ASH 2022: Höjdpunkter kring lymfoida maligniteter

Det 64:e ASH mötet som gick av stapeln 10-13 december 2022 i New Orleans bevakade jag via nätet och koncentrerade mig på lymfoida maligniteter där resultaten påverkar nuvarande klinisk handläggning, säger hans Hagberg. 

Här presenterar Hans Hagberg de fem viktigaste rapporterna från ASH-mötet 2022. 

 1. BTK hämmaren Ibrutinib kan ersätta högdosbehandling vid primärbehandling av mantelcellslymfom (Abstract 1).

Den stora 3-armade randomiserade fas III-studie (Triangel), där Sverige deltog, uppmärksammades genom att bli utvald till ”plenary session”.   Kontrollarmen var den vi använt i Sverige dvs rituximab + cytostatika + autolog benmärgstransplantation. De två experiment-armarna var tillägg med ibrutinib med eller utan benmärgstransplantation.

 

De två armarna som innehöll ibrutinib visade sig vara bäst (vä- sjukdomsfri överlevnad och hö – total överlevnad). Det var således ingen fördel med högdosbehandling om ibrutinib ingick i behandlingen.

Kommentar:  Triangel-studien kommer troligtvis innebära slutet för högdosbehandling som primärbehandling för mantelcellslymfom och ersättas av BTK-hämmare. Nya frågor uppkommer dock, till exempel hur länge ibrutinib skall ges? I studien gavs behandlingen under den fyra månaders långa cytostatika-behandling och dessutom under den 3 års långa underhållsbehandlingen med rituximab.

2. Zanubrutinib bättre än ibrutinib för patienter med R/R KLL och SLL (ALPINE-studien LBA-06)

Zanubrutinib tillhör nästa generations BTK-hämmare. Zanubrutinib hämmar BTK mer effektivt än ibrutinib. Patienter (n=652) med recidiverande/refraktär KLL och SLL (lymfocytiskt lymfom) randomiserades mellan zanubrutinib och ibrutinib.

Progressionsfri överlevnad var bättre för zanubrutinib (alla patienter övre bilden) och även för de mer svårbehandlade patienterna med del(17p)/TP53 mutation (nedre bilden). De som behandlades med zanubrutinib hade mindre biverkningar bland annat från hjärtat med 5,2 % förmaksflimmer jämfört med 13,3% för ibrutinib.

ALPINE-studien är publicerade i New England Journal of Medicine; Brown et al dec 13, 2022.

Kommentar: Första generationens hämmare brukar ersättas av nyare generationers hämmare, till exempel beta-blockare, ACE-hämmare m.fl. Mycket talar för att zanubrutinib eller någon annan nästa-generations BTK hämmare kommer ersätta ibrutinib för patienter med KLL/SL. 

3. Bispecifika antikroppen blinatumomab (CD19xCD3) förbättrar överlevnaden hos ALL-patienter i första remission (LBA-1)

Tillägg med den bispecifika antikroppen (CD19-CD3) blinatumomab hos patienter med Ph-negativ akut lymfatisk leukemi (ALL) som var i en komplett remission med cytostatika efter induktionsbehandling, undersöktes.  Av de 224 randomiserade patienterna gick det bättre för de 112 patienterna som fick blinatumomab.

 

Kommentar: Blinatumomab har varit godkänt för patienter med kvarvarande leukemi (positiv MRD) efter induktionsbehandling. Enligt denna rapport förefaller alla ha nytta av behandlingen. Användningen av den på lång sikt mycket toxiska helkroppsbestrålningen för ALL-patienter som används i Sverige för svårbehandlade patienter borde kunna minskas rejält om mer blinatuomomab används.

4. Recediv är ovanligt hos patienter med aggressivt B-cells lymfom efter CD20xCD3 bispecifik antikropp (glofitamab) som avslutat behandling i komplett remission (abstract 441).

CD20xCD3 antikroppen glofitamab gavs till patienter med recidiv/refraktära med aggressivt B-cells lymfom. De 61 patienterna (29%) som var i komplett remission avslutade behandling efter drygt 8 månader (12 cykler). Sex månader efter avslutad behandling var 74% fortfarande i komplett remission och bara 1/44 patienter recidiverade av de som uppnått 12 månaders uppföljning efter avslutad behandling.

Kommentar: Flera andra CD20XCD3 bispecifika antikroppar har visat bra effekt hos recidiverande/refraktära aggressiva B-cellslymfom. Mosunetuzumab (abstract 738) hade också avslutat behandlingen hos patienter i komplett remission och 11/23 var fortfarande recedivfria. Odronextamab (abstract 444) och epcoritamab (EHA LB2364) rapporterar samma remissionssiffror och bestående remission men i dessa studier har man valt att fortsätta med underhållsbehandling.

Resultaten är i nivå med CAR-T än så länge. Det som kan avgöra vilken strategi som visar sig vara bäst kan avgöras av långtidseffekten. CAR-T celler finns kvar under lång tid till skillnad mot CD20XCD3 bispecifika antikropparna. Logistiken och biverkningarna är till fördel för bispecifika antikroppar jämfört med CAR-T vilket kommer göra bispecifika antikroppar troligen kommer väljas före CAR-T om långtidsresultaten är likvärdiga. 

5. Nyttan av konsolidering med autolog BMT för CNS-lymfom som led i primärbehandlingen är visat i en randomiserad studie (LBA-3)

Patienter med primära CNS-lymfom fick cytarabin, thiotepa och högdos metotrexat (”matrix”) som induktionsbehandling. De som svarade på behandling (PR eller CR) randomiserades (N=229) mellan busulfan/thiotepa-innehållande högdos med autolog BMT och en mer konventionell konsolidering (R-DeVIC) bestående av rituximab, dexamethason, etoposid, ifosfamid och karboplatin.  

Högdosbehandling som konsolidering var klart bättre och inte mer toxiskt. Behandlingsrelaterad dödlighet var 2 patienter i högdos-gruppen och 4 i konventionella konsolideringen.

Kommentar: Primära-CNS lymfom är en svårbehandlad patientgrupp. I studien var det många som aldrig nådde inte fram till randomisering (1/3) där toxicitet av kuren matrix var vanligaste orsaken. I Sverige har högdos sen många år ingått i primärbehandlingen för de som svarar på matrix. Studien bekräftar att detta är rätt strategi. 

Är högdos också av värde vid bra svar på den något snällare induktionsbehandlingen som inte innehåller thiotepa tex den i Sverige vanligt använda kombinationen MPV x 5 + Cytarabin? Troligtvis, eftersom även patienter med partiell remission hade nytta av högdos. Traditionen i Sverige med underhållsbehandling med temozolamid i 1 år kan ifrågasättas när man ser de låga antalet recidiv i HDT-ASCT armen.