Aktinisk keratos
Basfakta
Definition
- Aktinisk keratos kännetecknas av proliferation av dysplastiska keratinocyter. De är begränsade till epidermis och induceras av UV-ljus.1
Förekomst
- Solexponering:
- Personer som har exponerats för intensivt solljus under många år löper störst risk
- Över 80 % av lesionerna förekommer i de hudområden som är mest utsatta för solljus, till exempel huvudet, halsen, underarmarna och händerna2-4
- Ålder och kön:
- Ökande frekvens med stigande ålder och vanligare bland män5
- Prevalens på upp till 38 % bland ljushyade personer ≥50 år gamla, boende i norra europa.6-7
Etiologi och patogenes
- Det är ett potentiellt premalignt tillstånd som induceras av ultraviolett ljus och som utvecklas under flera år.
Patogenes
- I förhållande till normala celler har dysplastiska celler en ökad genetisk instabilitet till följd av kromosomförändringar.
- En viktig orsak till den genetiska instabiliteten i keratinocyter är UVB-strålning (våglängd 290–320 nm) i solljus, men andra former av joniserande strålning kan också ha betydelse.
- UV-inducerade mutationer av tumörsuppressorgenen TP53 verkar vara av stor betydelse i utvecklingen av aktiniska keratoser.
- Mutationer i TP53-genen hämmar reparation av skadat DNA och inducerar cellulär apoptos, vilket främjar tillväxt av celler med skadat DNA.
- Celler med muterat DNA är mer resistenta mot apoptosisk celldöd och kan vid ytterligare celldelning ackumulera nya genskador, vilket leder till okontrollerad tillväxt och utgör underlag för neoplastisk transformation.
Cancerrisk
- Aktinisk keratos har potential att progrediera till skivepitelcancer.8-10
- Även om de flesta fall av aktinisk keratos inte progredierar till cancer och hela 25 % går tillbaka spontant,11 så uppstår nästan 60 % av alla fall av skivepitelcancer från aktiniska keratoser.12
- Beräkningar av risken för malign transformation varierar betydligt:
- Endast 1 av 1 000 lesioner per år utvecklas till skivepitelcancer13
- I en prospektiv studie förelåg en årsincidens på 0,24 % för varje aktinisk keratos11
- I en annan studie fann man att den totala risken för alla aktiniska keratoser en patient kunde ha var 6,1–10,2 % under tio år14
- I en stor studie i Europa fann man att livstidsrisken hos en indvid att utveckla invasiv skivepitelcancer av aktiniska keratoser var 6-10%:15
- Risken är dock högre hos immunsupprimerade patienter.
- Efter att skivepitelcancer har uppstått är risken för metastaser beräknad till 0,5–3,3 %.16-17
- I en studie framkom histologiska bevis för att aktiniska keratoser förekom hos 44 % av patienterna med metastaserad skivepitelcancer.18
Predisponerande faktorer
- Aktinisk keratos förekommer ofta hos ljushyade personer (hudtyp I och II), som har varit exponerade för en stor kumulativ dos UVB.
- Aktiniska keratoser kan idag ses i ökande grad hos immunsupprimerade patienter, särskilt transplanterade patienter.
- Vissa läkemedel kan ge fotosensitivitet och på så sätt öka känsligheten för UV-strålning.
- Aktiniska keratoser förekommer i hög grad hos patienter med tidigare kända hudtumörer:15
- Skivepitelcancer eller basalcellscancer hade förekommit hos 58 % respektive 30 % av patienter med aktinisk keratos
ICD-10
- L57 Hudförändringar orsakade av kronisk exponering för icke joniserande strålning
- L57.0 Aktinisk keratos
ICD-10 Primärvård
- L570 Aktinisk keratos
Diagnos
Diagnoskriterier
- Diagnosen ställs på de typiska hudförändringarna.
- Det är inte nödvändigt med histologisk undersökning utom i fall där det finns misstanke om malign utveckling.
Differentialdiagnoser
- Benigna inflammatoriska förändringar
- Skivepitelcancer
- Mb Bowen eller Skivepitelcancer in situ
- Diskoid lupus eythematosus
- Lichen planus
- Basalcellscancer av ytlig typ
- Porokeratoser
Anamnes
- De flesta lesioner är asymtomatiska, men några ger klåda eller sveda.5
- Solexponering:
- Boende eller frekventa resor till soliga/tropiska länder?
- Arbete utomhus?
- Fritidsaktiviteter associerade med utomhusexponering?
- Solarieanvändning?
- Information om snabb tillväxt (differentialdiagnos hudcancer)?
- Tidigare hudcancer?
- Immunosuppressiva?
Kliniska fynd
- Det är ofta lättare att palpera lesionerna än att se dem och de framträder som skrovliga, fjällande, ljusa till rödbruna papler och plack.
- Lesionens tjocklek varierar från atrofisk till hypertrofisk, storleken från en millimeter till flera centimeter.
- Vid kraftig fjällning kan det bildas ett utstående hudhorn (cornu cutaneum).
- Det finns även pigmenterade aktiniska keratoser.
- Lokaliserad till solexponerad hud, särskilt i ansiktet, på öronbrosket, handryggen eller skalpen.
- Kan vara makulära eller papulära, ibland också erytematösa.
- Patienten har ofta flera lesioner samtidigt.
- Omgivande hud är i regel präglad av solskada.
- Infiltration är tecken på malignitetsutveckling med invasiv tillväxt.
Skivepitelcancer
- Skivepitelcancer med begynnande infiltration kan vara svår att skilja från aktinisk keratos kliniskt.19
- Ljus hy och betydande solexponering är viktiga riskfaktorer, men andra faktorer, som kronisk immunsuppression, har också betydelse.
- Cirka 25 % av de aktiniska keratoserna regredierar spontant om solexponeringen upphör eller avtar, vilket skiljer dem från skivepitelcancer.20
Kompletterande undersökningar i primärvården
- Biopsi rekommenderas vid osäker klinisk diagnos.
Andra undersökningar
Histologi
- Aktinisk keratos:
- Har olika presentationsformer histologiskt.
- Lesionen är begränsad till epidermis och de atypiska keratinocyterna finns oftast i basalcellslagret i epidermis och är ofta associerade med parakeratos, och ibland dermal solar elastos som indikerar kronisk aktinisk skada.
- Alla varianter visar på atypi hos keratinocyterna och kännetecknas av att cellerna förlorat sin polaritet, störd utmognad av keratinocyterna, variation i cellstorlek och form samt enstaka mitoser.
- Dysplasi:
- Gränsen mellan dysplastiska och normala keratinocyter är ofta skarp
- De atypiska keratinocyterna bildar ofta tappformade nedväxter från basallagret som kan gå över i svettkörtlar och hårfolliklar utan genomväxt av basalmembranen
- De vanligaste formerna är atrofisk, hypertrofisk, bowenoid och lichenoid
- Den atrofiska varianten uppvisar ofta lättare atypi, medan den hypertrofiska och den bowenoida varianten kännetecknas av grav atypi och bristande polaritet i hela epitelet, som vid cancer in situ
- Man kan klassificera aktinisk keratos enligt graden av dysplasi histopatologiskt:
- Grad 1 – lätt skivepiteldysplasi
- Grad 2 – måttlig skivepiteldsyplasi
- Grad 3 – svår skivepiteldsyplasi (motsvarande skivepitelcancer in situ)
När remittera?
- Allmänläkare kan behandla aktinisk keratos med läkemedel för utvärtes bruk vid tidiga och små förändringar (icke-hyperkeratotiska/-hypertrofiska), och om man med hög säkerhet kan ställa diagnosen aktinisk keratos (antingen på den kliniska bilden, med hjälp av biopsi för PAD eller efter teledermatoskopisk hudkonsultation).21
- Annan behandling ges av hudläkare.
- Vid diagnostisk osäkerhet, eller om otillräcklig effekt konstateras vid behandlingskontroll, behövs remiss till hudläkare.21
- Aktinsk keilit, oregelbunden skivepitelhyperplasi i epitelet på det läppröda, har sämre prognos med avseende på cancerutveckling och bör behandlas av den specialiserade vården.
Behandling
Behandlingsmål
- Symtomreduktion.
- Förhindra utveckling av hudcancer:
- Än så länge finns dock inga behandlingsstudier som vare sig bevisar eller motsäger att behandling av aktinisk keratos förhindrar hudcancer21
Behandlingen i korthet
- Solskydd.
- Det finns många behandlingsalternativ. Val av behandling beror på antal, lokalisation, utbredning och tjocklek av lesioner, patientens ålder, läkarens erfarenhet samt metodens tillgänglighet och kostnad:21
- Lokalbehandling med läkemedel kan fungera vid tidiga och små förändringar (icke-hyperkeratotiska/-hypertrofiska)
- Kryoterapi och/eller kyrretage eller fotodynamisk behandling (PDT) används för mer uttalade förändringar
- Man bör ta hänsyn till det kosmetiska resultatet när lesionen sitter i ansiktet eller dekolletaget och till läkningsförmågan om lesionen är belägen på ett underben.
- Hyperkeratoser avlägsnas före behandling för att uppnå optimalt resultat.
- Oavsett val av behandling är det vanligt med kvarstående, recidiverande eller nytillkomna aktiniska keratoser.21
Egenbehandling
- Patienten bör skydda sig mot ytterligare solskada:
- Använd solskyddsmedel med hög solskyddsfaktor och huvudbonad
Läkemedelsbehandling
- Det finns tre aktuella alternativ för lokal läkemedelsbehandling: imikvimod, fluoruracil (inklusive 5FU+salicylsyra) och diklofenak:
- En Cochranerapport (2012) konkluderar att alla läkemedel är bättre än placebo, men att det saknas studier som jämför effekt mellan läkemedlen:22
- Alla läkemedel har lokala biverkningar. Val av preparat kräver god kännedom och bra information till patienten
- En RCT (2019), med fyra behandlingsarmar, visade att 5 % fluoruracil kräm var effektivare än 5 % imikvimod kräm, fotodynamisk behandling och ingenolmebutat gel för behandling av multipla aktiniska keratoser på huvudet23
- En Cochranerapport (2012) konkluderar att alla läkemedel är bättre än placebo, men att det saknas studier som jämför effekt mellan läkemedlen:22
-
Imikvimod:
- Immunmodulerande läkemedel
- Indikation:
- Lokalbehandling av icke-hyperkeratotiska, icke-hypertrofiska aktiniska keratoser i ansiktet eller på skalpen hos immunkompetenta vuxna när andra lokala behandlingsalternativ är kontraindicerade eller mindre lämpliga
- Utläkningsfrekvens är cirka 50 %24-25
-
Imikvimod kräm 5 %:
- Appliceras en gång dagligen före normal insomningstid tre dagar i veckan (exempel: måndag, onsdag och fredag) under fyra veckor26
- Efter en behandlingsfri period på fyra veckor ska utläkning av aktinisk keratos bedömas. Om någon lesion kvarstår i det behandlade området upprepas behandlingen under ytterligare fyra veckor
-
Imikvimod kräm 3,75 %:
- Appliceras en gång dagligen före normal insomningstid i två veckor, två veckors paus och därefter en ny behandlingsomgång om två veckor
- Kontroll hos behandlande läkare åtta veckor efter behandlingsstart
- Lesioner som inte svarat helt och hållet på behandling åtta veckor efter den andra behandlingscykeln ska noga utvärderas på nytt och ytterligare en tvåveckors behandling kan övervägas
- Lokala reaktioner är vanliga och det rapporteras även om systemiska biverkningar:27-28
- Fluoruracil kräm:
- Licenspreparat. Cellhämmande
- Kan vara effektivt när stora områden av huden ska behandlas. Om större ytor ska behandlas bör det dock ske i omgångar, eftersom man inte bör behandla större yta än 23x23 cm vid varje behandlingsomgång
- Appliceras 2 gånger dagligen på det aktuella hudområdet. Behandlingstid i ansiktet 2–3 veckor, på underarm, handryggar och bröstet 4–6 veckor
- Genomsnittlig utläkning är cirka 50 %22
- Biverkningar är smärta, inflammation, ödem och erosioner
- Kombinationspreparat som innehåller både 0,5 % 5-FU och 10 % salicylsyra i en kutan lösning:
- Lämpligt för enstaka lesioner21
- Appliceras en gång dagligen på angripet område tills lesionerna är helt borta eller i upp till tolv veckor
- Den totala hudytan som behandlas bör ej överstiga 25 cm2
-
Diklofenak gel 3 %:
- Används framför allt på tidiga lesioner. Har som gellösning (3 %) visat sig ge fullständig utläkning hos 50 %29
- Behandlingen ges två gånger dagligen i 60–90 dagar
- Inflammatoriska lokalreaktioner förekommer, men antiinflammatorisk effekt gör att hudreaktionerna vanligen är mer sparsamma:
- Den europeiska läkemedelsmyndighetens kommitté för läkemedelssäkerhet rekommenderar att patienter med allvarliga hjärt-kärlsjukdomar inte ska använda diklofenak30
Annan behandling
Kryoterapi
- Är den mest använda behandlingen när lesionerna är få:31
- Är standardbehandling hos hudläkare
- Eventuell hyperkeratos avlägsnas med kyrretage (skrapning med skarp slev) före behandling.32-33
- Metod:
- Nedfrysning med flytande kväve i två på varandra följande omgångar med cirka 5–10 sekunder frystid och cirka 15–30 sekunder upptiningstid mellan de två omgångarna.
- Effekt:
- Läkningsfrekvensen ligger mellan 75 % och 99 % under förutsättning att tekniken är korrekt32
- En studie visade att femsekundersbehandling gav en läkningsfrekvens på 39 %, medan mer än 20 sekunder gav 83 %34
Fotodynamisk behandling (PDT)
- Aktiniska keratoser lämpar sig väl för fotodynamisk behandling (PDT).
- Det finns två godkända läkemedel för konventionell PDT med rött ljus:
- Dagsljus-PDT med methylaminolevulinate kräm rekommenderas vid behandling av multipla aktiniska keratoser av mild till måttlig grad på hjässan och i ansiktet och orsakar mindre smärta än konventionell PDT: 35-36
- Behandlingen innebär applicering av en fotosensibiliserande kräm på lesionerna följd av exponering med ljus med en bestämd våglängd cirka tre timmar senare, vilket leder till celldöd37
- Det finns olika protokoll med olika fotosensibiliserande ämnen, mängd, ljuskälla, intensitet och dos
- Fotodynamisk behandling tolereras väl, ger utmärkta kosmetiska resultat och har en läkningsfrekvens på mellan 69 % och 93 %.32,37-38 Nackdelen är att behandlingen är mer resurskrävande.
- Eventuella biverkningar är initialt erytem, ödem, brännande känsla i huden, smärta, hypo- eller hyperpigmentering, ulceration, fjällning.32,37
Kirurgi
- Ett andrahandsval vid aktinisk keratos är mekanisk skrapning med kyrett och elektrodesiccation (C&E):
- Detta är en ytlig destruktiv behandling som dock kan ge mer ärrbildning39
- Excision av en aktinisk keratos är onödigt invasivt och radikaliteten mot sidorna blir dessutom ofta ofullständig.
Alternativa behandlingar?
- Ablativ laserbehandling (med CO2- eller ErbiumYAG laser), kemisk peeling eller dermabrasio:21
- Det saknas evidens för att kunna rekommendera dessa metoder
- Vid en randomiserad jämförelse mellan behandling med kryoterapi och CO2-laser vid aktinisk keratos i ansikte och hjässa, fann man att det samlade behandlingsresultatet var något bättre för kryoterapi40
Förebyggande åtgärder
- Solkräm med UVB-filter bör ha minst solskyddsfaktor (SPF) 30.
- Skyddande kläder, huvudbonad vid vistelse i starkt solljus.
- Under sommaren undvika att vara i solen när den är som starkast mitt på dagen (klockan 11–15).
Förlopp, komplikationer och prognos
- Prognosen är god.
- Det finns en liten risk för utveckling av skivepitelcancer efter många år.
- Aktiniska keratoser är kliniskt solitära eller multipla och den enskilda patientens risk för cancerutveckling ökar med antalet lesioner, mer solskadad hud och/eller immunosuppression.
- Det har visat sig att så många som 25 % av de aktiniska keratoserna regredierar spontant om solexponeringen upphör eller avtar, vilket skiljer dem från skivepitelcancer.20
- Man estimerar att cirka 10 % av aktiniska keratoser hos en person med åtta aktiniska keratoser transformeras till skivepitelcancer under 10 år och att cirka 0,1 % av aktiniska keratoser progredierar till invasiv skivepitelcancer per år.5,41
- Det har visats att nästan 60 % av skivepitelcancer i huden börjar som aktinisk keratos, 40 % uppstår de novo.
Patientinformation
Vad du bör informera patienten om
- Behov av uppföljning och kontroll.
Skriftlig patientinformation
- Information om aktinisk keratos
- Solbränna
Många patienter med atopisk dermatit har otillräcklig behandling
Över en miljon svenskar lider av atopisk dermatit enligt svenska Astma- och Allergiförbundet. Många av dessa personer mår väldigt dåligt av sin sjukdom, som även drabbar samhällsekonomin hårt. Maria Bradley, professor i dermatovenereologi menar att det är hög tid att ta fram den gömda och glömda folksjukdomen i ljuset.
MAT-63342
Uppföljning
Plan
- Förändringarna bör behandlas och följas tills de är under kontroll.
- Kontroll av lesionerna kan ske med cirka ett halvårs mellanrum tills de är tillbakabildade eller avlägsnade.
- Instruera patienten fortlöpande i egenkontroll så att han/hon sedan får eget ansvar för uppföljning av huden.
Källor
Vill du bli först med att ta del av NetdoktorPro:s nyhetsrapportering från kongressen EADV (European Academy of Dermatology and Venereology Congress)? Lämna din e-postadress här »
-
NetdoktorPro rapporterar från AAD
Här samlar vi kongressrapporter, referat och intervjuer med experter som som deltagit under det årliga mötet American academy of Dermatology (AAD).
-
Ljusbehandling och läkemedelsbehandling vid atopisk dermatit
Rätt behandling utifrån eksemets svårighetsgrad.
-
Är antikroppsterapi nästa genombrott för behandling av atopiskt eksem?
Resultat från en fas-2 studie, presenterade i tidskriften Lancet, visar att en så kallad anti-OX40-antikropp verkar fungera på sikt för behandling av måttlig till svår atopisk dermatit bland vuxna.
-
AAD 2022: Fokus på malignt melanom och atopisk dermatit
Nya metoder för tidig upptäckt av malignt melanom samt nya behandlingar för atopiskt eksem stod i fokus under årets American academy of Dermatology (AAD) som hölls i Boston, USA. Kongressen lockade läkare världen över och så även Ada Girnita, överläkare Centrum för hudtumörer, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm.
-
Nya lovande resultat för bimekizumab vid behandling av psoriasis
Analys av långtidsresultat från fem kliniska studier visar att åtta av tio patienter som behandlats med bimekizumab och fått fullständig utläkning, är fortsatt symtomfria även två år senare. Det är färsk data som bland annat presenterades vid årets AAD-kongress i USA.