Non-Hodgkin lymfom

Bakgrund

Definition

• Malign utveckling av lymfoid vävnad:
  • Histologisk undersökning skiljer mellan non-Hodgkin och Hodgkins lymfom
• Non-Hodgkin lymfom är en heterogen sjukdomsgrupp med neoplastisk proliferation av lymfoida celler i lymfkörtlar eller annan lymfoid vävnad.

Klassifikation (WHO)

• De enskilda sjukdomarna skiljs åt genom kombinerade kriterier för morfologi, immunfenotyp, genetiska förändringar och klinisk bild:
  • Kliniska sjukdomar har avgränsats om de skiljer sig tydligt åt vad gäller biologiska mekanismer och behandlingsrespons
• Non-Hodgkin lymfom delas in i över 30 olika underdiagnoser med huvudgrupperna:
  • B-cellslymfom
  • T-/NK-cellslymfom

Epidemiologi

• I Sverige får årligen cirka 1 700 personer diagnosen non-Hodgkin lymfom, något vanligare hos män jämfört med kvinnor:
• Aggressiva B-cellslymfom:
  • Diffust storcelligt B-cellslymfom: 500–600 nya fall årligen
  • Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom: cirka 10 nya fall årligen
  • Burkittlymfom: cirka 15–20 nya fall bland vuxna årligen
• Primära CNS-lymfom 50–60 nya fall årligen
• T-cellslymfom: cirka 100 nya fall årligen
• Mantelcellslymfom: 80–100 nya fall årligen

Etiologi och patogenes

• B-cellslymfom:
  • De olika lymfomsjukdomarna avspeglar differentieringsstadier av normala B-celler och utgör ett viktigt underlag för klassifikationen
  • Fel i differentieringsprocessen är sannolikt orsak till att maligna kloner uppstår
• Predisponerande faktorer:
  • Exponering för joniserande strålning och/eller alkylerande cytostatika, bland annat efter behandling av Hodgkins lymfom
  • Non-Hodgkin lymfom är associerat med:
    • Infektion av Helicobacter pylori (vid gastrisk extranodalt marginalzonslymfom, GMALT)
    • Hiv
    • Humant T-cellslymfotropt virus typ 1 (HTLV-1)
    • EBV-infektion
    • Celiaki (intestinala T-cellslymfom)
    • Dermatitis herpetiformis
    • Autoimmuna sjukdomar
    • Immunsuppressiv behandling

ICD-10

• C82 Follikulärt lymfom
• C83.0 Småcelligt B-cellslymfom
• C84 Mogna T/NK-cellslymfom
• C85 Andra och icke specificerade typer av non-Hodgkin-lymfom
• C96 Övriga och icke specificerade maligna tumörer i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad

Anamnes

• Indolenta non-Hodgkin lymfom:
  • Ofta utbredda till många lymfkörtelstationer och/eller benmärg
  • Växer i regel långsamt
• Aggressiva non-Hodgkin lymfom:
  • Utvecklas i regel snabbt
• Observera särskilt klinisk progressionshastighet och eventuell spontan tillbakagång av sjukdomen.
• Lymfadenopati är en vanlig presentation, kan också ge symtom från mediastinum och bakre bukvägg/bäcken.

Allmänsymtom (B-symtom)

• B-symtom ses hos cirka 20 % med indolenta lymfom och 40 % med aggressiv sjukdom
• Nattsvettningar:
  • Återkommande kraftiga nattsvettningar den senaste månaden
• Feber:
  • Persisterande eller recidiverande feber >38o C den senaste månaden utan känd annan orsak
• Viktminskning:
  • >10 % de senaste 6 månaderna

Andra symtom

• Trötthet.
• Infektionstendens:
  • Många har recidiverande infektioner och många antibiotikakurer innan diagnosen ställs
• Förstorade lymfkörtlar, vanligen på halsen, i axiller och/eller i ljumskar:
  • Maligna lymfkörtlar är oftast fasta och oömma, medan reaktiva lymfkörtlar ofta är mindre fasta och ömmande
• Förstorad mjälte och/eller lever förekommer i sällsynta fall.
• Lokala symtom från magtarmkanalen och öron-näsa-hals, eventuellt från testiklar, CNS eller skelett.
• Kraftlöshet eller neurologiska bortfall vid medullaaffektion.
• Dyspné kan förekomma.
• Hudklåda kan förekomma.

Kliniska fynd

• Lymfadenopati – bedöm plats, konsistens, mobilitet, storlek (>1,5 cm) och ömhet:
  • Ökad malignitetsrisk vid supraklavikulär lymfkörteltumör jämfört med högre upp på halsen
• Viktminskning.
• Anemi – blek hud, skednaglar (koilonyki), munvinkelragader.
• Hepatosplenomegali.
• Fynd på grund av tryck från körtlar eller extranodal sjukdom:
  • Vena cava superior-syndrom
  • Abdominell tumör och ryggsmärtor på grund av förstorade paraaortala körtlar
  • Lymfascites efter rupturerade lymfkärl

Utredning av non-Hodgkin lymfom

Välgrundad misstanke om maligna lymfom och KLL enligt Nationellt vårdprogram

• Följande kan föranleda misstanke:
  • En eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning*
  • Palpabel mjälte
  • Feber >38 grader utan annan förklaring, exempelvis infektion
  • Oavsiktlig viktnedgång
  • Uttalade nattsvettningar
• Kontrollera följande vid klinisk misstanke om lymfom eller KLL, exempelvis vid ovanstående symtom:
  • Blodstatus (hemoglobin, vita blodkroppar med differentialräkning, trombocyter)
  • Fysikaliskt status, särskilt lymfkörtel- och bukpalpation
  • Vid förstorade lymfkörtlar:
    • Bedömning av om det finns annan förklaring, exempelvis infektion, vaccination, genomgången operation eller sår
• Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
  • En eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning, utan annan förklaring*
  • Palpabel mjälte, utan annan förklaring
  • Lymfocytos i differentialräkning (>10 x 109/L)
  • M-komponent IgM >10 g/L
  • Misstanke om lymfom vid bilddiagnostik i samband med annan utredning
  • Misstanke om lymfom vid biopsi i samband med annan utredning
• * Lymfkörtelförstoring inom huvud-halsområdet ska handläggas inom standardiserat vårdförlopp för huvud-halscancer om inte patienten samtidigt har lymfocytos >10 x 109 /L.
• Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.

Differentialdiagnoser

• Reaktiv lymfkörtelsvullnad
• Hodgkins lymfom
• Akut lymfatisk leukemi, ALL
• Sarkoidos – ger ofta förstorade lymfkörtlar i mediastinum
• Hiv-infektion
• Mononukleos
• Metastaser

Behandling av non-Hodgkin lymfom

• Faktorer som bidrar till val av behandling är typ av lymfom, lokalisation, utbredning, stadium, allmäntillstånd och ålder.
• Behandlingsalternativ är strålbehandling, cytostatika, immunhämmande behandling och benmärgstransplantation.
• För beskrivning av behandling vid olika typer av lymfom se Nationella vårdprogram för Aggressiva B-cellslymfom, Indolenta B-cellslymfom och hårcellsleukemi, Mantelcellslymfom, och T-cellslymfom.

Komplikationer

Seneffekter efter cytostatikabehandling

• Infertilitet.
• Koncentrationssvårigheter och försämrad fysisk kondition.
• Lung- och hjärtsvikt.
• Polyneuropati.
• Nedsatt tandhälsa.
• Sekundär leukemi eller myelodysplasi.
• Fatigue.

Seneffekter efter strålbehandling

• Muntorrhet och ökad frekvens av karies och tandköttssjukdomar efter strålning mot munhåla.
• Hypotyreos, ateroskleros och TIA efter strålning mot halsen.
• Ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som fått strålbehandling mot mediastinum före 30 års ålder.
• Hjärtsjukdom (kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, klaffel) och lungsjukdom (fibros, försämrad lungfunktion) efter strålbehandling mot mediastinum.
• Diarré och malabsorption efter strålbehandling mot buken.
• Muskelfibros och -atrofi som leder till myalgier och belastningsskador.
• Lymfödem.

Sekundär cancer

• Sekundära cancerformer kan uppstå efter behandling av non-Hodgkin lymfom.
• Patienter som fortsätter att röka efter stråbehandling mot mediastinum har särskilt hög risk att få lungcancer och bör därför uppmanas att sluta röka.
• Sekundära hematologiska cancerformer och dysplasier:
  • Myelodysplasi
  • Akut myeloisk leukemi
• Andra sekundära cancerformer:
  • Bröstcancer och lungcancer hos patienter som är strålbehandlade mot bröstkorgen
  • Sarkom

Prognos

• Relativ 5-årsöverlevnad i Sverige under perioden 2012–2016 var 71 % för män och 75 % för kvinnor med non-Hodgkin lymfom. 

Källor

• Steven H. Swerdlow, Campo E et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016; 127: 2375-90. pmid:26980727
• Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer. IS-2429. Jan 2019
• Aggressiva B-cellslymfom Nationellt vårdprogram. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2020-12-23
• Indolenta B-cellslymfom och hårcellsleukemi. Nationellt vårdprogram. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2020-12-23
• Mantelcellslymfom. Nationellt vårdprogram. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2020-12-23
• T-cellslymfom. Nationellt vårdprogram. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2020-12-23