Mastit
Mastit är en inflammation i brösten som drabbar omkring tio procent av alla ammande kvinnor. Obehandlad mastit kan leda till bröstböld (abscess).
Bakgrund
- Inflammation i brösten hos kvinnor som ammar. Inflammationen kan vara inflammatorisk eller bakteriell, och kan vara lokaliserad i körtelsystemet eller utanför själva bröstkörtlarna.
Epidemiologi
- Förekomsten av mastit skiljer sig mellan olika studier. Incidens på cirka 10 %.
Etiologi och patogenes
- Patogenens:
- Retention med sekundär inflammation
- Icke bakteriell inflammatorisk reaktion kan bero på stas och interstitiellt ödem
- Utvidgade mjölkgångar och inflammatorisk reaktion ger goda förhållanden för tillväxt av bakterier
- Ingångsport för bakterier kan vara sprickor och sår i bröstvårtor
- Agens:
- Staphylococcus aureus (gula stafylokocker) är den vanligaste bakterien vid bakteriell mastit
- Koagulasnegativa stafylokocker är också relativt vanliga vid bakteriell mastit, medan E. coli och streptokocker förekommer mer sällan
- Candida albicans antas kunna infektera bröstet, tillståndet är lite dokumenterat
ICD-10
- O91 Infektioner i bröstkörtel och bröstvårta i samband med barnsbörd
- O91.0 Infektion i bröstvårta i samband med barnsbörd Inkluderar abscess i bröstvårta under barnsängstiden och under graviditeten
- O91.1 Abscess i bröst i samband med barnsbörd. Inkluderar mjölkkörtelabscess, purulent mastit och subareolär abscess under graviditeten eller under barnsängstiden
- O91.2 Icke varig mastit i samband med barnsbörd. Inkluderar lymfangit i bröst och interstitiell, parenkymatös eller ej närmare angiven mastit under graviditeten eller under barnsängstiden
Anamnes
- Mastit börjar oftast ett par veckor efter förlossningen.
- De flesta har mjölkstockning, retention och smärtor i bröstet.
- Efterhand ökande besvär och utebliven lindring av tömning.
- Bröstet blir varmt och rött.
- Feber, frossa, huvudvärk, och nedsatt aptit eller illamående är vanligt.
- Bröstböld (abscess) är en relativt vanlig komplikation och uppstår vanligen flera dagar efter obehandlad mastit:
- Eventuellt finns då dessutom svullnad och fluktuation
- Ibland feber som kommer och går
Kliniska fynd
- Lokal svullnad, kraftig ömhet, värme och rodnad i huden.
- Eventuellt feber.
- Ömhet och lymfkörtelförstoring i armhålorna, ibland röda strimmor från bröstet till armhålan.
- Sår eller sprickor på bröstvårtorna ökar sannolikheten för att det föreligger bakteriell mastit.
- Vid försök att pressa ut mjölk kan vartillblandning ses.
- Vid abscess kan bröstet ha ett buktande, glänsande område med flagande hud. Djupa abscesser kan ha beskedliga kliniska fynd.
- Candidainfektion är en orsak som är lite dokumenterad, men kan övervägas vid glänsande rodnad och flagande hud på bröstvårtan.
Utredning av mastit
- Diagnosen är klinisk och CRP behöver inte tas då det inte är avgörande för om antibiotika ska ges eller ej.
- Odling:
- Inför insättning av antibiotika rekommenderas odling från bröstmjölk (allmän odling och MRSA)
- Provtagning:
- Kvinnan handmjölkar och när mjölkflödet ökat tas provet (första portionen slängs) i en ren engångsmugg. Pump kan användas om handmjölkning ej kan genomföras:
- Det är viktigt att kvinnan har nytvättade händer och att bröstvårta/vårtgård tvättas med rent vatten
- Hon ska sitta lätt framåtlutad så att mjölken rinner direkt ner i muggen
- ≥2 mL mjölk hälls i ett urinodlingsrör och skickas för bakteriologisk analys. I väntan på transport förvaras provet i kylskåp
- Odlingar kan vara falskt negativa då det kan vara svårt att få ut mjölk från infekterad mjölkkörtel
- Kvinnan handmjölkar och när mjölkflödet ökat tas provet (första portionen slängs) i en ren engångsmugg. Pump kan användas om handmjölkning ej kan genomföras:
Differentialdiagnoser
- Mjölkstas:
- Spänd körtelvävnad utan inflammatorisk reaktion
- Uppstår när hela respektive delar av bröstet inte töms på mjölk. Bröstet blir då hårt och svullet
- Vid mjölkstas är hela bröstet påverkat, medan en knöl i bröstet talar för en tilltäppt mjölkgång
- Inflammatorisk mastit:
- Spänd bröstkörtel, eventuellt med rodnad, men avsaknad av feber och generella sjukdomstecken
- Kan vara svårt att skilja kliniskt från bakteriell mastit
- Bröstböld:
- Abscessbildning i bröstet och föregås alltid av mastit som inte läkt ut.
- Erysipelas:
- Infektion i huden på bröstet
- Candidainfektion:
- Kraftig och brännande smärta som strålar ut från bröstvårtorna och kvarstår länge efter att amningen är avslutad
- Glänsande rodnad, eventuellt flagande hud på bröstvårtorna
- Raynauds fenomen:
- Kan orsaka kärlspasm i bröstvårtorna vilket ger smärtsam amning och bröstsmärta mellan amningar
- Mastit hos icke ammande kvinnor:
- Inflammatorisk eller kombinerat inflammatorisk och infektiös, eventuellt abscessbildning
Behandling av mastit
- Tömning av bröstet ger vanligtvis omedelbar smärtlindring.
- Amning tömmer bröstet bäst – det är inte lämpligt att lägga ner amningen i samband med en infektion i bröstet.
- Bröstet bör tömmas ordentligt omkring varannan timme under hela dagen samt ett par gånger på natten.
- Värme, som en varm dusch, kan ge bra lindring och främja utdrivning av mjölken
Läkemedelsbehandling
Smärtstillande läkemedel vid behov
- Paracetamol:
- Den mängd som övergår i modersmjölken är liten till måttlig, och vid användning i terapeutiska doser rekommenderas amning
- NSAID:
- Ibuprofen kan också användas av ammande kvinnor
Antibiotika
- Antibiotikabehandling är indicerad vid bristande effekt av brösttömning efter 1–2 dagar:
- Flukloxacillin 1 g x 3 i 10 dagar
- Vid misstanke om streptokockinfektion (erysipulasliknande kraftig rodnad):
- Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 10 dagar i kombination med flukloxacillin
- Vid penicillinallergi:
- Förstahandsval: Klindamycin 150 mg x 3 i 10 dagar
- Amning är säkert under antibiotikabehandlingen:
- Övergången av antibiotika till modersmjölken är liten och amning tömmer också bröstet bäst
- Vid kraftiga smärtor under amning kan kvinnan handmjölka eller pumpa ut mjölken som sedan ges till barnet
Candidainfektion
- Omstritt och lite dokumenterat tillstånd.
- Kan uppstå som en sekundär komplikation efter antibiotikabehandling av en bakteriell mastit, eller i samband med att barnet har oral candidiasis (torsk).
- Candida påvisas sällan från sår eller mjölkprover, därför blir kvinnans symtom ofta avgörande för behandlingen.
- Lokal behandling:
- Kräm Mikonazol 20 mg/g 1 x 4 smörjs tunt på bröstvårtorna i minst 10 dagar
- Vid utebliven effekt:
- Kräm Mikonazol 1 x 2-3 med kräm Hydrokortison 1 mg/g 1 x 2 i 7 dagar
- Barnet behandlas parallellt med mamman med mixtur nystatin 100 000 iu/mL 1 mL 1 x 4, penslas i barnets mun
- För att förhindra recidiv bör lokalbehandlingen fortsätta 1 vecka efter att symtomen har upphört
- Systemisk behandling:
- Vid upprepat återkommande candidainfektion, eller när lokalbehandling inte ger någon effekt
- Kapsel Flukonazol engångsdos 150 mg 1 x 1:
- Dosen kan behöva upprepas efter en vecka
- Vid utebliven förbättring från engångsdos eller stark klinisk bild på candidainfektion ges Kapsel Flukonazol 100 mg 1 x 1 i 7 dagar
Annan behandling
- Vid abscess i bröstet:
- Bedöms med ultraljud
- Behandlas med punktion och eventuellt dränage, spolning, se beskrivning i "Amningsproblem och bröstinfektioner. NU-sjukvården", se Källor nedan.
Komplikationer
- Abscess.
- Candidainfektion.
Prognos
- Debuterar vanligtvis 2–4 veckor efter påbörjad amning.
- Tillståndet är vanligtvis väl avgränsat tidsmässigt och inte särskilt dramatiskt.
- Hos vissa kvinnor kan det förekomma en period med nedsatt mjölkproduktion i det påverkade bröstet efter en mastit.
- Hos andra leder frekvent uttömning till ökad mjölkproduktion.
Källor
- Spencer JP. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008;78(6):727–731. PMID 18819238
- Jiménez E, Arroyo R, Cárdenas N et al. Mammary candidiasis: A medical condition without scientific evidence?. PLoS One 2017; 12: e0181071. PMID 28704470
- Jahanfar S, Ng CJ, Teng CL. Antibiotics for mastitis in breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev 2013; 2: CD005458. doi: 10.1002/14651858.CD005458.pub3
- Amningsproblem och bröstinfektioner. NU-sjukvården. Hämtad 2020-03-27
-
Första besluten om nationell högspecialiserad vård
Nu har Socialstyrelsen klubbat igenom vilken specialistvård som ska centraliseras i Sverige. Det handlar om viss vård vid endometrios och trofoblastsjukdom, samt en avancerad form av kejsarsnitt. Exakt var i landet vården kommer placeras är ännu inte bestämt.
-
Linn, 35, väljer sterilisering framför andra preventivmetoder
Depression, minskad sexlust, viktuppgång och trötthet är några av de symtom som Linn Björkstrand fått av preventivmedel hon testat sedan tonåren. Nu väntar hon på sterilisering, en åtgärd hon velat göra sedan sex år tillbaka. – Jag känner att jag experimenterat färdigt ...
-
Vilken preventivmetod passar för Petra?
Småbarnsmamman Petra har bokat tid på gynekologmottagningen för att diskutera olika preventivmetoder. Tidigare erfarenheter om p-piller är negativ humörpåverkan, vilket gör att hon vill testa någon annan metod. Vilka är dina råd till Petra?
-
Icke-hormonella preventivmetoder
Det är inte ovanligt att kvinnor upplever negativ humörpåverkan med depressiva symtom vid användning av kombinerad hormonell antikonception. Därför är det viktigt att beakta behovet av icke-hormonell antikonception.
-
Nattliga uppvaknanden - Har din patient nokturi?
Din patient är en pensionär som väger 90 kg och klagar på nattliga uppvaknanden, då han även tömmer blåsan. Hans dygnsdiures är 3,5 liter varav den nattliga urinproduktionen är 1,0 liter. Vad bör du främst fokusera din utredning på?
-
Akut bäckeninfektion och salpingit
Akut bäckeninfektion är ofta resultatet av en uppåtstigande infektion från cervix. Det förkortas ofta PID – pelvic inflammatory disease – och innefattar endometrit, salpingit, parametrit, inflammation i äggstockarna, tuboovarialabscess och/eller peritonit i nedre del av buken.
-
Turners syndrom
Tillstånd med komplett eller delvis frånvaro av den andra könskromosomen hos fenotypiska kvinnor.
-
Vulvacancer
Cancer i de yttre könsorganen, vilket omfattar mons pubis, inre och yttre blygdläppar, perineum, vestibulum, Bartholinis körtlar, urinrörsmynning och klitoris.