Non-Hodgkin lymfom
PATIENTFALL: Här lär du dig det senaste om follikulära lymfom »
Bakgrund
Definition
- Malign utveckling av lymfoid vävnad:
- Histologisk undersökning skiljer mellan non-Hodgkin och Hodgkins lymfom
- Non-Hodgkin lymfom är en heterogen sjukdomsgrupp med neoplastisk proliferation av lymfoida celler i lymfkörtlar eller annan lymfoid vävnad.
Klassifikation (WHO)
- De enskilda sjukdomarna skiljs åt genom kombinerade kriterier för morfologi, immunfenotyp, genetiska förändringar och klinisk bild:
- Kliniska sjukdomar har avgränsats om de skiljer sig tydligt åt vad gäller biologiska mekanismer och behandlingsrespons
- Non-Hodgkin lymfom delas in i över 30 olika underdiagnoser med huvudgrupperna:
- B-cellslymfom
- T-/NK-cellslymfom
Epidemiologi
- I Sverige får årligen cirka 1 700 personer diagnosen non-Hodgkin lymfom, något vanligare hos män jämfört med kvinnor:
- Aggressiva B-cellslymfom:
- Diffust storcelligt B-cellslymfom: 500–600 nya fall årligen
- Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom: cirka 10 nya fall årligen
- Burkittlymfom: cirka 15–20 nya fall bland vuxna årligen
- Primära CNS-lymfom 50–60 nya fall årligen
- T-cellslymfom: cirka 100 nya fall årligen
- Mantelcellslymfom: 80–100 nya fall årligen
Etiologi och patogenes
- B-cellslymfom:
- De olika lymfomsjukdomarna avspeglar differentieringsstadier av normala B-celler och utgör ett viktigt underlag för klassifikationen
- Fel i differentieringsprocessen är sannolikt orsak till att maligna kloner uppstår
- Predisponerande faktorer:
- Exponering för joniserande strålning och/eller alkylerande cytostatika, bland annat efter behandling av Hodgkins lymfom
- Non-Hodgkin lymfom är associerat med:
- Infektion av Helicobacter pylori (vid gastrisk extranodalt marginalzonslymfom, GMALT)
- Hiv
- Humant T-cellslymfotropt virus typ 1 (HTLV-1)
- EBV-infektion
- Celiaki (intestinala T-cellslymfom)
- Dermatitis herpetiformis
- Autoimmuna sjukdomar
- Immunsuppressiv behandling
ICD-10
- C82 Follikulärt lymfom
- C83.0 Småcelligt B-cellslymfom
- C84 Mogna T/NK-cellslymfom
- C85 Andra och icke specificerade typer av non-Hodgkin-lymfom
- C96 Övriga och icke specificerade maligna tumörer i lymfoid, blodbildande och besläktad vävnad
Anamnes
- Indolenta non-Hodgkin lymfom:
- Ofta utbredda till många lymfkörtelstationer och/eller benmärg
- Växer i regel långsamt
- Aggressiva non-Hodgkin lymfom:
- Utvecklas i regel snabbt
- Observera särskilt klinisk progressionshastighet och eventuell spontan tillbakagång av sjukdomen.
- Lymfadenopati är en vanlig presentation, kan också ge symtom från mediastinum och bakre bukvägg/bäcken.
Allmänsymtom (B-symtom)
- B-symtom ses hos cirka 20 % med indolenta lymfom och 40 % med aggressiv sjukdom
- Nattsvettningar:
- Återkommande kraftiga nattsvettningar den senaste månaden
- Feber:
- Persisterande eller recidiverande feber >38o C den senaste månaden utan känd annan orsak
- Viktminskning:
- >10 % de senaste 6 månaderna
Andra symtom
- Trötthet.
- Infektionstendens:
- Många har recidiverande infektioner och många antibiotikakurer innan diagnosen ställs
- Förstorade lymfkörtlar, vanligen på halsen, i axiller och/eller i ljumskar:
- Maligna lymfkörtlar är oftast fasta och oömma, medan reaktiva lymfkörtlar ofta är mindre fasta och ömmande
- Förstorad mjälte och/eller lever förekommer i sällsynta fall.
- Lokala symtom från magtarmkanalen och öron-näsa-hals, eventuellt från testiklar, CNS eller skelett.
- Kraftlöshet eller neurologiska bortfall vid medullaaffektion.
- Dyspné kan förekomma.
- Hudklåda kan förekomma.
Kliniska fynd
- Lymfadenopati – bedöm plats, konsistens, mobilitet, storlek (>1,5 cm) och ömhet:
- Ökad malignitetsrisk vid supraklavikulär lymfkörteltumör jämfört med högre upp på halsen
- Viktminskning.
- Anemi – blek hud, skednaglar (koilonyki), munvinkelragader.
- Hepatosplenomegali.
- Fynd på grund av tryck från körtlar eller extranodal sjukdom:
- Vena cava superior-syndrom
- Abdominell tumör och ryggsmärtor på grund av förstorade paraaortala körtlar
- Lymfascites efter rupturerade lymfkärl
Utredning av non-Hodgkin lymfom
Välgrundad misstanke om maligna lymfom och KLL enligt Nationellt vårdprogram
- Följande kan föranleda misstanke:
- En eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning*
- Palpabel mjälte
- Feber >38 grader utan annan förklaring, exempelvis infektion
- Oavsiktlig viktnedgång
- Uttalade nattsvettningar
-
Kontrollera följande vid klinisk misstanke om lymfom eller KLL, exempelvis vid ovanstående symtom:
- Blodstatus (hemoglobin, vita blodkroppar med differentialräkning, trombocyter)
- Fysikaliskt status, särskilt lymfkörtel- och bukpalpation
- Vid förstorade lymfkörtlar:
- Bedömning av om det finns annan förklaring, exempelvis infektion, vaccination, genomgången operation eller sår
-
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande:
- En eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning, utan annan förklaring*
- Palpabel mjälte, utan annan förklaring
- Lymfocytos i differentialräkning (>10 x 109/L)
- M-komponent IgM >10 g/L
- Misstanke om lymfom vid bilddiagnostik i samband med annan utredning
- Misstanke om lymfom vid biopsi i samband med annan utredning
- * Lymfkörtelförstoring inom huvud-halsområdet ska handläggas inom standardiserat vårdförlopp för huvud-halscancer om inte patienten samtidigt har lymfocytos >10 x 109 /L.
- Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp. Vart remissen ska skickas beslutas lokalt.
Differentialdiagnoser
- Reaktiv lymfkörtelsvullnad
- Hodgkins lymfom
- Akut lymfatisk leukemi, ALL
- Sarkoidos – ger ofta förstorade lymfkörtlar i mediastinum
- Hiv-infektion
- Mononukleos
- Metastaser
Behandling av non-Hodgkin lymfom
- Faktorer som bidrar till val av behandling är typ av lymfom, lokalisation, utbredning, stadium, allmäntillstånd och ålder.
- Behandlingsalternativ är strålbehandling, cytostatika, immunhämmande behandling och benmärgstransplantation.
- För beskrivning av behandling vid olika typer av lymfom se Nationella vårdprogram för Aggressiva B-cellslymfom, Indolenta B-cellslymfom och hårcellsleukemi, Mantelcellslymfom, och T-cellslymfom.
Komplikationer
Seneffekter efter cytostatikabehandling
- Infertilitet.
- Koncentrationssvårigheter och försämrad fysisk kondition.
- Lung- och hjärtsvikt.
- Polyneuropati.
- Nedsatt tandhälsa.
- Sekundär leukemi eller myelodysplasi.
- Fatigue.
Seneffekter efter strålbehandling
- Muntorrhet och ökad frekvens av karies och tandköttssjukdomar efter strålning mot munhåla.
- Hypotyreos, ateroskleros och TIA efter strålning mot halsen.
- Ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som fått strålbehandling mot mediastinum före 30 års ålder.
- Hjärtsjukdom (kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, klaffel) och lungsjukdom (fibros, försämrad lungfunktion) efter strålbehandling mot mediastinum.
- Diarré och malabsorption efter strålbehandling mot buken.
- Muskelfibros och -atrofi som leder till myalgier och belastningsskador.
- Lymfödem.
Sekundär cancer
- Sekundära cancerformer kan uppstå efter behandling av non-Hodgkin lymfom.
- Patienter som fortsätter att röka efter stråbehandling mot mediastinum har särskilt hög risk att få lungcancer och bör därför uppmanas att sluta röka.
- Sekundära hematologiska cancerformer och dysplasier:
- Myelodysplasi
- Akut myeloisk leukemi
- Andra sekundära cancerformer:
- Bröstcancer och lungcancer hos patienter som är strålbehandlade mot bröstkorgen
- Sarkom
Prognos
- Relativ 5-årsöverlevnad i Sverige under perioden 2012–2016 var 71 % för män och 75 % för kvinnor med non-Hodgkin lymfom.
Källor
- Steven H. Swerdlow, Campo E et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016; 127: 2375-90. pmid:26980727
- Helsedirektoratet. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne lymfomer. IS-2429. Jan 2019
- Aggressiva B-cellslymfom Nationellt vårdprogram. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2020-12-23
- Indolenta B-cellslymfom och hårcellsleukemi. Nationellt vårdprogram. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2020-12-23
- Mantelcellslymfom. Nationellt vårdprogram. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2020-12-23
- T-cellslymfom. Nationellt vårdprogram. Kunskapsbank för cancervården. Hämtad 2020-12-23
PATIENTFALL: Här lär du dig det senaste om follikulära lymfom »
-
Din patient har lågt blodvärde och förstorade lymfkörtlar på halsen
Carlos, 55 år, remitterades från primärvården till dig som läkare på en hematologisk mottagning. Genom denna inte alltför ”vanliga” fallbeskrivningen får du veta hur det kan te sig och vad man skall tänka på vid misstänkt lymfom.
-
Helt nya behandlingsmöjligheter vid myelom
Tack vare nya forskningsframsteg har den progressionsfria överlevnaden vid multipelt myelom på kort tid ökat med flera år. Samtidigt kommer inte nya läkemedel till nytta för svenska cancerpatienter såsom de skulle behövas, menar myelomspecialisten Hareth Nahi.
-
Multipelt myelom – ett steg närmare normal livslängd
I en kongressrapport skriver Haret Nahi, specialist och lektor i hematologi, om de största nyheterna om myelom som presenterades under ASH 2020.
-
Han fick en ny chans med CAR-T-celler
Med ett personifierat läkemedel fick cancersjuka Kenneth en ny chans att överleva. Det berättar han om i samband med ett seminarium under Folkhälsodalen.
-
Han var pionjär inom immunterapi vid cancer
Redan 1974 disputerade Håkan Mellstedt, professor vid Karolinska Institutet, med sin doktorsavhandling om immunologiska studier vid blodcancer. Sedan dess har han lett forskning och varit med och utvecklat metoder som står som grund för vad som idag ses som den fjärde hörnpelaren i cancerbehandling.
-
Polycytemia vera (PV)
Polycytemia vera innebär en ökning av antalet erytrocyter som uppstår på grund av en malign myeloproliferativ sjukdom.
-
Immunologisk trombocytopeni (ITP)
ITP är en organspecifik autoimmun sjukdom där trombocyter och megakaryocyter attackeras. Det låga trombocytantalet kan leda till blödningar i hud och slemhinna.
-
Premiär för car T-läkemedel mot lymfom: ”En ny era börjar nu”
För första gången i Sverige har ett av de nya läkemedlen för car T-cellsterapi använts vid behandling av lymfom. Hoppet är nu att patienten ska bli helt botad.