EHA 2023: Immunterapi fortsatt på framfart

Bispecifika antikroppar vid myelom

Bispecifika antikroppar är en grupp av läkemedel som tekniskt sett är mest moderna i cancerbehandling och även, inom en snar framtid, för behandlingen av diverse sjukdomar, bland annat inflammatoriska sjukdomar. 

Bispecifika antikroppar är, till skillnad från “Chimeric antigen receptor T-cell (CAR-T)”, tillgängliga för alla utan särskilda förberedelser. En bispecifik antikropp är utformad för att känna igen två olika proteiner (markörer på cellytan), den ena på cancercellen och den andra på immuncellen. Bispecifika antikroppar för samman dessa två celler, vilket gör att immuncellerna kan känna igen och döda cancercellerna.

Gemensamt för alla bispecifika antikroppar är att man ger så kallad stegvis ökad dosering, där man administrerar två mindre doser med 2–3 dagar emellan tills man uppnår till den etablerade dosen på den tredje doseringstillfället. Syftet är minska allvarlighetsgraden av cytokinfrisättningssyndrom (CRS), den stegvisa doseringeringen kräver oftast sjukhusinläggning. Infektioner och cytokinfrisättningssyndrom är också gemensamma som biverkningar till bispecifika antikroppar.

Elranatamab

Är en bispecifik antikropp som binder BCMA på myelomceller och T-celler.

I MagnetisMM-3-studien, en fas 2 studie, deltog 123 patienter, alla patienter var trippelklass refraktära, hade slutat svara på proteasom-hämmare (såsom Boretzomib’velcade’ och/eller Carfilzomib ’kyprolis’), immun-modulerar (såsom Lenalidomide ’revlimid’, Thalidomide och/eller Imnovid) och anti-CD38 (såsom daratumummab). Vid 15 månaders uppföljningen var den sjukdomsfria överlevnaden inte uppnådd (51%).  

Teclistimab

Som Elranatamab binder Teclistimab till BCMA och T-celler. I uppföljningen av MajesTEC-1 studien, en studie på patienter som inte hade ett annat behandlingsalternativ, median sjukdomsfria överlevnaden var 11,3 månader. I samma studie; patienter som uppnådde mycket bra svar fick glesa ut behandlingen till varannan vecka istället för en gång/vecka, de erhållna svaren på behandlingen, hos majoriteten, påverkades inte negativt när man gav behandlingen glesare. 

Talquetamab

Talquetamab är en bispecifik antikropp riktad mot GPRC5D (en annan markör på cellytan än BCMA) och T-celler. I kongressen presenterades uppföljning av MonumenTal-1 studien, den ettårs sjukdomsfria överlevnaden var 35 och 54 procent på dosen 0,4 och 0,8mg/kg, respektive. Förutom cytokinfrisättningssyndrom och infektioner som biverkan, hade några patienter besvär från mun, hud och naglar. 

Cervostamab

Cervostamab mot FcRH5 och T-celler. I ASCO presenterades resultat av CAMMA 2-studien, fas I/II-studie som utvärderar monoterapi med cevostamab hos patienter med myelom som är refraktära, slutat svara, i tre olika klasser av myelom-terapi och som tidigare har fått ett anti-BCMA-medel. Av 16 patienter, behandlade hittills, hade alla svarat på behandlingen, detta ger möjlighet/hopp för patienter som tidigare behandlade med BCMA bispecifika antikroppar eller BCMA baserat CAR-T och inte svarat eller slutat svara på anti-BCMA baserat terapi.

Till skillnad från Elranatamab, Teclistimab och Talquetmab adminsteras Cervostamb som intravenös infusion och inte som subkutan spruta. 

CAR-T vid myelom 

Chimeric antigen receptor (CAR) T-cellsterapi är en innovativ immunterapi som utrustar T-celler med verktyg för att känna igen och bekämpa hematologiska och solida tumörer. Möjligheten att designa CAR för onkologiska mål har gjort dem till ett attraktivt alternativ till traditionella cancerbehandlingar som strålning, kemoterapi och kirurgi.

Två stora utmaningar finns för CAR-T behandlingen, den ena är tillgängligheten som beror på tillverkningsprocessen och den andra är fördröjningen från behandlingsbeslut tills start av behandlingen där tillverkningen har tagit mellan 2–8 veckor. Såsom bispecifika antikroppar orsakar CAR-T också cytokinfrisättningssyndrom av högre allvarlighetsgrad, så i för sig hanterbart av de flesta svenska sjukhus på grund av ökad kunskap och medvetenhet om syndromet. Sjukhusinläggning är fortsatt som rutin dem första 7–10 dagarna efter behandlingen just för att övervaka och eventuellt behandla cytokinfrisättningssyndrom.

Cilta-cel (Carvykti) 

De första resultaten från fas III studien CARTITUDE-4 där cilta-cel (Carvykti) jämfördes med standardbehandling (Pomalidomide, bortezomid och dexametason eller pomlididomide, daratumumab och dexametason) för patienter som blivit refraktära mot lenalidomide. Studien inkluderade totalt 419 patienter, vid ettårsuppföljning, var 85 procent av patienterna fortfarande utan återfall. 85 procent av patienterna svarade på behandlingen och 73 procent av patienterna hade ingen mätbar sjukdom, komplett respons (CR). Någon grad av cytokinfrisättningssyndrom uppstod för 76 procent av patienterna varav 1 procent av svåra graden (Grad 3). I så kallad ”Real world data” för 143 patienter som behandlats med Carvikty i USA mellan mars–september 2022 (uppföljningstid 5,8 mån). Effektmässigt var resultaten för Carvykti, 89 procent hade svar på behandlingen och 56 procent uppnådde CR. 

Ide-cel (Abecma) 

Ide-cel (Abecma), den första CAR-T att i en randomiserad klinisk prövning, statistiskt signifikanta och klinisk betydelsefulla förbättringar för hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) jämfört med standardbehandling, för både myelomsymtom och funktion, för patienter med relapserat refraktärt myelom och som exponerats för minst tre klasser av läkemedel. 

I ide-cel armen i KarMMa-3 studien syntes en korrelation mellan sBCMA (löslig BCMA uppmätt i blodet) nivåer vid baseline (start av behandlingen) och klinisk effekt samt grad av inflammatoriska biverkningar som CRS. Det kan tyda på att det är betydelsefulla delar att mäta och följa för att optimera respons av ide-cel. Förhöja basal inflammation kan vara relaterad till högre tumörbörda och genom att mer effektiv hantera tumörbördan innan infusion av ide-cel skulle kunna förbättra patientens inflammationstillstånd vid baseline och därmed förebygga eller få mindre symtom av CRS.