Fakta | Hud/Venereologi

Nagelsvamp (tinea unguium)


Uppdaterad den: 2019-11-07
Publicerad av: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons
Annons
Annons

Bakgrund

  • Svampinfektionen är i de flesta fall orsakad av en dermatofyt (trichophyton).
  • Svampinfektion i nagel orsakar färgförändring och förtjockning av nageln samt separation från nagelbädden.
  • Fingernagelmykos är så gott som alltid associerad med tånagelmykos.

Epidemiologi

  • Ökande förekomst med ökande ålder, 15–20 % hos personer över 40 år har rapporterats.
  • Högre förekomst bland idrottare, personer med diabetes och immunsupprimerade personer.
  • Endast cirka 50 % av tånagelförändringar beror på svampinfektion.

Etiologi och patogenes

  • Trichophyton rubrum orsakar >90 % av alla fall av nagelsvamp i Sverige.
  • Tricophyton mentagrophytes (kan smitta från gnagare, ko, häst, hund, katt),
    Epidermophyton floccosum och Microsporum canis (kan smitta från hund och katt) är alternativa agens.
  • Infektionen startar ofta distalt eller lateralt i nageln och utbreder sig proximalt.
  • Nagelytan är först glatt och jämn, men efter hand tillkommer ökande hyperkeratos distalt under nageln som förtjockas och lossnar från nagelbädden.
  • Dermatofyterna lever på friskt keratin och bryter ner detta med hjälp av proteolytiska enzymer (keratinaser).

ICD-10

  • B351 Nagelsvamp

Anamnes

  • Nagelförändringar orsakade av svamp karakteriseras av:
    • Förtjockad nagel
    • Färgförändringar
    • Nageln lossnar från nagelbädden (onykolys)
  • Tånaglarna är mycket oftare drabbade av svampinfektioner än fingernaglarna.
  • Om tillståndet är obehandlat under längre tid sprider det sig ofta till flera naglar.
  • I de flesta fall finns det samtidigt svampinfektion i huden mellan tårna, runt naglarna eller i fotsulorna.

Kliniska fynd

  • Nagelsvamp på fötterna har som regel en asymmetrisk utbredning.
    I vissa fall är tillståndet sekundärt till tinea pedis.
    Nageln är matt, har gul missfärgning, hyperkeratos, onykolys, är skör och blir efter hand deformerad.

Utredning av nagelsvamp

  • Ta alltid prov för mykologisk diagnostik (odling, mikroskopering, eventuellt dermatofyt-DNA) före behandling.
  • Vid misstanke om nagelsvamp tas provet med en skarp, smal slev från material på nagelns undersida, så nära den friska nageln som möjligt.
  • Vid stark klinisk misstanke om nagelsvamp och negativ odling kan nytt prov sändas för odling.
  • Om patienten har använt ett lokalt svampmedel måste det gå cirka 4 veckor innan det kan fås tillväxt för odling.
  • Efter systemisk behandling kan 6 månaders utsättning krävas före provtagning.

Differentialdiagnoser

  • Nagelförändringar vid psoriasis.
  • Kronisk paronyki.
  • Nagelsdystrofi:
    • Medfödd eller förvärvat rubbning av nagelns växt:
      • Kan utlösas av kroniskt tryck mot nageln eller skada på nagelbädden
  • Tånagelförändringar på grund av ålder och/eller trauma.
  • Nagelförändringar vid lichen planus.
  • Nedsatt perifer cirkulation.

Behandling av nagelsvamp

  • Tånagelförändringar är oftast bara kosmetiska störande och behandling är inte nödvändig.
  • Behandla bara om provtagning är positiv och patienten har påtagliga besvär av nagelförändringarna.
  • Om behandling väljs är systemisk behandling effektivare än lokalbehandling.
  • Läkemedelsbehandling måste fortgå länge och det är hög risk för recidiv. Fingernaglar svarar bättre än tånaglar.
  • Efter lyckad behandling av nagelsvamp krävs som regel full återväxt innan nageln blir kliniskt normal, vilket tar 6–8 månader för fingernaglar och 12–18 månader för tånaglar.

Läkemedelsbehandling

Lokalbehandling

  • Lokalbehandling har generellt dålig effekt vid nagelsvamp med en läkning på cirka 10–35 % efter 48 veckors behandling hos vuxna:
    • Lokalbehandling kan vara effektivt hos barn
  • Lokalbehandling av tånagelmykos under 48 veckor med amorolfin, ciclopirox, efinaconazol, eller tavaborole (de sista två nämnda medel är ej registrerade i Sverige september 2019) är verksam, förutsatt att nagelmatrix inte är angripen. Bäst effekt har efinaconazol.
  • Kan försökas vid dermatofytinfektion i enstaka naglar förutsatt att bara halva distala nageln är engagerad (lunula inte angripen).
  • Amorolfin nagellack:
    • Läkning kan förväntas bara vid distal eller helt ytlig infektion, det vill säga där nagelroten inte är angripen
    • Fingernaglar bör behandlas i 6 månader, tånaglar i 12 månader
    • Behandling en gång i veckan
  • Ciclopirox nagellack:
    • Indicerat om <75 % av nagelns yta är inficerad
    • Påförs dagligen i 24 veckor för fingernaglar och 48 veckor för tånaglar
  • Lokalbehandling lämpar sig också vid ytlig onykomykos.

Peroral behandling av tånaglar

  • Peroral behandling rekommenderas vid angrepp på >50 % av nageln, nagelbädden eller flera naglar samtidigt, eller om 6 månaders lokal behandling varit verkningslös.
  • Klinisk normalisering börjar månaderna efter avslutad behandling.
  • Behandlingsresultatet kan inte bedömas förrän efter ett år.
  • Terbinafin är förstahandsval:
    • Terbinafin tabletter 250 mg: 1 tablett dagligen i 6 veckor (fingernaglar) eller 12 veckor (tånaglar):
    • 1–2 år efter avslutad behandling har >50 % mykologisk och klinisk läkning
    • Terbinafin kan användas även vid jästsvamps- och mögelsvampsinfektioner men effekten är sämre
    • Allvarliga hudbiverkningar och leverbiverkningar har registrerats vid terbinafinbehandling, och patienten bör därför uppmanas att avbryta behandlingen och kontakta läkare om sådana uppstår
    • Det finns många viktiga interaktioner, bland annat betablockerare, SSRI och antiarrytmika
  • Itrakonazol och fluconazol är alternativ till terbinafin:
    • Är likvärdiga med, men något mindre effektiva och med högre recidivgrad jämfört med terbinafin
    • Pulsbehandling med itrakonazol 200 mg x 2 i 7 dagar:
      • Behandlingen upprepas 3 gånger med 3 veckors mellanrum
    • Fluconazol ska bara användas om annan behandling är olämplig

Prognos

  • Recidivrisken är hög och anges till cirka 20 % efter 3 år.
  • Varaktig klinisk normalisering uppnås i bästa fall hos cirka 70–80 % vid behandling.

Källor

  • Westerberg DP, Voyack MJ. Onychomycosis: current trends in diagnosis and treatment. Am Fam Physician 2013; 88: 762-70.
  • Gupta AK, Daigle D, Foley KA, et al. Topical therapy for toenail onychomycosis: an evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2014 Dec;15(6):489-502.
  • Eisman S, Sinclair R. Fungal nail infection: diagnosis and management. BMJ. 2014 Mar 24;348:g1800.

Annons
Annons
Annons