Intrauterin fosterdöd

Basfakta

Definition

• Intrauterin fosterdöd eller dödföddhet definieras som fosterdöd efter 22 veckors graviditet (≥22+0), eller fostervikt ≥500 gram:¹
  • Om inga hjärtslag registreras efter födseln och barnet föds efter 22 fullgångna graviditetsveckor ska barnet enligt svensk Folkbokföringslag anmälas som dödfödd till Skatteverket
  • Om graviditetens längd inte är känd ska barnets vikt eller längd avgöra hur det ska registreras:
    • Alla dödfödda barn som väger ≥500 g eller är ≥25 cm långa ska enligt WHO innefattas i statistiken för perinatal dödlighet om man inte kan tidsbestämma graviditeten
• Förlust av graviditet före 22:a veckan kallas spontanabort eller missfall.

Förekomst

• Enligt Medicinska födelseregistret, Socialstyrelsen är andelen dödfödda i Sverige cirka 3–4/1 000 förlossningar:^1-2
  • De svenska siffrorna stämmer väl med övriga Europa³

Etiologi och patogenes

• Det är svårt att fastslå en orsak i det enskilda fallet.
• Ofta relaterat till bristande placentafunktion och tillväxthämning av barnet.^1,4
• Kromosomala (foster) och strukturella/anatomiska (foster eller mamma) faktorer är viktiga.
• Antagligen är orsaken i många fall en kombination av flera faktorer.

Placentapatologi

• Orsakar 11–65 % av dödföddhet, beroende på vilket klassificerings- eller rapporteringssystem som används.⁵
• Placentaorsaker varierar med graviditetslängd.
• Placentapatologi i slutet av graviditeten är till exempel placentaavlossning (12 %), infektioner (57 %) och maternell vaskulär malperfusion (70 %).⁶

Kromosomförändringar

• Cirka 25 % av intrauterin fosterdöd under andra trimestern och cirka 10 % under tredje trimestern beror på kromosomförändringar.⁷
• Kromosomförändringarna som påvisas är desamma som hos levande födda – de vanligaste är trisomi 13, 18 och 21; Turners syndrom och könsbundna förändringar.⁸

Strukturella och anatomiska faktorer

• Större uterina anomalier:
  • Nyttan av kirurgisk korrigering av sådana anomalier diskuteras, men kirurgi är den enda möjliga behandlingen av större anomalier, exempelvis hysteroskopisk plastikkirurgi för uterus bicornis⁹
• Myom:
  • Det är fortfarande oklart om kirurgiskt avlägsnande av myom under graviditeten kan förbättra resultatet¹⁰
• Cervixinsufficiens:
  • Är förknippat med intrauterin fosterdöd under andra och tredje trimestern
  • En Cochranerapport (2017) konkluderar att cerklage kan minska risken för prematur förlossning hos kvinnor med förhöjd risk för prematur förlossning¹¹

Trombofili

• Förstagångsmissfall/intrauterin fosterdöd efter 20–24 veckors graviditet är förenat med faktor V Leiden, protein S-brist och protrombin G20210A mutation.¹²
• Amerikanska riktlinjer rekommenderar inte screening för trombofili vid upprepade fall av missfall/intrauterin fosterdöd om det inte finns ytterligare riskfaktorer för trombofili:¹³
  • Däremot rekommenderas screening för lupusantikoagulans och antikardiolipinantikroppar om en kvinna har haft minst 2 missfall/intrauterin fosterdöd, se även Antifosfolipidsyndrom:
  • Även screening för β2 glykoprotein I-antikroppar (aβ2GPI) kan övervägas efter minst 2 fall av intrauterin fosterdöd

Infektion

• Upp till 20 % av dödfödslar är associerade med infektioner hos mamma eller foster, men betydelsen av infektion är osäker.
• Bakteriell vaginos:
  • Har associerats med missfall/intrauterin fosterdöd¹⁴
  • Enligt en Cochranerapport (2013) är det oklart om behandling av bakteriell vaginos minskar risken för återkommande prematur förlossning¹⁵
• I ett material från USA med 512 dödfödslar bedömdes 13 % potentiellt/möjligen vara orsakade av infektion:¹⁶
  • E. coli var vanligaste agens (19 fall), följt av grupp B streptokocker (8 fall), enterokocker (8 fall), blandflora (16 fall) och syfilis (1 fall)
  • Virala orsaker: cytomegalovirus (5 fall), parvovirus (2 fall) och herpes simplex-virus (1 fall)
• Parvovirusinfektion anges som den vanligaste virusorsaken.¹⁷

Andra möjliga orsaker eller predisponerande faktorer

• Graviditet med tillväxthämning.
• Placentaproblem som hematom, retinerad spiral, placentaavlossning, placenta previa.
• Allvarlig akut sjukdom.
• Intrahepatisk kolestas.
• Kronisk sjukdom som diabetes, högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom.¹⁸
• Fetma, BMI >30 kg/m².¹
• Hög ålder hos mamman (>35 år).¹
• Rökning, alkoholanvändning eller droganvändning under graviditeten.¹
• In vitro fertilisering är associerat till ökad förekomst av intrauterin fosterdöd, men det är okänt om detta beror på IVF eller underliggande infertilitet.¹⁹
• Risken för intrauterin fosterdöd är större för den som är förstföderska än för den som är omföderska.^1,20

ICD-10

• O03 Missfall
• O05 Andra orsaker till avbrytande av graviditet

ICD-10 Primärvård

• O03-P Spontanabort

Diagnos

Diagnostiska kriterier

• Diagnosen ställs med ultraljud där man ser att fostret inte har några hjärtslag. 

Utredning efter intrauterin fosterdöd

• Provtagning av mamman före förlossning, för att klargöra eventuell:¹
  • Anemi
  • Preeklampsi
  • Graviditetshepatos
  • Koagulationsrubbningar
  • Infektioner
  • Immunisering
  • Fetomaternell transfusion
  • Eventuellt ytterligare provtagning beroende på anamnes, klinik och hereditet
• Basal utredning av barnet efter förlossningen:
  • Längd och vikt
  • Fosterhjärtblod för anaerob och aerob bakterieodling
  • Fosterröntgen vid klinisk misstanke eller hereditet för skelettavvikelse
  • Obduktion
• Kromosomavvikelser.¹
• Placenta PAD.¹ 
• Vid uppföljningsbesök tas ytterligare prover om koagulationsrubbning misstänks hos mamman.¹

Behandling

Behandlingen i korthet

• Vid tillväxthämning hos fostret:¹
  • Placentadysfunktion ligger bakom flera olika komplikationer under graviditeten, som preeklampsi och tillväxthämning. Om fostret inte växer som det ska, ökar risken för sjuklighet och död
  • Ultraljud/doppler av blodflödet i navelsträngen görs vid övervakning av graviditeter med tillväxthämmade foster under andra och tredje trimestern:
    
    • Fostrets och placentans fysiologiska funktioner värderas
• Mamman upplever minskade fosterrörelser:¹
  • Ibland kontaktas vården för att mamman känner oro för minskade fosterrörelser utan att undersökningen tyder på detta. Uppmana alltid den gravida att ta kontakt igen om hon tycker att fosterrörelserna minskar, även om inget tyder på att fostret mår dåligt och inga ytterligare medicinska åtgärder anses motiverade
• Vid kronisk sjukdom hos mamman:
  • Noggrann kontroll av patientens diabetes, tyreoideasjukdom eller hypertoni
• Förebyggande åtgärder:
  • Folsyratillskott, vilket bidrar till att minska risken för neuralrörsdefekter
  • Avråd från rökning, alkohol- och drogmissbruk
  • Uppmärksamhet på möjligt övergrepp på kvinnan i parförhållanden
  • Eventuellt genetisk testning och rådgivning

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Dödföddhet