Allmän anestesi

Basfakta

Definition

• Anestesi är en process som man använder för att göra patienten smärtfri och i stånd att genomgå en operation.
• Syftet med anestesi är att uppnå följande:¹
  • Smärtfrihet
  • Samtidigt får patienten erbjudande om sedering eller sömn
  • Narkos består av smärtfrihet, sömn och eventuellt muskelrelaxation
• Allmän anestesi – narkos – är inte alltid den bästa lösningen. Lokal eller regional anestesi kan vara bättre.

Jämförelse med andra anestesimetoder

Fördelar med allmän anestesi, narkos

• Innebär inga psykiska krav på patienten.
• Gör att det är relativt enkelt att ha kontroll över luftvägar, respiration och cirkulation.
• Möjliggör kirurgi på separata områden av kroppen samtidigt.
• Kan lätt anpassas till procedurer där man inte kan förutsäga längd eller omfattning.
• Kan i regel ges snabbt.

Nackdelar med allmän anestesi

• Innebär att man behöver extra personal (anestesipersonal).
• Kräver avancerad och dyr utrustning.
• Kräver ett visst mått av preoperativa förberedelser.
• Innebär i regel ett visst mått av fysiologiska störningar.
• Är associerat med mindre allvarliga postoperativa komplikationer som illamående och kräkningar, ont i halsen, huvudvärk, darrningar och fördröjt återställande av normal mental funktion.
• Är associerat med malign hypertermi:
  • Ett mycket sällsynt, ärftligt muskeltillstånd där exponering för vissa (men inte alla) allmänna anestesimedel resulterar i akut och potentiellt dödlig temperaturökning, ökad pCO₂, metabol acidos och hyperkalemi

Komplikationsrisk

• En patients risk för komplikationer som en direkt följd av allmän anestesi beror först och främst på hans eller hennes komorbida medicinska tillstånd, men risken är liten.Den totala risken beror dessutom naturligtvis på det kirurgiska ingreppet.
• Det finns uppgifter om att dödsfall, som resultat av allmän anestesi, kan förekomma i 1 av 80 000–100 000 fall idag, tack vare nya framsteg inom modern anestesi.^2-3
• Incidensen av symtom de första 24 timmarna efter poliklinisk kirurgi är:
  • < 5 %: Blödning, kräkningar, illamående
  • 5–15 %: Feber
  • > 15 %: Yrsel, huvudvärk, trötthet, heshet
  • 25 %: Halsont
  • 30 %: Smärtor i operationssåret

Patientförberedelser

• Trygg och effektiv anestesi kräver välutbildad personal, lämpliga läkemedel och lämplig utrustning, samt en väl förberedd patient:
  • Dock förekommer akutsituationer där livräddande ingrepp måste utföras utan att de idealiska förutsättningarna är uppfyllda

Minimikrav

• För övervakning och monitorering under anestesi finns riktlinjer från Svensk förening för Anestesi och Intensivvård, SFAI.
• Patientens cirkulation och respiration ska övervakas kontinuerligt:
  • Palpation av pulsen
  • Auskultation av hjärt- och andningsljud
  • Observation av andningsrörelser
  • Observation av andningsballongen
  • Observeration av patientens färg, utseende och temperatur
• Monitorering och registrering ska omfatta följande:
  • Registrering av puls och blodtryck var femte minut
  • Pulsoximeter
  • Elektrokardiogram (EKG) visas kontinuerligt
  • Frånkopplingslarm vid användning av ventilator
  • Oxygenanalys vid användning av andningsgas
  • Djup kroppstemperatur ska mätas vid avsiktliga, förväntade eller misstänkta temperaturavvikelser
• Rekommenderad monitorering:
  • Endtidal koldioxid

Förberedelse av patienten

• Optimalt sett bör patienten bedömas i god tid före ingreppet av den person som är ansvarig för att ge anestesin.
• Patienter utan åtföljande medicinska problem kräver sällan mer än en snabb kontroll och möjlighet att informera om eller svara på frågor eller funderingar som patienten har i samband med narkosen.

Komorbiditet?

• Patienter med diabetes, koronarsjukdom, kronisk bronkit och emfysem eller andra kroniska besvär bör stabiliseras. All sjukdom bör vara maximalt behandlad.
• Är sjukdomen under god kontroll?
  • Särskilt hjärt-lungsymtom bör vara så små som möjligt
  • Kan i regel avgöras genom god klinisk uppskattning
• Luftvägarna:
  • Kan det föreligga förändringar i luftvägarnas anatomi som kan skapa intubations-/respirationsproblem under narkosen?

Luftvägsproblem

• Liten eller ”intryckt” käke.
• Prominenta överkäkständer.
• Kort hals.
• Begränsad förmåga att sträcka på halsen.
• Dålig tandstatus.
• Tumör eller blödning i ansikte, mun, hals eller svalg.
• Ansiktstrauma.
• Interdentala fixationer.
• Hård halskrage.

Viktiga riskfaktorer

• Alla komplikationer under tidigare anestesi som har krävt intensivåtgärder:
  • Tidigare intubationsproblem
  • Allergiska reaktioner under anestesi
  • Observera särskilt tidigare episoder med hög temperatur under anestesi
• Om det finns information om tidigare anestesier bör dessa tas fram, särskilt om det finns information om komplikationer.

Andra förberedelser

• Fasta:
  • Magsäcken bör vara tom för att förhindra aspiration av mat eller vätska till lungorna under narkosen
  • Patienten bör inte äta fast föda de sista sex timmarna före narkosen
  • Patienten bör inte dricka klara vätskor de sista två timmarna före narkosen
• Fasta mediciner:
  • Normalt bör patienten fortsätta ta sina fasta mediciner, inklusive på morgonen på operationsdagen
• Undantag är:
  • Antikoagulantia, inklusive acetylsalicylsyra som bör seponeras i god tid för att undvika att blödningarna under operationen förvärras
  • Perorala antidiabetika på operationsdagen, reglera hellre blodsockret med intravenös glukos och insulin
  • Metformin (peroralt antidiabetikum) är associerat med allvarlig och ibland irreversibel metabol acidos under narkos, bör ogärna tas under cirka en vecka före operationen
  • Monoaminoxidashämmare, MAO-hämmare, är associerade med interaktioner med anestetika, bör sättas ut före operationen
• Laboratorieprover:
  • Är föremål för diskussion
  • Det krävs sannolikt inte standardblodprover, EKG och röntgen av thorax på alla patienter preoperativt
  • Behovet måste bedömas individuellt

Premedicinering

• Det första stadiet av allmän anestesi.
• Ges vanligen på kirurgisk vårdavdelning eller i en preoperativ del av operationsavdelningen en till två timmar före operationen.
• Syftet är att bidra till att patienten kommer till operationsavdelningen avslappnad och lugn utan att respirationen och cirkulationen är påverkade.
• För många patienter är det onödigt eller opraktiskt.
• Val av preparat:
  • Morfin, diazepam eller ett milt analgetikum, till exempel paracetamol, eventuellt i kombination med ett NSAID-preparat
  • Eventuellt små doser med fentanyl eller midazolam titrerat intravenöst
  • Antikolinergika för att minska salivutsöndringen, men är inte lika viktigt som förr
• Patienten överförs till operationsbordet och basala vitalparametrar registreras.

Narkos

Induktion

• Syfte:
  • Att överföra en patient från vaket till anesteserat, det vill säga medvetslöst tillstånd
• Metod:
  • Sömn:
    • Kan uppnås med intravenös injektion av induktionsmedel, till exempel tiopental eller propofol:
      • Alternativt med inhalation av anestesigas från en ansiktsmask
      • Eller en kombination
    • I regel används intravenös induktion, men hos småbarn som inte samarbetar eller vid speciella omständigheter hos vuxna används inhalation
  • Narkotiskt smärtstillande:
    • Ges i regel i tillägg till induktionspreparatet
    • Kombinationen av induktionsläkemedel och narkotikum har en synergistisk effekt och gör att patienten somnar fort
    • Dessutom förebygger narkotikum den ökning av blodtryck och puls som ofta inträder i samband med intubering och incision av huden
• Säkra luftvägar:
  • Absolut krav vid all anestesi!
  • Antingen genom att manuellt hålla i patientens käke så att patienten andas själv utan att tungan blockerar luftvägarna, eller till exempel med hjälp av svalgtub
  • Eller intubation om man bedömer det nödvändigt att intubera:
    • Risk för aspiration
    • Kirurgiskt behov av muskelavslappning
    • Nödvändigt med övertrycksventilation
    • Risk för att patienten blir översederad
    • Risk för behov av så mycket analgesi att patienten hypoventilerar
    • I fall där det kan vara svårt att få åtkomst till luftvägarna under ingreppet, till exempel vid sidoläge eller bukläge
    • Kirurgi i ansiktet eller munnen
    • Vid förväntat långvarig operation
  • Personer som är svåra att intubera, intuberas elektivt i början av narkosen för att förhindra att en mycket svårare intubationssituation ska uppstå under ingreppet:
    • Vaken intubation, till exempel med användning av bronkoskop
    • Crash-intubation – snabb intubation med cricoideatryck tills luftvägarna är säkrade
    • Tracklight
    • Fasttrack
• Muskelrelaxation:
  • Krävs inte alltid
  • Ges vid ingrepp i thorax och i buken
  • Ett intermediärt eller långtidsverkande muskelavslappnande preparat används
  • Paralyserar alla muskler, inklusive respirationsmusklerna

Underhåll

• Vid det här laget börjar induktionsmedelen att förlora sin effekt, och patienten måste hållas i narkos med fortsatt tillförsel av narkosmedel.
• Ofta är detta inhalationsgaser.
• Den här fasen är den mest stabila fasen av narkosen. Behovet av narkosdjup varierar beroende på vilken typ av kirurgi som utförs, till exempel behövs en djupare narkos vid ingrepp i mag-tarmkanalen än vid incision i huden på en extremitet.

Anestesidjup

• Lämplig anestesinivå måste väljas både för den planerade operationen och för dess olika stadier.
• Man eftersträvar att ge den lägsta effektiva anestesidosen som säkrar adekvat anestesidjup.
• Om patienten inte har fått muskelavslappnande läkemedel registreras inadekvat anestesi i form av rörelser, hosta och blodtrycks- eller pulsförändringar liksom eventuellt tårflöde.
• Om patienten har fått muskelavslappnande läkemedel måste den anestesiansvariga förlita sig på noggrann observation av autonoma fenomen som hypertension, takykardi, svettningar och kapillär dilatation för att bestämma om patienten behöver djupare anestesi. Det är viktigt att undvika en vaken patient som inte kan säga ifrån på grund av muskelrelaxationen.
• Omvänt är för djup narkos förknippat med nedsatt hjärtfrekvens och blodtryck, vilket i uttalade fall kan leda till sviktande blodflöde till vitala organ eller vara fatalt.
• Dessutom medför djup narkos långsammare uppvaknande och flera biverkningar.

Avslutning av anestesi

• När det kirurgiska ingreppet närmar sig sitt slut måste patientens uppvaknande ur narkosen planeras.
• I samarbete med kirurgen beräknas när ingreppet bedöms vara över.
• Innan ingreppet avslutas minskar man eller stänger av tillförseln av anestesigas så att det finns tillräckligt med tid för att andas ut gasen.
• Muskelrelaxation reverseras med specifika läkemedel om effekten inte har tagit slut.
• Långtidsverkande narkotiska smärtstillande läkemedel används för att patienten ska känna sig bekväm på uppvakningsavdelningen.
• Om man har använt respirator kontrollerar man att patienten klarar av att andas själv efter att respiratorn har kopplats bort, i förekommande fall ger man stöd åt patientens andning genom att använda övertrycksventilation med andningsballong.
• Allteftersom anestesimedlen försvinner vaknar patienten upp.
• Uppvaknande är inte samma sak som att den endotrakeala tuben avlägsnas. Det sker först när patienten har återfått tillräcklig kontroll över sina luftvägsreflexer, håller fri luftväg och har adekvat egen respiration.

Komplikationer

Aspiration

• Aspiration av surt maginnehåll till lungorna i samband med anestesi är en fruktad komplikation:
  • Syraaspirationssyndromet kännetecknas i dess fulminanta form av akut syresättningssvikt, omfattande cyanos, arytmier, cirkulationssvikt och senare chocklunga (ARDS, adult respiratory distress syndrome)^4-5
  • I mindre uttalad form yttrar det sig som aspirationspneumoni
  • Man uppskattar att aspiration sker vid 1 på över 3 000 anestesier⁶
• Preoperativa rutiner för fasta:
  • Minskar risken för aspiration vid elektiva ingrepp
  • I en systematisk översikt fann man att en kortvarig fasta (neråt två timmar) på klara drycker inte ökade risken för aspiration. Tvärtom ledde det till väsentligt lägre gastriska volymer⁷ – men man gör förbehållet att resultaten endast gäller för friska icke-riskpatienter för elektiv kirurgi
  • Svenska rekommendationer sätter en gräns på högst 150 ml dryck⁸. I Sverige har införandet av dessa riktlinjer inte medfört någon ökad incidens av aspiration⁹
• Om det finns en aspirationsrisk iakttas i regel särskilda förhållningsregler vid anestesiinledning (ventrikeltömning före inledning och crash-intubation, kanske vaken intubation).
• Läkemedelsprofylax:
  • Det saknas dokumentation för att aspirationsrisken minskas för friska patienter före elektiva ingrepp
  • Läkemedelsbehandling kan minska risken för aspiration och i vissa situationer minska lungskador om det förekommer aspiration av surt ventrikelinnehåll:
    • Sekretionshämmande medel:
      • Histamin-H2-antagonister och protonpumpshämmare
      • Minskar ventrikelsekretets mängd och surhet
    • Metoklopramid:
      • Är ett antiemetikum genom att främja ventrikeltömningen och ökar sfinktertonusen i nedre delen av esofagus:
        • Biverkningar omfattar extrapyramidala rörelser, akut dystoni, oro och dysfori. Barn är särskilt utsatta för dessa biverkningar. För att minimera risken för biverkningar ska metoklopramid bara förskrivas för korttidsanvändning och skall enligt den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inte användas vid kroniska tillstånd, kirurgi eller röntgenundersökning¹⁰
    • Antacida:
      • Natriumcitrat 0,3 mol/l (apotekstillverkat) höjer effektivt pH i surt ventrikelinnehåll
      • Det innehåller inga partiklar och skyddar mot syraskador vid aspiration
      • Aluminium- och magnesiumhaltiga antacida orsakar lungskador vid aspiration och rekommenderas inte före anestesi (innehåller partiklar)

Anafylaktisk chock

• Fruktad livshotande komplikation.
• Uppträder oftast vid användning av neuromuskulära blockerare, men ses också med anledning av andra läkemedel som används vid anestesi.
• Latexallergi kan utlösa anafylaktisk chock. Kan debutera efter avslutad operation när till exempel blodtomheten upphävs och latex har använts i operationsfältet.
• Kardinalsymtom är oförklarlig takykardi och/eller hypotoni.
• Andra symtom är också vanliga.
• Behandlas i första hand med adrenalin intravenöst, vätska intravenöst och avlägsnande av agens.
• I övrigt symtomatisk behandling som vid andra typer av anafylaktisk chock.

Malign hypertermi

• Mycket sällsynt, men livshotande tillstånd.
• Malign hypertermi är en akut livshotande komplikation som i regel uppträder under anestesin men kan förekomma under de första 24 timmarna efter anestesin.
• Tillståndet beror på akut okontrollerad hypermetabolism i skelettmuskulaturen.
• Disposition för malign hypertermi kan vara ärftlig (autosomalt dominant) och vid familjär förekomst ska potenta inhalationsanestetika och suxameton inte användas, och patienten bör företrädesvis utredas för malign hypertermi innan anestesin planeras.

Diagnos

• Ökat endtidalt CO₂-koncentration, takykardi, muskelstelhet, instabilt blodtryck, hjärtarytmier, ökande cyanos och temperaturökning.
• Blodgasanalyser visar förhöjt arteriellt CO₂-tryck och ofta mycket lågt pH.
• Utan snabb intervention och behandling är tillståndet ofta dödligt.

Behandling – sätts in vid misstanke!

1. Avbryt anestesin och operationen så snabbt som möjligt.
2. Hyperventilera med 100 % syre.
3. Tillkalla hjälp!
4. Avlägsna utlösande anestesimedel, byt slangar och CO₂-absorber.
5. Ge specifik behandling med Dantrolen. Om situationen är stabil upprepas behandlingen efter tolv timmar.
6. Blodprover tas för blodgasanalys, elektrolyter, kreatinkinas (CK) för bedömning vid ett senare tillfälle.
7. Behandla acidos och i förekommande fall hyperkalemi.
8. Upprätthåll diures (myoglobinuri).
9. Vid hypertermi eller snabbt stigande temperatur ska aktiv nedkylning startas.
10. 48 timmars observation är nödvändigt eftersom det förekommer recidiv.

Neurologiska bortfall efter anestesi

• Det finns inget stöd för att anestesimedel i klinisk användning är neurotoxiska.
• Eventuella neurologiska och psykiska symtom postoperativt kan bero på hypoxi, hypotoni, hjärnembolier och postoperativ stress liksom biverkningar av farmaka.
• Perifera neurologiska utfall orsakade av sträckta perifera nerver eller tryck på perifera nerver kan förekomma.
• Därför är det viktigt med noggrann preoperativ uppläggning av patienten på operationsbordet.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Narkos
• Anestesi – behöver jag vara orolig?
• Preoperativ bedömning
• Premedicinering
• Bedövning, en översikt
• Perioperativ bedömning
• Malign hypertermi

Frågeformulär

• Frågeformulär för patienter som ska få anestesi