Medicinsk översikt | Hud/Venereologi

Psoriasis

Världshälsoorganisationen WHO har nyligen uppgraderat psoriasis till en allvarlig, kronisk sjukdom. Detta innebär ett helt nytt sätt att se på sjukdomen.


Birgitta Wilson Claréus, Specialist hud och venereologi, Privat, vårdavtal med SLL
Uppdaterad den: 2017-05-24
Författare: Birgitta Wilson Claréus, Specialist hud och venereologi, Privat, vårdavtal med SLL
Uppdaterare: Mona Ståhle, Överläkare vid Hudkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna

Annons

Psoriasis är inte längre enbart en kosmetiskt störande hudsjukdom utan en sjukdom med potentiellt allvarliga konsekvenser i form av systemisk samsjuklighet. Studier visar att psoriasissjuka löper ökad risk för att drabbas av metabola komplikationer i form av övervikt , högt blodtryck , hjärt- och kärlkomplikationer och diabetes. Detta gäller framför allt vid svår psoraisis och betyder att dessa patienter behöver behandla inte bara huden men hela kroppen och få hjälp med att förändra sin livsstil. Psoriasispatienter bör uppmuntras till att motionera, gå ner i vikt och sluta röka.

Definition av psoriasis

Psoriasis är en immunmedierad, inflammatorisk ärftlig sjukdom. Orsaken till psoriasis är inte känd men den aktuella hypotesen är att det är en obalans i samspelet mellan immunsystemet som initierar och driver inflammation i huden och påverkar själva hudcellerna.

Bakgrund och epidemiologi

Redan i Gamla Testamentet finns beskrivningar av symtom och hudutslag som kan ha varit psoriasis. Sjukdomen klassificerades under många århundraden tillsammans med spetälska. Först i mitten på 1800-talet beskrevs psoriasis som en egen sjukdom i alla dess former.

Psoriasis förekommer över hela världen, men är ovanlig hos vissa ursprungsbefolkningar (indianer, inuiter och aboriginer). Hos den vita befolkningen är prevalensen upp till tre procent. I Afrika finns en väst-östlig gradient med ökad förkomst i , Östafrika. I Västafrika och Asien är prevalensen lägre, mellan en halv till en procent.

Annons
Annons

I Sverige har drygt tre procent av befolkningen psoriasis. Sjukdomen kan debutera i alla åldrar och är lika vanlig hos män som hos kvinnor. Incidensen är högst under puberteten och hos unga vuxna. Femtio procent av alla psoriatiker insjuknar före 30 års ålder. Personer med svår psoriasis har en något förkortad medellivslängd, cirka tre-fyra år.

Annan samsjuklighet är framför allt ledbesvär i form av psoriasisartrit som drabbar uppskattningsvis 30 procent av patienterna. Psoriasis artrit kan vara svår att diagnosticerar då sjukdomen är heterogen och biomarkör saknas . Ofta krävs noggrann bedömning av reumatolog.

Etiologi och patogenes

Annons
Annons

Den yttersta orsaken till psoriasis är ännu inte klarlagd, men det finns övertygande bevis för att det är ett samspel mellan omgivnings- och genetiska faktorer som gör att sjukdomen bryter ut.

De yttre faktorer som anses vara bidragande till sjukdomen är infektioner, framför allt streptokockinfektioner i svalget, och livskriser. Överkonsumtion av alkohol, rökning, fetma, vissa läkemedel och hudskador av varierade slag har också betydelse.

Psoriasis är en immunmedierad sjukdom och det övervägande antalet identifierade riskgener är inblandade i immunsystemet Den ledande hypotesen i immunopatologin är för närvarande att det är en förskjutning i förhållandet mellan T-hjälparcellerna, i riktning mot flera celler av Th1- och Th17-typ.

Immunpatogenesen börjar med aktivering av antigenpresenterande celler. Detta leder i sin tur till en aktivering av T-celler med differentiering och kloning av Th-celler i lymfkörtlarna. De aktiverade T-cellerna lämnar lymfsystemet via blodet och migrerar till platsen för inflammationen med hjälp av specifika adhesionsmolekyler. Detta ger en ökad T-cellsinfiltration, men även infiltration av neutrofiler som underhåller inflammationen och bildar mikroabcesser i epidermis.

Klinisk bild

Guttat psoriasis (droppformad psoriasis)

Guttat psoriasis är vanligare hos yngre personer. Utslagen startar oftast några veckor efter en infektion med betahemolyserande streptokocker. Denna typ av psoriasis börjar med små utspridda röda fjällande macule som ökar i antal under den första månaden, står stabilt under den andra och spontanläker ofta under den tredje månaden. Uppskattningsvis 30-50 procent, säkra siffror saknas ännu, utvecklar en nummulär/plaque psoriasis på sikt.

Nummulär psoriasis (plackpsoriasis) 

Det vanligaste debutsymtomet hos äldre, ofta med debut några månader efter en livskris. Utslagen är rodnade, skarpt avgränsade, hyperkeratotiska och infiltrerade macule, från några centimeter (nummulär psoriasis) till över 20 cm stora (plackpsoriasis). Fläckarna har silverfärgade fjäll, typiskt är "stearinfjällsfenomen" vid skrapning med öronpinne. Predilektionsställen är armbågar/knän, ryggslut och hårbotten.

Invers psoriasis (psoriasis i hudveck)

Sitter i hudveck, naveln, öron och underlivet. Utslagen är skarpt avgränsade, rodnade och glänsande macule. Fjällningen syns inte på grund av hydreringen, men fås fram vid skrapning. Omkring 30 procent av alla psoriatiker har utslag i underlivet och fem procent av psoriatikerna har invers psoriasis som enda symtom.

Psoriasis i hårbotten

Psoriasis i hårbotten varierar i tjocklek; från tunn fjällning till tjocka plack. Utslagen sitter oftast i bakhuvudet och i hårfästet (corona seborroica). Hårbottenpsoriasis ses som enda symtom hos 25 procent, men upp till 80 procent har utslag där.

Psoriasis på händer och fötter

Psoriasis på handryggar förekommer oftare hos den grupp av psoriatiker som blir sämre av solljus.I handflator och på fotsulor är utslagen tjocka, fjällande plack som sitter mer centralt och upp på fotränder och hälar. Utslagen domineras av hyperkeratoser och är måttligt rodnade. Ragader gör det svårt att använda händerna respektive gå.

Ljuskänslig psoriasis

Omkring en femtedel av alla psoriatiker blir sämre av solen. Hälften av dessa har en äkta ljuskänslighet, med direkt försämring av psoriasissjukdomen. Resten får först ett soleksem, som sedan övergår i psoriasis (Köbnerfenomen).

Nagelpsoriasis

Psoriasis i naglar ser ut på olika sätt beroende på var i nagelapparaten sjukdomen sitter. Vid så kallade fingerborgsnaglar sitter psoriasisen i nagelanlaget och vid övriga typer (distal onycholys samt röda "oljefläckar" är de vanligaste typerna) i nagelbädden. Sextiofem procent har formförändrade naglar vid något tillfälle. Vid psoriasisartrit (och vid svår hudsjukdom) är det mycket vanligt med nagelengagemang.

Pustulös/erytrodermisk psoriasis

Dessa två typer är ovanliga. Vid pustulös psoriasis bildas en mängd små pustler i överhuden och vid erytrodermi är huden generellt rodnad och ödematös. Patienterna har en påtaglig allmänpåverkan och är oftast inläggningsfall. Dessa former utvecklas ibland efter utsättande av perorala steroider eller abrupt avslutad lokalbehandling med kortisonkrämer.

Psoriasisartrit (PsA)

Upp till 40 procent av psoriatikerna har ledbesvär vid något tillfälle. Vanligaste typen av PsA är entesiter, inflammation i ledband- och senfästen. Synoviter, inflammation i ledkapseln, är mindre vanligt. Dessa är då framför allt belägna i DIP-leder, en eller flera stora leder eller ryggrad. Patognomont för psoriasisartrit är daktylit, så kallade korvfingrar/-tår, där hela fingret/tån blir jämnt svullen. Det finns ingen tydlig korrelation mellan hud och ledpsoriasis. Man kan ha mycket svår psoriasis på huden utan risk för ledbevsär och ledpsoriasis har inte sällan relativt lindriga förändringar på huden. Men alla varianter finns. 

Diagnostik

Diagnosen psoriasis ställs framför allt på klinisk bild:

  • Symmetriska utslag armbågar, knän och ryggslut.
  • Kontrollera hårbotten, crena och naglar.
  • Sitter ofta i irriterad hud och sår (Köbnerfenomen).
  • Hudbiopsi/PAD ger sällan diagnos vid tveksam klinisk diagnos, eftersom histologin  kan vara oftast är ospecifik.
  • Fråga efter ledvärk, utslag i crena/underliv.
  • Svalgodling vid guttat psoriasis och vid snabb försämring.

Differentialdiagnoser

  • Seborroiskt eksem
  • Andra lokaliserade eksem
  • Tinea corporis
  • Sekundär syfilis vid guttat psoriasis

Behandling

För de allra flesta individer med psoriasis räcker lokalbehandling, ibland endast med mjukgörande krämer. Om lokalbehandling med inte är tillräckligt blir nästa steg oftast ljusbehandling, framför allt med UVB. Omkring 25 procent har medelsvår till svår psoriasis och då krävs ofta systembehandling med tabletter eller med biologiska läkemedel.

Behandling av psoriasis på kroppen / huden

  • Vid stabil plackpsoriasis kan man börja med kalcipotriol/betametasonpropionat (Daivobet®) för snabbare resultat, dagligen upp till fyra veckors behandling och sedan underhållsbehandling två gånger per vecka. Daivobet är relativ fet formulering vilket kan vara en fördel på vissa lokalisationer då man får en viss avfjälling på köpet. Sedan  2017 finns  även kombinationen av kalcipotriol/betametasonpropionat  tillgängligt i form av skumspray (Enstilar ®) vilket kan vara en fördel kosmetiskt på andra lokaler.
  • Vid behandlingskrävande guttat psoriasis är det lämpligt att behandla med grupp III-steroid i nedtrappningsschema, annars finns risk för reboundfenomen. Kombinera vid behov med smalbands-UVB. Vid guttat psoriasis, kom ihåg att kontrollera eventuell förekomst av streptokocker och behandla isåfall med penicillin.
  • Mjukgörande medel.

Starkare kortisonkrämer/-lösningar i grupp IV finns, men används sällan. Det finns även ett kortisonschampo i grupp IV.

Behandling av psoriasis i hårbotten

Vid mycket tjock psoriasis behövs först avfjällning med salicylsyrehaltig kräm under några timmar eller över natten. För en enklare urtvättning ska håret först schamponeras före tillsats av vatten, efter ytterligare en schamponering är håret ofta rent. Tjärschampo, som kan köpas i hälsokostaffärer, har klådstillande och inflammationsdämpande effekt. Efter schamponering kan lokal steroid grupp III-lösning appliceras i hårbotten dagligen till läkning och sedan två gånger per vecka. Vid behandling med en kombination med kalcipotriol och grupp III-steroidlösning (Xamiol®) behövs oftast ingen avfjällning.

Behandling av invers psoriasis, underliv

Behandla med en grupp I-II steroid, eventuellt med antimykotikum (Hydrokortison/Daktacort®/Cortimyk®, vid svåra besvär Locoid®/Pevisone®) under en till två veckor, i nedtrappningsschema.Ett alternativ  att variera med är Protopic ® som ju oftast används vid eksembehandling men som kan fungera vid psoriasis i hudveck. 

Ljusbehandling

Smalbands-UVB (310–313 nm)

UVB-behandling är en tidskrävande, men enkel, behandling vid mer utbredd psoriasis. Behandling ges två till tre gånger per vecka under åtta till tolv veckor, ofta i kombination med lokalbehandling. Denna behandling ger läkning hos omkring 70 procent.

PUVA

En mer potent ljusbehandling är psoralentabletter/-bad och UVA två gånger per vecka under 10-15 veckor. Används framför allt vid svår psoriasis och ger en läkningsfrekvens på över 80 procent. Många håller sig läkta upp till sex månader. Risken för hudmaligniteter ökar markant efter cirka tio behandlingsomgångar (över 200 behandlingar), vilket är en begränsande faktor.

Systembehandling

För att uppskatta och följa svårighetsgrad och utbredning vid psoriasis samt utvärdera effekt vid systembehandling, används ofta PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Huvud, övre respektive nedre extremiteter och bålen bedöms separat avseende rodnad, fjällning och infiltration på en skala från 0-4. Dessa värden summeras och multipliceras med en faktor beroende på vilken del av kroppen som bedöms. PASI kan variera mellan 0 och 72. Svår psoriasis definieras ofta som PASI över 10. Behandlingseffekt anges ofta som PASI75 vilket innebär en 75 procentig förbättring av PASI-värdet. Ibland anges även PASI50 eller PASI90. Vid klinisk uppföljning av patienter kan det vara svårt att följa procentuell förbättring av PASI  då utgångsstatus ofta saknas. Istället börjar man diskutera att sträva efter en låg absolut PASI nivå – tex PASI 2-3 .

Metotrexat (Methotrexate®)

Metotrexat är en folsyreantagonist som har god effekt på hud och leder. Doseras 10-20 mg en gång per vecka. En tablett folsyra 5 mg ges dagen efter, vilket minskar risken för biverkningar. Det tar flera månader innan fullgod effekt uppnås och doseringen är individuell. Omkring 55 procent av patienterna uppnår 75 procents förbättring (PASI75) efter fyra månaders behandling.

Biverkningar förutom illamående och huvudvärk MTX-dagar är relativt ovanliga. Det finns en liten risk för benmärgsdepression och på lång sikt finns risk för leverpåverkan, varför regelbundna blodprovskontroller krävs. Metotrexat interagerar med vissa andra läkemedel såsom NSAID som inte bör intas samma dygn som metotrexat. Leverfunktionen kontrolleras bland annat med prokollagen III peptid, fibroscan och ibland leverbiopsi. Det finns patienter som har fullgod effekt utan leverpåverkan efter mer än 10-20 års behandling. En allvarlig allergisk reaktion är en pneumonit som ger torrhosta utan infektionstecken. Letala fall är beskrivna.

Metotrexat absolut kontraindicerat vid graviditet.

Acitretin (Neotigason®)

A-vitaminsyra som doseras 10-50 mg en gång dagligen. Börja med låg dos för att minska biverkningar. Det tar tid innan fullgod effekt – upp till sex månader, då knappt hälften uppnår en acceptabel förbättring. Därför kombineras denna behandling ofta med UVB och/eller lokalbehandling. Acitretin har ingen effekt vid ledbesvär.

Biverkningar med torra slemhinnor och näsblödning är vanligt. Muskelvärk förekommer vid höga doser och diffust håravfall kan uppträda. Håret återkommer efter utsättande. Relativt ofta förekommer hyperlipidemi, framför allt av triglycerider (men även kolesterol).

Acitretin är absolut kontraindicerat vid graviditet.

Ciklosporin (Ciklosporin®)

Används mer sällan, men har god effekt framför allt på huden. Doseras 2,5–5 mg/kg/dag. Ofta snabb och god effekt, men långtidsbiverkningar med risk för njurskada och högt blodtryck är begränsande faktorer.

Apremilast (Otezla ®)

Tablettbehandling med godkänd indikation för medelsvår till svår psoriasis och psoriasis artrit. Otezla introducerades i Sverige under 2015. Otezla verkar genom att blockera ett enzym, PDE4, som styr inflammation inne i cellen.

Effekten i kliniska studier visar att drygt 30 procent av patienterna uppnådde PASI75 efter 16 veckors behandling. Relativt vanligt förekommande biverkningar är viktnedgång samt illamående och diarré som företrädesvis är beskrivet under de första veckorna av behandlingen och som därefter kan förväntas avta.

Behandlingen inleds med en låg dos som trappas upp under fem dagar. Underhållsdos därefter är 30 mg två gånger per dag.

Biologiska läkemedel

De biologiska läkemedel som finns för närvarande bygger på två olika principer. Antingen blockering av TNF-α eller hämning av bindningen mellan vissa interleukiner och deras receptorproteiner med olika typer av antikroppar. För närvarande finns fem preparat registrerade för psoriasis i Sverige:

Adalimumab (Humira®)

Human, monoklonal antikropp. Binder specifikt till TNF-α och blockerar dess interaktion med TNF-α-receptorerna på cellmembranet. Adalimumab ges 40 mg varannan vecka subkutant efter boosterdos på 80 mg. PASI75 uppnås hos 80 procent efter 16 veckors behandling.

Etanercept (Enbrel®)

Humant receptor/fusionsprotein, hindrar kompetitivt fritt cirkulerande TNF-α att binda till sin receptor. Etanercept ges subkutant en (till två) gånger per vecka oftast totalt 50 mg/vecka. Är även godkänt för barn äldre än åtta år. PASI75 efter tolv veckor uppnås hos cirka 50-60 procent.

Infliximab (Remicade®)

Humaniserad monoklonal antikropp, binder till fritt och transmembrana former av TNF-α. Infliximab är ett infusionspreparat som ges i dosering 5 mg/kg, vecka noll och två och därefter var åttonde vecka. Har en snabbt insättande effekt och PASI75 är 80 procent redan efter tio veckor.

Ustekinumab (Stelara®)

Human monoklonal antikropp, binder till IL-12 och IL-23 och hindrar dessa att binda till sina receptorproteiner. Ustekinumab ges subkutant, 45 mg vecka noll, fyra och sedan var tolfte vecka. Vid kroppsvikt över 100 kg ges dubbel dos. Efter tolv veckor är PASI75 drygt 70 procent.

Sekukinumab (Cosentyx®)

Human monoklonal antikropp som specifikt binder IL-17A, en molekyl som har kritisk betydelse för uppkomsten av inflammation vid psoriasis. Cosentyx är godkänd både vid psoriasis som psoriasisartrit. I kliniska studier uppvisar Cosentyx utomordentligt god effekt, drygt 80 procent av patienter uppnår PASI75 vid tolv veckors behandling och cirka 50 procent uppnår PASI90.

Cosentyx ges som två subkutana injektioner (2 x 150 mg) varje vecka i fem veckor, därefter samma dos (2 x 150 mg) en gång per månad.

Ixekizumab (Taltz ®)

Sedan 2016 finns ytterligare ett läkemedel som riktas mot !L17 A, Taltz. Ges som subkutan injektion , vecka 1 160 mg, därefter 80 mg varannan vecka i 12 veckor, därefter 80 mg 1 gång pr månad. Efffekten är minst lika bra som Cosentyx (indirekt jämförelse.) Biverkningsprofilen från det klinsika prövningsprogrammet inkluderar viss ökad risk för Candidainfektion vilket är förväntat vid läkemedel som hämmar IL17 , i liket med Cosentyx.

Biosimilarer

När originalpatent faller så öppnas möjligheten upp för att utveckla billigare alternativ och idag finns några sådana på marknaden. Biosimilarer finns idag tillgängliga för Infliximab (Remsima) och Enbrel (Benepali) Vid utveckling av biosimilarer läggs tyngspunkten på att skapa molekyler som är så lika originalmolekylen som möjligt. Det kliniska utvecklingsprogrammet är betydligt mindra omfattande och inbegriper oftast enbart en enda klinisk prövning.

Samtliga biologiska läkemedel har god effekt hos de som svarar inom tre till fyra månader. Innan behandling inleds måste screening för latent tbc genomföras. Om tbc bedöms föreligga ges behandling med tuberkulostatika i samarbete med infektionsläkare. Det finns en liten risk för allvarliga biverkningar, framför allt i form av svåra infektioner eller uppblossning av latent tuberkulos. De som tar preparaten subkutant får ofta en reaktion på stickstället, vilken dock brukar avta under behandlingens gång. Vid besvär kan man behandla med kortisonkräm på platsen under några dagar.

Prognos

Majoriteten av psoriatikerna har troligen en relativt stabil sjukdom under livet, med remission/exacerbation under kortare eller längre tid. En mindre andel förefaller bli sämre på sikt. Psoriasis kan helt läka ut, framför allt hos de som debuterar med guttat form.

Komplikationer

Metabolt syndrom är vanligt hos psoriatiker. Vid svår psoriasis finns en ökad risk för hjärtdöd framför allt hos yngre. Personer med svår psoriasis bör få information om risker med obesitas och rökning och screenas för hypertoni och hyperlipidemi.

Omkring tio procent av psoriatikerna har Mb Chron eller ulcerös colit. I vissa studier finns en viss ökad risk för lung-, lever-, esofagus- farynx- och tyreoideacancer. Det är oklart om detta är ett äkta samband eller beror på livsstilsfaktorer.

Keratit, irit och konjunktivit är vanligare hos psoriatiker.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Då det är vanligt med metabola syndromet är det viktigt att diskutera livsstilsfaktorer. Psoriatiker bör uppmuntras till att motionera, gå ner i vikt och sluta röka.

Psoriasis och graviditet:

  • Oftast sker en förbättring av hudutslagen under graviditeten, för att inte sällan blossa upp efter förlossningen.
  • Lokala steroider grupp III, på begränsade ytor och UVB kan användas som behandling.
  • Acitretin ska inte ges till fertila kvinnor. Det krävs ett uppehåll på två år mellan avslutad behandling och graviditet på grund av stor risk för fosterskador.
  • Metotrexat ska sättas ut tre månader före önskemål om graviditet, gäller både män och kvinnor.
  • Biologiska läkemedel bör inte användas vid graviditet.

Psoriasis och amning:

  • Inga hållpunkter för att lokala steroider går över i bröstmjölk. UVB kan ges.
  • Acitretin och metotrexat ska inte användas under amning.
  • Biologiska läkemedel rekommenderas inte på grund av risken för immunosuppression.

Vidare information

Bilder på psoriasis:

An Atlas of Clinical Dermatology – sök på "psoriasis" i menyn uppe till vänster

Fler bilder av psorias på Dermis.net

Riktlinjer kring psoriasis:

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid psoriasis

Menter A et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1

Menter A et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 2

Menter A et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 3

Menter A et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 4

Menter A et al; Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 5

European S3-guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 Oct;23 Suppl 2:1-70


The British Association of Dermatologists

Patientföreningar:
Psoriasisförbundet
Ung med psoriasis

ICD-10

L40.0 - Psoriasis vulgaris
L40.1 - Generaliserad pustulär psoriasis
L40.3C - Psoriasis palmaris et plantaris
L40.4 - Guttat psoriasis
L40.5 - Psoriasis med ledsjukdom
L40.8 - Annan psoriasis 
L40.8A Flexural (invers) psoriasis
L40.8B - Erytrodermi vid psoriasis
L40.8C - Atypisk psoriasis
L40.8W - Annan specificerad psoriasis
L40.9 - Psoriasis, ospecificerad

Referenser

Nestle FO, Kaplan DH, Barker J. Psoriasis. N Engl J Med. 2009

Griffiths CE et al. A classification of psoriasis vulgaris according to phenotype. Br J Dermatol. 2007

Menter A et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.
J Am Acad Dermatol, Section 1-2, 2008, section 3-5, 2009  

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 2011

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons