Extrauterin graviditet, ektopisk graviditet

Basfakta

Definition

• Implantation av befruktat ägg utanför uterus.¹
• Ägget kan vara beläget i äggledare, äggstockar, cervix eller bukhålan.
• Mätning av beta-hCG och transvaginalt ultraljud förbättrar den diagnostiska noggrannheten och gör det möjligt att ställa diagnos tidigare i förloppet.

Förekomst

• Uppskattad prevalens är 1–2 % av alla graviditeter.^2-3
• Det befruktade ägget ligger i äggledare i 95 % av fallen:
  • 85 % av äggledargraviditeterna finns i ampullen

Etiologi och patogenes

• Oftast har kvinnan genomgått salpingit (OR 3,4, 95 % CI 2,4–5,0)⁴ med efterföljande sammanväxningar. Sammanväxningar på utsidan av äggledarna kan också hindra deras funktion, till exempel efter blindtarmsinflammation.
• Förhindrad transport av det befruktade ägget kommer att leda till att ägget implanteras på fel ställe.
• Lokalisering:⁵
  • 95 % av de ektopiska graviditeterna är tubare
  • 2 % är antingen interstitiella eller cornuala
  • 2 % är ovariala
  • Resten är cervikala eller abdominala (heterotopiska)

Predisponerande faktorer

• Viktigast: Salpingit, tidigare infertilitet, tidigare ektopisk graviditet, utförd äggledaroperation eller annan känd äggledarpatologi.
• Alla preventivmedel – hormonella och mekaniska – minskar risken för ektopisk graviditet:⁶
  • Vid preventivt misslyckande är andelen ektopiska graviditeter högre än 1–2 % - tänk därför ektopisk graviditet vid preventionsmisslyckande

ICD-10

• O00 Utomkvedshavandeskap
  • O00.0 Graviditet i bukhålan
  • O00.1 Graviditet i äggledaren
  • O00.2 Äggstocksgraviditet
  • O00.8 Annan specificerad extrauteringraviditet Innefattar cervikal graviditet, kornualt, i ligament eller muralt
  • O00.9 Extrauteringraviditet, ospecificerad

ICD-10 Primärvård

• O00- Utomkvedshavandeskap

Diagnos

Diagnoskriterier

• Anamnes med utebliven menstruation, sparsam underlivsblödning och smärtor ger misstanke om tillståndet.
• hCG är förhöjt, vilket bekräftas av upprepade mätningar.⁷
• Transvaginal ultraljudsundersökning visar tom uterus, eller påvisad ektopisk graviditet.⁸

Differentialdiagnoser

• Salpingit/endometrit. Feber, förhöjt CRP och leukocytos kan finnas.
• Hotande missfall eller spontanabort.
• Ovarialcystor, eventuellt med ruptur.
• Adnextorsion.
• Degenerativt myom.
• En normal follikelbristning kan ibland ge intraperitoneal blödning som ger smärta och misstanke om extrauterin graviditet.
• Ruptur av corpus luteum.
• Appendicit.
• Pyelonefrit.
• Pankreatit.
• Gynekologiska blödningsrubbningar.

Anamnes

• Utvecklas akut eller över tid.
• Debuterar ofta kliniskt efter fyra till nio veckors amenorré.
• Den typiska symtomtriaden⁹ är:
  • (1) utebliven menstruation
  • (2) smärta
  • (3) sparsam vaginalblödning
• Smärta:
  • Förekommer hos de flesta (90 %) vare sig det har brustit eller inte, men kommer ofta gradvis och ofta efter blodig flytning/blödning
  • Smärtorna är oftast lokaliserade till den sida där graviditeten finns, men kan också vara diffusa, bilaterala eller på motsatt sida
  • Ibland strålar smärtan ut till skuldran
  • Innan ruptur eller tubar abort (blödning ut i fri bukhåla), är smärtorna ofta vaga, och ibland påminnande om kolik
  • Vid ruptur förvärras smärtan akut, och kan bli mycket intensiv – patienten kan gå in i chock
• Blödning:
  • Brun eller blodig flytning är ofta det första symtomet
  • Blödningens storlek kan variera kraftigt, kan också vara kraftig blödning som kan förväxlas med spontanabort
• Graviditetssymtom som illamående, mastalgi och graviditetskänsla är relativt diskreta.

Kliniska fynd

• Vid klinisk misstanke om ektopisk graviditet är det förmodligen inte nödvändigt med gynekologisk undersökning innan remiss till transvaginalt ultraljud.¹⁰
• Inspektion av cervix bekräftar blodspår från övre genitalia.
• Bimanuell palpation måste utföras försiktigt på grund av risken för tubarruptur och livshotande blödning.
• Ömhet och lokal svullnad är vanliga fynd.
• Peritonit vid ruptur i bukhålan.
• Livmodern är antingen inte förstorad eller mindre än amenorréperioden antyder.
• Intraabdominal blödning kan leda till blödningschock.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Hb.
• hCG i urin kommer vanligtvis, men inte alltid att vara positiv.
• CRP + eventuell LPK i differentialdiagnostiska ändamål.

Andra undersökningar på sjukhus

• Förhöjt serum beta-hCG och tom uterinhåla vid transvaginalt ultraljud ger stark misstanke om utomkvedshavandeskap, sensitivitet 97 % och specificitet 95 %:¹¹
  • Abdominalt ultraljud har hög sensitivitet (cirka 99 %) men låg specificitet, och är därför inte lämpligt för att utesluta tillståndet¹²
• Serum beta-hCG – upprepade mätningar:
  • Serumkoncentrationen av hCG är vanligtvis lägre vid ektopisk graviditet än i normal graviditet av samma längd, men när menstruationsuppgifterna ofta är osäkra, är den låga titern i en enda undersökning inte avgörande för diagnosen. Eventuellt fallande värden över tiden
  • Fördubbling av beta-hCG värden över 48 timmar tas av många som tecken på levande intrauterint foster^13-14
  • En nedgång eller långsam ökning av beta-hCG koncentrationen är inte diagnostiskt för ektopisk graviditet¹
• Transvaginalt ultraljud:
  • Transvaginal ultraljudsundersökning och möjligen bekräftelse med laparoskopi
  • Ultraljud kan upptäcka ett befruktat ägg i uterus från cirka fem till sex veckor
  • Enligt en meta-analys har fynd av varje adnexfyllnad med undantag av enkel cysta, en sensitivitet på cirka 85 % och specificitet cirka 99 %, positivt prediktivt värde 96 % och negativt prediktivt värde 95 %¹⁵
  • En synlig, levande graviditet utanför uterus är diagnostisk, men det ser man sällan
• Skrapning av livmodern?
  • Görs sällan
• Diagnostisk laparoskopi:
  • Sällan nödvändigt efter introduktionen av transvaginalt ultraljud och kvantitativ bestämning av beta-hCG^16-18

När remittera?

• Vid klinisk misstanke om utomkvedshavandeskap ska man remittera eller lägga in patienten på en gynekologisk avdelning omgående.

Behandling

Behandlingsmål

• Förhindra äggledarruptur och öka chanserna för framtida intrauterina graviditeter, minska risken för maternell död.
• Avlägsna fostret med minsta möjliga skada på omgivningen.

Allmänt om behandlingen

Sjukhusbehandling

• Kirurgisk behandling med laparoskopisk teknik är den viktigaste behandlingen.
• Medicinsk/konservativ behandling är ett alternativ hos kvinnor med få symtom och låga HCG-värden.⁷
• Valet av metod beror på klinik, lokalisering, grad av äggledarskada och anatomiska förhållanden i bäckenet.
• Det har aldrig visats att en viss behandling är bättre än någon annan när det gäller möjligheten att få barn senare.

Läkemedelsbehandling

• Läkemedelsbehandling kan vara lämpligt vid icke-bristande äggledargraviditeter.
• Metotrexat:
  • Systemiskt metotrexat används i ökande grad vid tidig diagnostiserad ektopisk graviditet.^1,7 Kan minska behovet av kirurgi med upp till 50 %:
    • En analys från USA visar att andelen som behandlats med metotrexat ökade från 11 % 2002 till 35 % år 2007¹⁹
  • Framgången med en singeldos metotrexat är cirka 95 % när hCG-nivån är lägre än 5 000 mIU/ml, mindre än 90 % när hCG är högre²⁰
  • Behandlingen kan övervägas även vid interstitiella graviditeter

Läkemedelsbehandling

• Metotrexat:
  • MTX 50 mg/m² IM, motsvarande cirka 1 mg/kg kroppsvikt
  • Kan prövas hos patienter med opåverkat allmäntillstånd, s-HCG <3 000–5 000 IE/l och ingen synlig embryonal hjärtaktivitet
  • Initialt s-HCG-värde är den viktigaste prognostiska faktorn för behandlingen
  • Om värdena från dag 4–7 inte faller > 15 % från utgångsvärdet, bör kirurgi eller ny MTX-dos övervägas
  • Därefter bör HCG-värdena följas varje vecka till icke-gravida värden – bör minska med minst 15 % per vecka
  • MTX behandling kan också övervägas vid cervikal och interstitiell graviditet, oberoende av S-HCG värden^21-22
  • Behandling med engångsdos metotrexat är förknippad med lite biverkningar^22-23
  • Patienten bör informeras om att smärtor är vanligt efter metotrexat, oftast tre till fem dagar
  • Metotrexat effekter på efterföljande fertilitet är inte känt^22,24-25
  • Ny graviditet bör avvaktas i tre månader på grund av möjlig fosterskadande effekt av metotrexat på den nya graviditeten.
• Mifepriston (200 mg po):
  • Kan övervägas initialt före metotrexatbehandling²⁶ och²⁷

Kirurgi

• Föredras när det är hjärtaktivitet och beta-hCG > 5 000 lU/l,²⁸ eller när det finns en adnexmassa med en diameter av > 4 cm och fri vätska i bäckenet på ultraljud.
• Laparoskopisk kirurgi har i stor utsträckning ersatt öppen kirurgi. Leder till mindre biverkningar och kortare sjukhusvistelser.
• Alternativ är tubotomi eller salpingektomi, där den drabbade salpinx bevaras respektive tas bort:
  • Vid bevarad äggledare, bibehålls möjligheten till framtida graviditet, men det finns en brist på jämförande studier mellan de två alternativen^1,29
  • Mest avgörande för val av metod är den andra äggledarens tillstånd
• Laparotomi är användbart vid cirkulatorisk chock, eller situationer där laparoskopisk kirurgi är tekniskt svårt.

Fördröjd behandling

• Kan övervägas när patienten är föga påverkad, utan tecken på intraabdominell blödning och har lågt och fallande HCG (<200 IE/l).
• Kräver bra urval och täta kontroller.
• Ungefär en tredjedel av alla utomkvedshavandeskap tillbakabildas spontant.³⁰

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tillståndet kan utvecklas akut (40 %) eller över tid (60 %).
• En ektopisk graviditet kan leda till följande resultat:
  • Tubarabort och resorption
  • Ruptur:
    • Ruptur till fri bukhåla ger akut försämring, med betydande intraperitoneal blödning
    • Ruptur till ligament latum ger lokal extraperitoneal blödning, med snabbt växande hematom på samma sida
  • Implantation utanför äggledaren:
    • I sällsynta fall implanteras ägget utanför äggledaren och kan ge en intraabdominal graviditet
    • Implantation av ägget i livmoderhalsen (cervikal graviditet) är sällsynt, men kan orsaka livshotande blödning
    • Implantation av ägget i äggledarens intramurala del (där den passerar genom livmoderväggen, kallas interstitiell graviditet) kan vara svår att diagnostisera, och det kan bli nödvändigt att avlägsna en del av livmodern på grund av skada och blödning

Komplikationer

• Tubar ruptur
• Livshotande blödning
• Senare infertilitet

Prognos

• Vid tidig diagnos och rätt behandling är prognosen god:
  • Diagnosen ställs i dag tidig i förloppet jämfört med förr, vilket innebär att dödligheten har minskat från 35,5 till 3,8 dödsfall per 10 000 fall i USA och från 16 till 3 i Storbritannien³¹
  • I fattiga länder är det 100–300 dödsfall per 10 000 fall³²
• Omkring 10 % får ny tubar graviditet vid ny graviditet.
• Inga faktorer har identifierats som kan förutsäga tubruptur eller blödning.³¹

Framtida fertilitet

• Beror på resultatet av den ektopiska graviditeten och förekomsten av riskfaktorer.
• I en studie upplevde totalt 10 % en ny ektopisk graviditet, men hos dem med en initial ektopisk graviditet med spiral, fanns det inga nya fall.³³
• Patienter som behandlats avvaktande hade 4,2–5 % nya ektopiska graviditeter, vilket är dubbelt så många som den allmänna befolkningen.³⁴
• Patienter som behandlats med salpingostomi hade återkommande ektopiska graviditeter i 18 %³⁵ (och 62–89 % senare intrauterina graviditeter), medan bland dem som behandlats med salpingektomi hade 6–28 % nya ektopiska graviditeter (och 38–66 % senare intrauterina graviditeter).
• Det finns bara observationsstudier, inga randomiserade kontrollerade studier.¹

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Vid genomgången tubar graviditet bör kvinnan informeras att vara uppmärksam för liknande symtom vid en ny graviditet.

Skriftlig patientinformation

• Utomkvedshavandeskap

Animationer

• Graviditet utanför livmodern

Uppföljning

Plan

• Om en kvinna upplever två ektopiska graviditeter och fortfarande vill ha barn, kan det vara lämpligt att erbjuda hjälp till assisterad befruktning.