Dermatitis herpetiformis

Basfakta

Definition

• Relativt sällsynt papulovesikulös hudsjukdom, med intensiv klåda.
• Nästan alla med dermatitis herpetiformis har (symtomlös) celiaki¹ och vissa författare menar att dermatitis herpetiformis måste betraktas som ett fenotypiskt hudsymtom orsakad av glutensensitiv enteropati som inte kan skiljas från celiaki.²

Förekomst

• Sällsynt tillstånd, vanligare i Skandinavien.
• Prevalens:
  • Studier i Sverige och Finland har visat en prevalens på 39 respektive 66 fall per 100 000 invånare.^3-4
  • Studier i andra nordeuropeiska länder har visat lägre prevalenstal.
• Incidens:
  • Enligt relativt gamla siffror är incidensen i Skottland 11,5/100 000⁵ och i Sverige 19,6–39,2/100 000.⁶
  • Incidensen verkar minska enligt studier från Storbrittannien och Finland, vilket kan bero på ökad diagnostik och behandling av celiaki^4,7
• Kön:
  • Dermatitis herpetiformis är något vanligare hos män än hos kvinnor (i motsats till celiaki)³
• Ålder:
  • Debutåldern varierar kraftigt men sjukdomen bryter oftast ut vid 20–40 års ålder⁸

Etiologi och patogenes

• Starkt associerad till vävnadstyperna HLA-DQ2 (80–90 %) och HLA-DQ8 (10–20 %), samma vävnadstyper som förekommer vid celiaki.²
• Antikroppar mot gluten förekommer, tillsammans med inlagring av IgA och C3 vid den dermoepidermala övergången.
• Histologiskt ses inlagring av granulocyter och subepidermal blåsbildning.

Patogenes

• Granulära IgA-ansamlingar i dermala papiller är karaktäristiskt för dermatitis herpetiformis och sannolikt autoantigen är epidermalt transglutaminas (TGase3).⁶
• Det har visats att IgA-ansamlingarna försvinner med glutenfri kost och kommer tillbaka vid intag av kost som innehåller gluten.
• Autoantikroppar mot vävnadstransglutaminas IgA (eller IgG) och endomysiumantikroppar:
  • Antikroppar mot vävnadstransglutaminas IgA har visat specificitet över 90 % och sensitivitet mellan 47 och 95 %^2,9
• Blåsbildningen:
  • Börjar med bildandet av neutrofila mikroabscesser på toppen av de dermala papillspetsarna
  • Dessa mikroabscesser omvandlas snabbt till ödem och mikrovesikler som flyter samman till vesikler och subepidermala bullae
  • Studier tyder på att neutrofila lymfocyter migrerar till övre delen av dermis och binds till IgA i de dermala papillerna. Därvid frigörs enzymer som leder till vävnadsskador³
  • Orsaken till att detta främst sker på armbågar, knän och säte är okänd

Subklinisk tarmsjukdom

• Även om få patienter med dermatitis herpetiformis har symtom på tarmsjukdom eller tecken på malabsorption ses förändringar i tunntarmen vid gastroskopi hos de allra flesta barn och vuxna med tillståndet.
• Förändringarna kan variera från villusatrofi (hos omkring 75 %) till mindre uttalade morfologiska förändringar och ökat antal intraepiteliala lymfocyter (hos omkring 25 %).³
• Dermatitis herpetiformis är associerad med samma HLA-typer som celiaki, särskilt HLA-DQ2 och HLA-DQ8.²

Predisponerande faktorer

• Påvisad celiaki/glutenenteropati.

ICD-10

• L13 Andra blåsdermatoser
  • L13.0 Dermatitis herpetiformis

ICD-10 Primärvård

• L130 Dermatitis herpetiformis

Diagnos

Diagnoskriterier

• Diagnosen ställs genom identifiering av utslaget och hudbiopsi som visar granulära ansamlingar av IgA i papillära dermis vid immunfluorescensanalys (görs hos hudspecialist).

Differentialdiagnoser

Bullös form

• Bullös pemfigoid
• Erythema multiforme
• Pemfigus
• Herpes gestationis/graviditetspemfigoid
• Lichen ruber
• Urtikaria
• Kontakteksem
• Läkemedelsreaktioner

Icke-bullös form

• Excoriationes neuroticae
• Lichen ruber
• Skabb
• Eksem

Anamnes

• Sjukdomen startar gradvis eller relativt snabbt med en starkt kliande, svidande och stickande känsla i huden, särskilt över armbågar, knän och säte, och ett polymorft utslag med små, grupperade papler eller vesikler, eventuellt blåsor (som lätt eroderar), krustor, papler och varierande grad av erytem.
• Kliandet leder till exkoriationer och eventuellt eksembildning.
• Klådan:
  • När patienten beskriver klådan används gärna ord som "stickande" och "brännande" och ofta finner han/hon inte det rätta ordet
  • Det är viktigt att få fram om patienten har märkt en liten vattenfylld blåsa i huden innan utslaget rivits upp
• Symtom från tarmen kan förekomma men vanligen är celiakikomponenten subklinisk.

Kliniska fynd

• Förekomst av kliande papler, vesikler, papulovesikler och bullae, huvudsakligen på armbågar, knän, glutealt, i nacken och hårbotten.
• Det kliniska uttrycket kan variera starkt från patient till patient.
• Morfologiskt kan tillståndet likna bullösa sjukdomar, bland annat bullös pemfigoid, linjär IgA-dermatos och eksem.
• Bilden kan också vara ospecifik med diskreta objektiva förändringar och makroskopiskt helt utan vesikler eller bullae.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Förhöjda s-transglutaminasantikroppar kan oftast påvisas.
• Hudbiopsi:
  • Stansbiopsin för vanlig histologisk undersökning bör tas från kanten av aktiv lesion, helst från hel vesikel om sådan finns. Hudbiopsi för immunflourescens är dock att föredra för mer säker diagnos och den tas vanligtvis av hudspecialist då särskilt transportmedium behövs

Andra undersökningar

Immunfluorescensanalys

• Diagnosen fastställs genom påvisande av granulära IgA-ansamlingar i dermala papiller.
• Normal hud från friska personer och patienter med celiaki innehåller inga IgA-ansamlingar.
• Om det finns granulära IgA-ansamlingar längs stora delar av den dermoepidermala gränsen kan tillståndet vara svårt att skilja från linjär IgA-dermatos.
• Typiska histopatologiska fynd ses bäst i färska, prevesikulösa lesioner:
  • Ackumulering av neutrofila granulocyter och enstaka eosinofiler, som bildar papillära mikroabscesser i dermis
  • Dessa fynd föreligger också vid linjär IgA-dermatos
  • Eventuella bullae är lokaliserade subepidermalt och kan likna dem vid bullös pemfigoid

Enteropati

• Endast ett fåtal patienter med dermatitis herpetiformis har symtom på celiaki, men de allra flesta uppvisar vid närmare undersökning (gastroskopi och tunntarmsbiopsi) inflammatoriska förändringar i tunntarmsslemhinnan som vid celiaki (i motsats till patienter med linjär IgA-dermatos och bullös pemfigoid):
  • Det kan göras en tunntarmsbiopsi innan patienten startar med kost. Rekommendationerna om huruvida detta är nödvändigt om diagnosen ställts genom hudbiopsi varierar²
  • En sådan undersökning kan motivera patienterna till att hålla sig till glutenfri kost

När remittera?

• Vid misstanke om dermatitis herpetiformis ska patienten alltid i första hand remitteras till hudläkare.

Checklista vid remittering

Behandling

Behandlingsmål

• Dämpa sjukdomsaktiviteten i huden.
• Hindra andra sjukdomskomplikationer.

Behandlingen i korthet

• Glutenfri kost:
  • Har effekt på både eventuella tarmsymtom och hudsymtom
  • Effekt på hudsymtom ses först efter flera månader, upp till två år²
• Dapson ger kontroll över hudsymtomen under perioder med uppblossande sjukdom och i väntan på effekten av en glutenfri kosthållning, men en glutenfri kost gör att patienten klarar sig utan läkemedel, främjar läkningen av tarmförändringarna och minskar sannolikt risken för lymfom.¹⁰

Egenbehandling

• Ät en glutenfri kost, se kostbehandling.
• Glutenfri kost gör att hudsymtom och utslag försvinner och att förändringarna i tunntarmsslemhinnan normaliseras hos flertalet patienter, under förutsättning att de håller sig strikt till glutenfri kost.

Läkemedelsbehandling

• Dapson:
  • Finns att tillgå på licens i Sverige.
  • Tabletter 50 mg: 1–2 tabletter dagligen under första veckan, eventuellt dosökning vid bristande respons
  • Om Dapson väljs som initial tilläggsbehandling bör dosreducering och helst utsättning prövas efter några månader
  • Utslaget försvinner oftast inom 2–3 dagar med denna behandling¹¹
  • Verkningsmekanismen är dåligt klarlagd, men troligen verkar Dapson genom att hämma frisättningen av fria syreradikaler från leukocyter
  • Höga doser ökar risken för biverkningar som hemolytisk anemi och methemoglobinemi, mera sällan agranulocytos:
    • Vid normal hemoglobinnivå kan 15 % av hemoglobinet vara ombildat till methemoglobin innan klinisk cyanos ses
    • Patienter med glukos-6-fosfat-dehydrogenasbrist kan utveckla allvarlig hemolys och hos dessa patienter är Dapson kontraindicerat (brist är vanligare hos personer från Medelhavsområdet)
  • Dapson kan senare användas i korta perioder om patienten inte klarar att följa en glutenfri kost³
• En del patienter får behandlas med systemiska steroider, eventuellt lokalt verkande steroider.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen är kronisk och livslång men behandlingen, som först och främst är glutenfri kost, gör i de flesta fall att patienten blir relativt besvärfri.

Komplikationer

• En ökad risk för non-Hodgkin lymfom har påvisats hos män med dermatitis herpetiformis,¹² men den absoluta risken för att utveckla malign sjukdom är mycket låg.

Prognos

• Oftast god.
• En ökad cancertendens hos patienter med onormal tarmslemhinna har påvisats.
• Ingen ökad mortalitet har påvisats i patientgrupper med dermatitis herpetiformis.¹²

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Dermatitis herpetiformis
• Kostbehandling av dermatitis herpetiformis