spontanabort.
  • Ovarialcystor, eventuellt med ruptur.
  • Adnextorsion.
  • Degenerativt myom.
  • En normal follikelbristning kan ibland ge intraperitoneal blödning som ger smärta och misstanke om extrauterin graviditet.
  • Ruptur av corpus luteum.
  • Appendicit.
  • Pyelonefrit.
  • Njursten.
  • Pankreatit.
  • Gynekologiska blödningsrubbningar.

Behandling av extrauterin graviditet

  • Både läkemedelsbehandling och kirurgi är säkra behandlingsalternativ hos hemodynamiskt stabila kvinnor med icke-ruptuerande ektopisk graviditet:
    • Val av behandling görs i samråd med patienten
  • Val av metod beror på klinik, lokalisation av ektopisk graviditet, grad av äggledarskada och anatomiska förhållanden i bäckenet.
  • Exspektans kan övervägas hos kvinnor utan symtom med lågt s-hCG (<1500 IE/L) eller fallande hCG.

Läkemedelsbehandling

  • Aktuell hos kvinnor med:
    • Icke-ruptuerande äggledargraviditeter hos kvinnor med få symtom
    • låga s-hCG-värden (<5000 IE/L)
    • Hemodynamiskt stabil patient
    • Utomkvedshavandeskap med okänd lokalisation
    • Frånvaro av hjärtaktivitet hos foster vid transvaginalt ultraljud
    • Inga kontraindikationer för metotrexat
    • Kan även övervägas vid interstitiell graviditet
    • Vid känd nedsatt fertilitet ger läkemedelsbehandling bättre resultat vid senare fertilitet än vid operation (salpingektomi)
  • Metotrexat:
    • Metotrexat är en folsyreantagonist som blockerar DNA-syntesen och celldelning av fetala celler
    • Enkeldos hos de flesta: metotrexat 50 mg/m² intamuskulärt, motsvarande cirka 1 mg/kg kroppsvikt
    • Vid utebliven minskning av s-hCG mellan dag 4–7 ges en ny dos
    • Success rate med en enkeldos metotrexat är cirka 95 % när hCG-nivån är <5 000 IE/L men <90 % om hCG är högre8
    • Patienten bör informeras om att smärtor är vanligt efter metotrexatbehandling, oftast vid dag 2–3
    • Det rekommenderas att vänta 3 månader innan ytterligare en graviditet efter behandling med metotrexat
    • Prediktorer för behandlingssvikt med metotrexat:
      • Hinnsäck >3,5 cm
      • Förekomst av embryonal hjärtaktivitet
      • Fritt blod i peritoneum
      • Hög progesteronnivå och hög initial hCG-nivå
    • Kontraindikationer för metotrexat är exempelvis njursvikt, leversvikt anemi och amning

Kirurgi

  • Kirurgisk behandling rekommenderas vid:
    • S-hCG >5000 IE/L
    • Hjärtaktivitet hos fostret
    • Utomkvedshavandeskap >4 cm
  • Kirurgi är nödvändigt om:
    • Hemodynamiskt instabil patient
    • Mamman har kontraindikationer mot metotrexat
    • Läkemedelsbehandling inte har lyckats
    • Mamman samtidigt önskar sterilisering
    • Avlägsnande av hydrosalpinx före IVF är önskvärt
  • Laparoskopisk kirurgi har till stor del ersatt öppen kirurgi. Leder till färre biverkningar och kortare sjukhusvistelse:
    • Laparotomi görs om laparoskopi inte är tillgängligt eller hos hemodynamiskt instabila patienter
  • Salpingektomi – äggledaren tas bort:
    • Föredras om den andra äggledaren är normal
  • Salpingotomi – äggledaren behålls:
    • Övervägs vid nedsatt fertilitet, patologi i den andra äggledaren, tidigare operation i buken eller tidigare bäckeninfektion
    • Innebär risk för ofullständig borttagning av trofoblastvävnad samt ökad risk för en ny ektopisk graviditet på samma sida
Vill du lära dig mer? Prenumerera på våra utskick

Du kan avsäga dig våra utskick när som helst genom att klicka på en länk som finns i alla utskick. Läs mer om NetdoktorPros personuppgiftspolicy här .

Annan behandling

  • Exspektans:
    • Kan övervägas hos kvinnor utan symtom med lågt serum-hCG (<1500 IE/L) eller fallande hCG.
    • Kräver bra urval och täta kontroller
  • Anti-D profylax:
    • Alla Rh-negativa som blöder bör få anti-D immunglobulin

Komplikationer

  • Tubar ruptur:
    • Ruptur till fri bukhåla ger akut försämring med betydande intraperitoneal blödning
    • Ruptur till ligament latum ger lokal extraperitoneal blödning med snabbt växande hematom på samma sida
  • Interstitiell graviditet (graviditet i äggledarens intramurala del, där den passerar genom livmoderväggen) kan vara svår att diagnostisera och en del av livmodern kan behöva tas bort på grund av skada och blödning.
  • Livshotande blödning.
  • Senare infertilitet eller nedsatt fertilitet

Prognos

  • Vid tidig diagnos och rätt behandling är prognosen god.
  • Omkring 10 % får ny äggledargraviditet vid ny graviditet.
  • Vid abdominell ektopisk graviditet (mycket sällsynt) är dödligheten hög.
  • Framtida fertilitet:
    • Beror på utfallet av den ektopiska graviditeten och förekomsten av riskfaktorer
    • Ingen säker skillnad i framtida fertilitet har visats vid jämförelse mellan läkemedelsbehandling och kirurgi
    • Vid känd nedsatt fertilitet ger läkemedelsbehandling bättre resultat än salpingektomi på fertilitet

Källor


Du har valt bort en eller flera kakor vilket kan påverka viss utökad funktionalitet på siten.

Annons