Medicinsk översikt | Hud/Venereologi

Nagelsvamp (tinea unguium)

Omkring två till åtta procent av befolkningen drabbas av nagelsvamp och förekomsten ökar med åldern. Vanliga symtom är förtjockad nagel och färgförändringar. Oftast har patienten samtidigt svampinfektion i huden mellan tårna, runt naglarna eller i fotsulorna. 


Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor
Publicerad den: 2018-09-21
Författare: Mats Halldin, ST-läkare i allmänmedicin och medicine doktor, medicinsk chef, Netdoktor

Annons

Sammanfattning:

Definition

  • Svampinfektionen är i de flesta fall orsakad av en dermatofyt (trichophyton).
  • Endast cirka 50 procent av tånagelförändringar beror på svampinfektion.
  • Fingernagelmykos är så gott som alltid associerad med tånagelmykos.

Förekomst

  • Förekommer hos cirka två till åtta procent av befolkningen, förekomsten ökar med åldern.
  • Högre förekomst hos idrottare, personer med trånga skor och som ständigt är fuktiga om fötterna samt hos immunsupprimerade patienter.

Symtom

  • Nagelförändringar orsakade av svamp karakteriseras av förtjockad nagel, färgförändringar och onykolys (nageln lossnar från nagelbädden).
  • Om tillståndet är obehandlat under längre tid sprider det sig ofta till flera naglar.
  • I de flesta fall finns det samtidigt svampinfektion i huden mellan tårna, runt naglarna eller i fotsulorna.

Kliniska fynd

  • Nagelsvamp på fötterna har som regel en asymmetrisk utbredning.
  • I vissa fall är tillståndet sekundärt till tinea pedis (fotsvamp).
  • Nageln är matt, har gul missfärgning, hyperkeratos, onykolys, är skör och blir efter hand deformerad.

Diagnostik

  • Diagnosen är svår att ställa kliniskt – för säkrare diagnos bör skrap för svampodling tas.
  • Om patienten har använt ett lokalt svampmedel måste det gå cirka fyra veckor innan det kan fås tillväxt för odling.

Behandling

  • Om behandling väljs är systemisk behandling klart effektivare än lokalbehandling.
  • Läkemedelsbehandling måste fortgå länge och det är hög risk för recidiv.
  • Ge specifik antimykotisk behandling bara om svampodling är positiv och patienten har påtagliga besvär av nagelförändringarna.

Definition

  • Onykomykos.
  • Svampinfektionen är i de flesta fall orsakad av en dermatofyt (trichophyton).
  • Endast cirka 50 procent av tånagelförändringar beror på svampinfektion.
  • Fingernagelmykos är så gott som alltid associerad med tånagelmykos.

Bakgrund och epidemiologi

Förekomst

  • Förekommer hos cirka två till åtta procent av befolkningen.
  • Ökande förekomst med ökande ålder, 15–20 procent hos personer över 40 år har rapporterats.
  • Högre förekomst hos idrottare, personer med trånga skor och som ständigt är fuktiga om fötterna samt hos immunsupprimerade patienter.

Etiologi och patogenes

  • Nagelsvamp (tinea unguium) orsakas av dermatofyter, som indelas i tre släkten: Trichophyton, Epidermophyton och Microsporum.
  • Trichophyton rubrum står ensam för nästan 90 procent av dermatofytinfektionerna i Sverige och mer än 80 procent av alla fall av nagelsvamp.
  • Tricophyton mentagrophytes: Cirka fem procent är zoofil och kan smitta från djur (gnagare, ko, häst, hund, katt) och hos människan kan den infektera alla vanliga lokalisationer: naglar, bål, ansikte, hår och skägg.
  • Epidermophyton och Microsporum är sällsynta agens numera.

Nagelsvamp, patofysiologi

  • Det är först och främst nagelplattan som angrips.
  • Dermatofyterna lever på friskt keratin och bryter ner detta med hjälp av proteolytiska enzymer (keratinaser).
  • Infektionen startar ofta distalt eller lateralt i nageln och utbreder sig proximalt.
  • Nageln gulfärgas.
  • Nagelytan är först glatt och jämn, men efter hand tillkommer ökande hyperkeratos distalt under nageln som förtjockas och lossnar från nagelbädden.
  • Med tiden kan hela nageln destrueras.
  • Nagelsvamp är inte smittsam.

Anamnes och kliniska fynd

Anamnes

  • Nagelförändringar orsakade av svamp karakteriseras av förtjockad nagel, färgförändringar och onykolys (nageln lossnar från nagelbädden).
  • Tånaglarna är mycket oftare drabbade av svampinfektioner än fingernaglarna.
  • Om tillståndet är obehandlat under längre tid sprider det sig ofta till flera naglar.
  • I de flesta fall finns det samtidigt svampinfektion i huden mellan tårna, runt naglarna eller i fotsulorna.

Kliniska fynd

  • Nagelsvamp på fötterna har som regel en asymmetrisk utbredning.
  • I vissa fall är tillståndet sekundärt till tinea pedis (fotsvamp).
  • Nageln är matt, har gul missfärgning, hyperkeratos, onykolys, är skör och blir efter hand deformerad.

Diagnostik och undersökning

  • Diagnosen är svår att ställa kliniskt – för säkrare diagnos bör skrap för svampodling tas.
  • Det behövs mycket material till odling, man bör särskilt ta material från övergångszonen mellan sjuk och frisk nagel (gärna från flera lokaler).
  • Om patienten har använt ett lokalt svampmedel måste det gå cirka fyra veckor innan det kan fås tillväxt för odling.
  • Efter tablettbehandling kan sex månaders utsättning krävas före provtagning.
  • Vid stark klinisk misstanke om nagelsvamp och negativ odling kan nytt prov sändas för odling.

Differentialdiagnoser

  • Nagelförändringar vid psoriasis.
  • Kronisk paronyki.
  • Tånagelförändringar på grund av ålder och/eller trauma.
  • Nagelförändringar vid lichen planus.
  • Nedsatt perifer cirkulation.

Behandling

Allmänt

  • Om behandling väljs är systemisk behandling klart effektivare än lokalbehandling.
  • Tånagelförändringar är oftast bara kosmetiska och behandling är inte nödvändig.
  • Läkemedelsbehandling måste fortgå länge och det är hög risk för recidiv. Fingernaglar svarar bättre än tånaglar.

  • Ge specifik antimykotisk behandling bara om svampodling är positiv och patienten har påtagliga besvär av nagelförändringarna.
  • Nagelsvamp anses inte smittsam.

Läkemedelsbehandling

Lokalbehandling

  • Lokalbehandling har generellt dålig effekt vid nagelsvamp.
  • Lokalbehandling av tånagelmykos under 48 veckor med amorolfin, ciclopirox, efinaconazol, eller tavaborole är verksam, förutsatt att nagelmatrix (nagelroten) inte är angripen. Bäst effekt har efinaconazol.

Peroral behandling av tånaglar

  • Behandlingen är långvarig och dyr och leder inte till målet hos cirka 30 procent av patienterna.
  • Klinisk normalisering börjar månaderna efter avslutad behandling.
  • Behandlingsresultatet kan inte bedömas förrän det har gått ett år.
  • Förstahandsval:Tablett Terbinafin 250 mg: 1 tablett dagligen i sex veckor (fingernaglar) eller tolv veckor (tånaglar).
  • Behandlingen ska inte upprepas förrän tidigast efter nio månader – vid behandlingssvikt och om ny odling är positiv.
  • Allvarliga hudbiverkningar och leverbiverkningar har registrerats vid terbinafinbehandling, och patienten bör därför uppmanas att avbryta behandlingen och kontakta läkare om sådana uppstår.
  • Alternativ behandling: Pulsbehandling med itrakonazol 200 mg x 2 i sju dagar. Behandlingen upprepas tre gånger med tre veckors mellanrum.

Peroral behandling av fingernaglar

  • Om flera naglar är angripna kan terbinafin 250 mg x 1 ges i sex veckor.
  • Ett alternativ kan vara itrakonazol 200 mg x 2 i sju dagar. Behandlingen upprepas en gång efter tre veckor.
  • Indikationen för peroral behandling stärks vid samtidig symtomgivande fotmykos.
Annons
Annons

Annan behandling

  • Evulsio av svampinfekterad nagel, med eller utan samtidig systemisk antimykotisk behandling, har inte visat sig effektiv och rekommenderas inte.

Prognos

  • Vid behandling med terbinafin botas i bästa fall 80 procent.
  • Efter lyckad behandling av nagelsvamp krävs som regel full återväxt innan nageln blir kliniskt normal, vilket tar sex till åtta månader för fingernaglar och 12–18 månader för tånaglar.
  • Recidivrisken är hög och anges till cirka 20 procent efter tre år. Det beror på att den som får svampinfektion ofta har en ärftligt betingad nedsatt motståndskraft mot just dermatofyter.
  • Varaktig klinisk normalisering uppnås i bästa fall hos cirka 60–80 procent vid behandling.

ICD-10

B35 Dermatofytos (hudsvampsjukdom)

B35.1 Nagelsvamp

Kommentarer

Du måste logga in för att kunna skriva kommentarer. Logga in.

Inga har kommenterat på denna sida ännu


Annons
Annons
Annons
Annons