Mastit

Bakgrund

• Inflammation i brösten hos kvinnor som ammar. Inflammationen kan vara inflammatorisk eller bakteriell, och kan vara lokaliserad i körtelsystemet eller utanför själva bröstkörtlarna.

Epidemiologi

• Förekomsten av mastit skiljer sig mellan olika studier. Incidens på cirka 10 %.

Etiologi och patogenes

• Patogenens:
  • Retention med sekundär inflammation
  • Icke bakteriell inflammatorisk reaktion kan bero på stas och interstitiellt ödem
  • Utvidgade mjölkgångar och inflammatorisk reaktion ger goda förhållanden för tillväxt av bakterier
  • Ingångsport för bakterier kan vara sprickor och sår i bröstvårtor
• Agens:
  • Staphylococcus aureus (gula stafylokocker) är den vanligaste bakterien vid bakteriell mastit
  • Koagulasnegativa stafylokocker är också relativt vanliga vid bakteriell mastit, medan E. coli och streptokocker förekommer mer sällan
  • Candida albicans antas kunna infektera bröstet, tillståndet är lite dokumenterat

ICD-10

• O91 Infektioner i bröstkörtel och bröstvårta i samband med barnsbörd
• O91.0 Infektion i bröstvårta i samband med barnsbörd Inkluderar abscess i bröstvårta under barnsängstiden och under graviditeten
• O91.1 Abscess i bröst i samband med barnsbörd. Inkluderar mjölkkörtelabscess, purulent mastit och subareolär abscess under graviditeten eller under barnsängstiden
• O91.2 Icke varig mastit i samband med barnsbörd. Inkluderar lymfangit i bröst och interstitiell, parenkymatös eller ej närmare angiven mastit under graviditeten eller under barnsängstiden

Anamnes

• Mastit börjar oftast ett par veckor efter förlossningen.
• De flesta har mjölkstockning, retention och smärtor i bröstet.
• Efterhand ökande besvär och utebliven lindring av tömning.
• Bröstet blir varmt och rött.
• Feber, frossa, huvudvärk, och nedsatt aptit eller illamående är vanligt.
• Bröstböld (abscess) är en relativt vanlig komplikation och uppstår vanligen flera dagar efter obehandlad mastit:
  • Eventuellt finns då dessutom svullnad och fluktuation
  • Ibland feber som kommer och går

Kliniska fynd

• Lokal svullnad, kraftig ömhet, värme och rodnad i huden.
• Eventuellt feber.
• Ömhet och lymfkörtelförstoring i armhålorna, ibland röda strimmor från bröstet till armhålan.
• Sår eller sprickor på bröstvårtorna ökar sannolikheten för att det föreligger bakteriell mastit.
• Vid försök att pressa ut mjölk kan vartillblandning ses.
• Vid abscess kan bröstet ha ett buktande, glänsande område med flagande hud. Djupa abscesser kan ha beskedliga kliniska fynd.
• Candidainfektion är en orsak som är lite dokumenterad, men kan övervägas vid glänsande rodnad och flagande hud på bröstvårtan.

Utredning av mastit

• Diagnosen är klinisk och CRP behöver inte tas då det inte är avgörande för om antibiotika ska ges eller ej.
• Odling:
  • Inför insättning av antibiotika rekommenderas odling från bröstmjölk (allmän odling och MRSA)
• Provtagning:
  • Kvinnan handmjölkar och när mjölkflödet ökat tas provet (första portionen slängs) i en ren engångsmugg. Pump kan användas om handmjölkning ej kan genomföras:
    • Det är viktigt att kvinnan har nytvättade händer och att bröstvårta/vårtgård tvättas med rent vatten
    • Hon ska sitta lätt framåtlutad så att mjölken rinner direkt ner i muggen
  • ≥2 mL mjölk hälls i ett urinodlingsrör och skickas för bakteriologisk analys. I väntan på transport förvaras provet i kylskåp
  • Odlingar kan vara falskt negativa då det kan vara svårt att få ut mjölk från infekterad mjölkkörtel

Differentialdiagnoser

• Mjölkstas:
  • Spänd körtelvävnad utan inflammatorisk reaktion
  • Uppstår när hela respektive delar av bröstet inte töms på mjölk. Bröstet blir då hårt och svullet
  • Vid mjölkstas är hela bröstet påverkat, medan en knöl i bröstet talar för en tilltäppt mjölkgång
• Inflammatorisk mastit:
  • Spänd bröstkörtel, eventuellt med rodnad, men avsaknad av feber och generella sjukdomstecken
  • Kan vara svårt att skilja kliniskt från bakteriell mastit
• Bröstböld:
  • Abscessbildning i bröstet och föregås alltid av mastit som inte läkt ut.
• Erysipelas:
  • Infektion i huden på bröstet
• Candidainfektion:
  • Kraftig och brännande smärta som strålar ut från bröstvårtorna och kvarstår länge efter att amningen är avslutad
  • Glänsande rodnad, eventuellt flagande hud på bröstvårtorna
• Raynauds fenomen:
  • Kan orsaka kärlspasm i bröstvårtorna vilket ger smärtsam amning och bröstsmärta mellan amningar
• Mastit hos icke ammande kvinnor:
  • Inflammatorisk eller kombinerat inflammatorisk och infektiös, eventuellt abscessbildning

Behandling av mastit

• Tömning av bröstet ger vanligtvis omedelbar smärtlindring.
• Amning tömmer bröstet bäst – det är inte lämpligt att lägga ner amningen i samband med en infektion i bröstet.
• Bröstet bör tömmas ordentligt omkring varannan timme under hela dagen samt ett par gånger på natten.
• Värme, som en varm dusch, kan ge bra lindring och främja utdrivning av mjölken

Läkemedelsbehandling

Smärtstillande läkemedel vid behov

• Paracetamol:
  • Den mängd som övergår i modersmjölken är liten till måttlig, och vid användning i terapeutiska doser rekommenderas amning
• NSAID:
  • Ibuprofen kan också användas av ammande kvinnor

Antibiotika

• Antibiotikabehandling är indicerad vid bristande effekt av brösttömning efter 1–2 dagar:
  • Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar
  • Vid misstanke om streptokockinfektion (erysipulasliknande kraftig rodnad):
    • Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar i kombination med flukloxacillin
• Vid penicillinallergi:
  • Förstahandsval: Klindamycin 150 mg x 3 i 10 dagar
• Amning är säkert under antibiotikabehandlingen:
  • Övergången av antibiotika till modersmjölken är liten och amning tömmer också bröstet bäst
  • Vid kraftiga smärtor under amning kan kvinnan handmjölka eller pumpa ut mjölken som sedan ges till barnet

Candidainfektion

• Omstritt och lite dokumenterat tillstånd.
• Kan uppstå som en sekundär komplikation efter antibiotikabehandling av en bakteriell mastit, eller i samband med att barnet har oral candidiasis (torsk).
• Candida påvisas sällan från sår eller mjölkprover, därför blir kvinnans symtom ofta avgörande för behandlingen.
• Lokal behandling:
  • Kräm Mikonazol 20 mg/g 1 x 4 smörjs tunt på bröstvårtorna i minst 10 dagar
  • Vid utebliven effekt:
    • Kräm Mikonazol 1 x 2-3 med kräm Hydrokortison 1 mg/g 1 x 2 i 7 dagar
  • Barnet behandlas parallellt med mamman med mixtur nystatin 100 000 iu/mL 1 mL 1 x 4, penslas i barnets mun
  • För att förhindra recidiv bör lokalbehandlingen fortsätta 1 vecka efter att symtomen har upphört
• Systemisk behandling:
  • Vid upprepat återkommande candidainfektion, eller när lokalbehandling inte ger någon effekt
  • Kapsel Flukonazol engångsdos 150 mg 1 x 1:
    • Dosen kan behöva upprepas efter en vecka
  • Vid utebliven förbättring från engångsdos eller stark klinisk bild på candidainfektion ges Kapsel Flukonazol 100 mg 1 x 1 i 7 dagar

Annan behandling

• Vid abscess i bröstet:
  • Bedöms med ultraljud
  • Behandlas med punktion och eventuellt dränage, spolning, se beskrivning i "Amningsproblem och bröstinfektioner. NU-sjukvården", se Källor nedan.

Komplikationer

• Abscess.
• Candidainfektion.

Prognos

• Debuterar vanligtvis 2–4 veckor efter påbörjad amning.
• Tillståndet är vanligtvis väl avgränsat tidsmässigt och inte särskilt dramatiskt.
• Hos vissa kvinnor kan det förekomma en period med nedsatt mjölkproduktion i det påverkade bröstet efter en mastit.
• Hos andra leder frekvent uttömning till ökad mjölkproduktion.

Källor

• Spencer JP. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008;78(6):727–731. PMID 18819238
• Jiménez E, Arroyo R, Cárdenas N et al. Mammary candidiasis: A medical condition without scientific evidence?. PLoS One 2017; 12: e0181071. PMID 28704470
• Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD005458. doi: 10.1002/14651858.CD005458.pub3
• Amningsproblem och bröstinfektioner. NU-sjukvården. Hämtad 2020-03-27