Urtikaria (nässelutslag)

Urtikaria består av en reaktion med kvaddlar och/eller angioödem i huden. Nässelutslagen kliar och är flyktiga, det vill säga den enskilda kvaddeln uppstår och försvinner på mindre än 24 timmar. Angioödem kan kvarstå upp till 72 timmar.

Indelning

Urtikaria indelas i akut och kronisk urtikaria, där kronisk urtikaria definieras som dagliga eller nästan dagliga symtom under sex veckor eller mer. Vidare indelas kronisk urtikaria i spontan och inducerbar (fysikalisk) urtikaria. Inducerbar urtikaria kan framkallas av stimuli såsom kyla, värme, tryck eller solljus, medan det för kronisk spontan urtikaria oftast inte finns någon, för patienten, indentifierbar utlösande orsak.

Bakgrund och epidemiologi

Redan på Hippokrates tid noterade man att kvaddlarna/nässelutslagen som ses vid urtikaria också uppstår vid kontakt med vissa nässlor, därav är växtens namn inkorporerat i ordet för urtikaria på flera språk. Under tidens gång har många teorier funnits kring sjukdomens etiologi och trots att vi nu har vetskap kring flera olika orsaker, så är etiologin och patogenesen till stor del okänd. 

Prevalens

Livstidsrisken för akut urtikaria är cirka 20 procent; för kronisk urtikaria är den cirka en till fyra procent. Både akut och kronisk urtikaria kan uppstå i alla åldersgrupper, men den akuta formen är vanligare hos barn, medan kronisk urtikaria är vanligast mellan 20-40 års ålder. Akut urtikaria drabbar lika ofta män som kvinnor, men kronisk urtikaria drabbar kvinnor nästan dubbelt så ofta som män.

Mortalitet

Patienter med urtikaria kan även utveckla angioödem. Angioödem i mun, läppar eller tunga är ett potentiellt livshotande tillstånd, men letaliteten är mycket låg. Akut urtikaria och angioödem kan även förekomma vid en anafylaktisk reaktion. Isolerad urtikaria resulterar inte i ökad morbiditet eller mortalitet, frånsett en ökad risk för ångest och depression hos patienter med kronisk urtikaria.

Etiologi och patogenes

Urtikaria uppstår då histamin, bradykinin, leukotrien C4, prostaglandin D2 och ett antal andra vasoaktiva substanser frisätts från mastceller och basofiler i huden. Dessa substanser orsakar klåda och vätskeläckage från venolerna i dermis, vilket leder till ett dermalt ödem, samt en stimulering av omyeliniserade kutana c-nervfibrer, vilket orsakar rodnad. Om ödemet ligger ytligt i dermis bildas kvaddlar, men om ödemet ligger djupare i dermis och i subkutis bildas istället angioödem.

Mastceller och basofiler kan aktiveras på flera olika sätt. Det mest kända är att ett allergen bundet till immunoglobulin E (IgE)-antikroppar korsbinder IgE-receptorer (FсεRI) på mastcellers och basofilers yta. Dessa IgE-receptorer kan också aktiveras av anti-IgE-antikroppar och FсεRI-antikroppar (det vill säga av autoimmunitet). Det finns också flera antigen som kan aktivera mastceller och basofiler genom andra receptorer, till exempel opiater, komplement C5, neuropeptider som Substans-P.

Det finns många olika utlösande stimuli för urtikaria men hos cirka 50 procent av patienterna med akut urtikaria och upp till 90 procent av patienterna med kronisk spontan urtikaria (ej inräknat den inducerbara urtikarian) förblir orsaken okänd. De vanligaste orsakerna vid akut urtikaria är övre luftvägsinfektioner och läkemedel. I de få fall där en utlösande orsak kan identifieras hos patienter med kronisk urtikaria dominerar autoimmuna mekanismer (se nedan).

Ulösande stimuli för nässelutslag 

Läkemedel

Penicillin är det vanligaste läkemedlet som orsakar urtikaria till följd av en IgE-medierad allergi. NSAID-preparat, acetylsalicylsyra, opiater och röntgenkontrast är exempel på direkt histaminfrisättande ämnen som kan orsaka urtikaria utan förekomst av IgE. Därutöver kan många läkemedel ge urtikariella reaktioner.

Infektioner och infestationer

Förutom övre luftvägsinfektioner kan också urinvägsinfektioner och sinuit orsaka akut urtikaria. Bland de få patienter som får en kronisk urtikaria sekundärt till en infektion hittas ibland Helicobacter pylori, hepatit och tarmparasitinfektioner, men även andra infektioner kan förekomma. Det bör noteras att det är stora regional skillnader i världen beroende på olika dieter samt prevalens av infektioner. Infestationer såsom skabb och vägglöss kan ge urtikariella utslag, men brukar inte ge kvarstående urtikaria efter att infestationen är behandlad.

Födoämnen

Födoämnesallergi som orsak till akut urtikaria och anafylaxi förekommer framförallt hos barn där jordnöt (ärtväxt), trädnötter, mjölk, fisk och ägg är de vanligaste utlösande allergenen. I vuxen ålder är födoämnesallergi en mycket ovanlig orsak till kronisk urtikaria, men vissa födoämnen kan vara direkt histaminfrisättande eller framkalla en icke-allergisk reaktion på grund av ett högt innehåll av bioaminer, såsom viss fisk, skaldjur, ost, vin och jordgubbar (det vill säga pseudoallergier).

Kontakturtikaria

Urtikaria kan också uppkomma vid kontakt med vissa föremål och då utvecklas kvaddlar och rodnad på de hudytor som vidrört föremålet. Det klassiska exemplet är kontakt med brännässlor - men även latexallergi och allergi mot rotfrukter kan visa sig som kontakturtikaria.

Fysikaliska stimuli

Kronisk inducerbar urtikaria orsakas av fysikaliska stimuli. Dessa inkluderar kyla, värme, ansträngning (kolinerg urtikaria), solljus, vibration, tryck ("delayed pressure urtikaria"), lätt tryck/rispning mot huden (dermografisk urtikaria) och vattenkontakt (akvagen urtikaria). Hur starkt stimulit måste vara för att inducera urtikarian kan skilja mellan individer, och denna ”tröskel” påverkas också av behandling.

Autoimmunitet

Vid kronisk urtikaria kan man ibland identifiera en autoimmun orsak till symtomen. Det görs genom ett så kallat "autologous serum skin test" (ASST), vilket innebär att det bildas en kvaddel (= mastcellerna aktiveras) då patientens eget serum injiceras i huden. Detta kan också mätas med ett så kallat "basofil-release test" eller "histamin-release test" i ett vanligt blodprov. Det finns flera olika faktorer i serum som kan aktivera mastcellerna, såsom anti-IgE-antikroppar och FсεRI-antikroppar, som beskrivits ovan.

Klinisk bild

Då mastceller och basofiler aktiveras i huden - och frisätter sina granula innehållande aktiva substanser - bildas en vasodilatation och ett ödem i dermis. Detta ses kliniskt som rodnader och kvaddlar i huden (nässelutslag) som ibland blir ringformade (annulära). Samtidigt uppstår besvärlig klåda, men patienterna river sig inte så att det blir kvarstående rivmärken. Det typiska för urtikaria är att kvaddlarna är snabbt övergående, det vill säga att den enskilda kvaddeln uppstår och försvinner inom 24 timmar. Däremot kan det förstås under denna tid uppstå nya nässelutslag så att hela sjukdomsförloppet överstiger ett dygn. En akut urtikaria kvarstår vanligen några dagar upp till en vecka, medan en kronisk urtikaria kan kvarstå i många år.

Hos många av patienterna med urtikaria uppstår även angioödem någon gång under sjukdomsförloppet. Det förekommer också patienter med kronisk urtikaria där angioödem är den enda manifestationen. Det är samma patogenes bakom urtikaria och angioödem, men vätskeutträdet från venolerna vid angioödem sker djupare i dermis/subkutis än vid urtikaria. Till skillnad från urtikaria kan angioödem kvarstå upp till 72 timmar och det kliar inte. Angioödem som bildas i läppar, munslemhinna eller tunga är oftast halvsidiga, och om det är en manifestation av kronisk urtikaria hotar det mycket sällan luftvägen. Vid en anafylaktisk reaktion är risken för ett livshotande angioödem betydligt högre.

Diagnostik och undersökning

Akut urtikaria

Vid akut urtikaria upptas en anamnes om intag av födoämnen (hos barn), infektioner och nyinsatta läkemedel. Om symtom på infektion finns kan CRP, LPK och svalgodling eller urinodling utföras. Hos barn kan en utredning avseende födoämnesallergi utföras vid relevant anamnes. Om misstanke finns om IgE-medierad penicillinallergi ska utredning av penicillinallergi utföras (var god se riktlinjer på Janusinfo) innan journalen varningsmärks.

Kronisk urtikaria

Kronisk urtikaria som inte svarar på icke-sederande antihistaminer trots en ökning av dosen till fyra gånger normaldosen, utreds och behandlas vanligtvis av specialister i dermatologi eller lung- och allergologi.

Anamnes

Vid kronisk inducerbar urtikaria kan vanligtvis patienten själv ange vilket eller vilka stimuli som utlöser urtikarian. Detta kan sedan bekräftas med olika fysikaliska tester, såsom värmetest, köldtest, ansträngningstest och trycktest.

Kronisk spontan urtikaria är en uteslutningsdiagnos där en grundlig anamnes räcker långt. För att utesluta autoinflammatoriska sjukdomar (se nedan) efterfrågas återkommande feber, ben- och ledsmärtor samt sjukdomskänsla. Urtikariavaskulit kan skiljas från kronisk urtikaria på hur länge de enskilda kvaddlarna kvarstår. Om de sitter kvar mer än ett dygn talar detta för urtikariavaskulit och ska då utredas med biospi. Vidare efterfrågas intag av läkemedel och hälsokostpreparat, liksom symtom på infektioner speciellt mag-tarmsymtom såsom tecken till parasitinfektioner, hepatit och Helicobacter pylori-infektion.

Status

I status noteras om det finns skabbgångar, blåsbildning eller dermografism. Insektsbett/strophulus skiljs från urtikaria genom det centrala bettmärket i kvaddeln.

Provtagning

1. Den basala laboratorieutredningen av kronisk spontan urtikaria inkluderar SR/CRP, blodstatus och B-celler (diff).
2. I utvalda fall kan provtagningen utvidgas med kreatinin, leverstatus, urinsticka, TSH, komplement och S-elfores.
3. En riktad provtagning kan utföras vid relevant anamnes och består av en eller flera av följande prov: svalgodling, serologi för hepatit A/B/C, Helicobacter pylori-antigen i faeces, F-cystor och maskägg, TRAK, TPO-antikroppar, HR-test, komplement, C1q-antikroppar och IgG4-nivå.

Bilder på nässelutslag

 

Ytterligare bilder på urtikaria (nässelutslag) och angioödem  (extern webbsida)

Differentialdiagnoser till urtikaria

• Bettreaktioner: Kan orsakas av loppor, vägglöss, myggor eller andra blodsugande parasiter. Den enskilda kvaddeln kvarstår längre än vid urtikaria och centralt ses ett bettmärke.
• Urtikariavaskulit: Den enskilda kvaddeln kvarstår vanligtvis mer än 24 timmar och ibland utvecklas purpura centralt. Patienterna kan uppleva en brännande känsla eller ömhet i huden istället för klåda. Vid misstanke om urtikariavaskulit kompletteras laboratorieutredningen med C3, C4, C1q, anti-C1q-ak, ANA och nefritprover.
• Autoinflammatoriska sjukdomar:
  • Kryopyrinassocierade syndrom: Dessa patienter har periodisk feber, kronisk urtikaria, artrit, buksmärtor, huvudvärk, konjunktivit och förhöjda inflammatoriska parametrar (SR/CRP). Debuterar i barndomen.
  • Schnitzlers syndrom: Förutom kronisk urtikaria har även dessa patienter periodisk feber, artrit/artralgi, bensmärta och ibland hepato- eller splenomegali och lymfadenopati. Det förligger alltid en monoklonal gammopati (oftast IgM) och oftast även en förhöjd SR/CRP och leukocytos.

• Kutan mastocytos: Beror på en ansamling av mastceller i huden som ser ut som ett varierande antal rödbruna makulae i huden. Vid friktion över en sådan makula bildas en kvaddel (positivt Dariers tecken). Utreds med biopsi och S-tryptas.
• Wells syndrom/eosinofil cellulit: Kliande blåröda papler och plack framförallt över extremiteter. Debuterar ofta i samband med infektion, insektsbett, allergi eller myeloproliferativa sjukdomar. Blod- (och vävnads-) eosinofili.
• Bullös pemfigoid: En autoimmun blåsbildande hudsjukdom. Blåsbildningen kan föregås av kliande urtikariella utslag.
• Hereditärt angioödem (HAE)/förvärvat angioödem. Bör uteslutas om patienten enbart uppvisar angioödem. Detta görs i första hand med anamnes (ACE-hämmarbehandling? Debutålder för angioödem

Behandling av nässelutslag

Akut urtikaria (behandling av vuxna patienter)

• Tablett desloratadin 5 mg, 2 x 1 eller tablett loratadin 10 mg, 2 x 1.
• Tablett betametason 0,5 mg, 10 st, alternativt injektion betametason 4 mg/ml, 2 ml iv.
• Vid kraftigt besvärande symtom och vid angioödem kan injektion adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml sc läggas till behandlingen.
• Intubationsberedskap vid angioödem i svalg, läppar och tunga.
• Eliminera misstänkt utlösande agens och avsluta eventuell behandling med NSAID-preparat och ACE-hämmare.

Kronisk urtikaria

Behandling av kronisk spontan urtikaria börjar med att mäta sjukdomsaktivitet och, om möjlighet finns, påverkan på patientens liv och symtomkontroll för att sedan kunna utvärdera behandlingseffekten objektivt. För detta ändamål används olika validerade frågeformulär.

• Aktiviteten mäts genom att patienten får fylla i "Urticaria activity score 7" (UAS7) och/eller "Angioedema activity score" (AAS). Med UAS7 görs en daglig gradering av kvaddlar och klåda under sju dagar.
• Sjukdomsaktivitet vid kronisk inducerbar urtikaria mäts med fysikaliska tester, helst så standardiserade som möjligt (till exempel temperaturtest (TempTest®) eller ljustest). Det är eftersträvansvärt att fastställa en tröskel för utlösande av symtom som sedan kan användas vid utvärdering av behandlingen.
• Vid mätning av påverkan på patientens liv eller ”quality of life” finns speciella validerade frågeformulär för urtikaria och angioödem, CU-Q2oL och AE-QoL.
• Urticaria control test (UCT) består av fyra frågor om den senaste fyraveckorsperioden och mäter symtomkontroll.

Det finns flera olika möjliga behandlingar för urtikaria och målet med behandlingen bör vara att uppnå symtomfrihet. Grundläggande i behandlingen är att försöka eliminera eventuella triggande faktorer, till exempel NSAID-preparat. I de nya europeiska behandlingsriktlinjerna (Zuberbier et al. 2017) finns en tydlig behandlingsalgoritm där de flesta är överens om behandlingsstegen, nämligen:

1. Börja behandlingen med en andra generationens, icke-sederande H1-antihistamin i normaldos. Exempelvis desloratadin 5 mg 1 x 1, loratadin 10 mg 1 x 1, cetirizin 1 x 1.* Cirka 45 procent av patienterna blir symtomfria av denna behandling, som utvärderas efter fyra veckor.
2. Vid otillräcklig effekt ökas dosen av given antihistamin successivt till fyra gånger normaldosen fördelat på två till tre doseringstillfällen. Ytterligare 20 procent av patienterna blir då symtomfria.

3. Om patienten trots steg 1–2 har symtom läggs omalizumab till behandlingen. Det bör göras av dermatolog/allergolog med erfarenhet av preparatet.

   Omalizumab är en monoklonal antikropp som binder till fritt IgE och minskar koncentrationen av IgE i kroppen samtidigt som IgE-receptorerna på mastceller och basofiler nedregleras. Studier har visat att omalizumab har en god effekt på kronisk urtikara oavsett koncentrationen av fritt IgE i blodet. Omalizumab (Xolair®) doseras 300 mg sc var fjärde vecka i fyra månader, därefter utvärdering.*

4. Vid otillräcklig effekt av omalizumab bör man istället ge kalcineurinhämmaren ciklosporin som är en effektiv behandling för kronisk urtikaria. Doseras 2-4 mg/kg dagligen i upp till sex månader.* Biverkning att notera: följ upp tecken till hypertoni och njurfunktionsnedsättning.

   Vid akuta exacerbationer under en pågående fungerande behandling ges en kort kur systemisk kortisonbehandling. Exempelvis prednisolon med start på 20-50 mg/dag som trappas ned över cirka 2 veckor.*

   Sederande antihistaminer rekommenderas inte som standardbehandling av kronisk urtikaria men kan användas om patienten har svårt att sova på grund av klåda.

   Övriga behandlingsalternativ (ej i de europeiska riktlinjerna):

• Smalbands UVB-, UVA- eller PUVA-behandling
• Metotrexat
• H2-antagonist
• Mykofenolatmofetil
• Azatioprin
• Dapson

* Angivna doser avser behandling av vuxna patienter.

Prognos

Akut urtikaria avklingar vanligtvis inom en till två veckor om utlösande agens är eliminerat. Det finns få populationsbaserade studier av prognosen på kronisk urtikaria och resultaten i dessa studier varierar. I en sammanvägning av olika studier har det estimerats att cirka 50 procent av patienterna blir symtomfria inom sex månader, 70 procent blir symtomfria inom tre år och 90 procent blir symtomfria inom fem år.

Särskilda och/eller förebyggande råd

Hos gravida kvinnor med urtikaria går det bra att använda H1-antihistaminer som loratadin, cetirizin och klemastin (källa: tjänsten ”Läkemedel och fosterpåverkan” från Janusinfo).

Övrigt

Kronisk spontan urtikaria kan vara associerat med vissa autoimmuna tillstånd som diabetes mellitus typ I, Hashimotos thyreoidit och vitiligo. Det finns också en ökad risk för blodmaligniteter hos patienter med kronisk urtikaria.

Vidare information

Urtikaria Medscape reviews

Urtikaria Dermnet NZ

A Summary of the New International EAACI/GA2LEN/EDF/WAO Guidelines in Urticaria. Symposium report supplement. Zuberbier T. WAO journal 2012. S1-S5.

ICD-10

L50.0 Allergisk urtikaria

L50.1 Idiopatisk urtikaria

L50.2 Urtikaria orsakad av kyla eller värme

L50.3 Dermografisk urtikaria

L50.4 Vibrationsutlöst urtikaria

L50.5 Kolinergisk urtikaria

L50.6 Kontakturtikaria

L50.8 Annan specificerad urtikaria

L50.9 Ospecificerad urtikaria

L56.3 Solurtikaria

T78.3 Angioneurotiskt ödem

Referenser

1. Braun-Falco O, Burgdorf WHC, Plewig G, Wolff HH, Landthaler M (eds) 2009. Braun-Falco´s Dermatology. Third edition. Springer Medizin Verlag, Heidelberg
2. Zuberbier T. Aberer W, Asero R et al. The EAAC/GA2LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis, and management of urticaria. Allergy. 2018;73:1393-1414.
3. Matt Morgan, MD, David A. Khan, “Therapeutic alternatives for chronic urticaria: an evidence-based review. Part 1. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:403–412
4. Matt Morgan, MD, David A. Khan, “Therapeutic alternatives for chronic urticaria: an evidence-based review”. Part 2. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:517–526
5. Staevska M, Popov TA, Kralimarkova T et al. The effectiveness of levocetirizine and desloratadine in up to 4 times conventional doses in difficult-to-treat urticaria. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(3): 676-82
6. Maurer M, Rosén K, Hsieh H-J, et al. Omalizumab for the treatment of chronic idiopathic or spontaneous urticaria. N Engl J Med 2013; 368: 924-35
7. Maurer M, Weller K, Bindslev-Jensen C, et al. Unmet clinical needs in chronic spontaneous urticaria. A GA2LEN task force report. Allergy 2011; 66: 317-30