Vulvovaginal atrofi

Bakgrund

• Betydande minskning av östrogenproduktionen gör att slemhinnan i slidan blir tunnare och torrare.

Epidemiologi

• Vulvovaginal atrofi uppskattas drabba upp till 40 % efter klimakteriet.

Etiologi och patogenes

• Östrogenbrist leder till förtunning av det vaginala epitelet och förlust av glykogen. Därmed minskar antalet laktobaciller, vilket i sin tur leder till brist på mjölksyra som medför stigande pH i vagina och ändrad bakterieflora.

ICD-10

• N95.2 Atrofisk vaginit efter menopausen

Anamnes

• Ofta uppträder symtom några år efter klimakteriet.
• Sveda, irritation, klåda och torrhet i vagina.
• Ökade flytningar – färglösa, gula eller blodblandade.
• Smärtor under samlag.
• Smärta vid blåstömning, trängningar och eventuell inkontinens.
• Frekventa urinvägsinfektioner.

Kliniska fynd

• Erytematös vulva, eventuellt med rivmärken.
• Trånga förhållanden.
• Tunn och glatt slemhinna som blöder lätt.
• Vid blödning bör man undersöka för malign sjukdom.

Utredning av vulvovaginalatrofi

• Diagnosen är klinisk.

Differentialdiagnoser

• Malignitet:
  • Vulvacancer om lokaliserad rodnad eller ömhet i vulva
  • Cervixcancer eller endometrieicancer om blödning ingår i symtombilden
• Lichen sclerosus
• Erosiv Lichen planus
• Allergiska reaktioner
• Candidavaginit
• Trikomonas vaginit

Behandling av vulvovaginal atrofi

• Återupprätta den sura miljön i vagina som vid fertil ålder.
• Företrädesvis lokalbehandling.

Läkemedelsbehandling

• Estriol som vagitorier, kräm eller vaginalgel, alternativt estradiol som vaginaltablett eller vaginalinlägg (vaginalring):
  • Estriolvagitorium 0,5 mg, alternativt kräm 1 mg/g eller vaginalgel 50 mikrog/g:
    • Ett vagitorium/applikation dagligen i 2–4 veckor, därefter minskas dosen gradvis i takt med lindring av symtomen tills en underhållsdos, exempelvis 1 vagitorium/applikation 2 dagar i veckan, uppnås
  • Estradiol som vaginaltablett 10 mikrogram:
    • En vaginaltablett dagligen i 2 veckor, därefter en vaginaltablett 2 dagar i veckan
  • Estradiol som vaginalinlägg (vaginalring) 7,5 mg/24 tim:
    • Används kontinuerligt, byts var 3:e månad
• Det tar ofta 4–6 veckor innan effekt har uppnåtts och upp till 9 månader innan vaginalvävnaden blir normal.
• De olika preparaten för lokalbehandling skiljer sig inte åt avseende effekt.
• Risk för endometriehyperplasi föreligger inte med denna lågdosbehandling.
• Hormonberoende bröstcancer som behandlas med aromatashämmare utgjorde tidigare kontraindikation till lokal östrogenbehandling, men detta har ändrats:
  • I första hand rekommenderas Blissel^® vid utebliven effekt av östrogenfria behandlingar till personer med aromatashämmare och symtom på vulvovaginal atrofi
  • Medicineringen bör ske i samförstånd med patientens onkolog
• Lokal behandling med prasteron (DHEA) 6,5 mg vagitorium dagligen är också ett alternativ, men preparatet är nytt och föremål för utökad övervakning.

Förlopp

• Hos postmenopausala utan behandling är vulvovaginal atrofi vanligen progredierande.

Prognos

• God prognos med effektiv behandling.

Källor

• Szymański JK, Słabuszewska-Jóźwiak A, Jakiel G. Vaginal Aging-What We Know and What We Do Not Know. Int J Environ Res Public Health. 2021 May 6;18(9):4935. doi: 10.3390/ijerph18094935. PMID: 34066357
• Phillips NA, Bachmann GA. The genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2021 Feb 1;28(5):579-588. doi: 10.1097/GME.0000000000001728. PMID: 33534428
• Menopausal hormonbehandling (MHT). Endokrin-ARG - Bakgrundsdokument MHT, antagna 210121