Hypotermi

Basfakta

Definition

• Människans kroppstemperatur (kärntemperatur) ligger normalt mellan 36,4 °C och 37,5 °C.¹
• Kärntemperatur under 35 °C definieras som hypotermi.² Hypotermi kan delas in i:
  • Lätt (32–35 °C)
  • Måttlig (28–32 ℃)
  • Svår hypotermi (< 28 °C)³
• Den kan även delas in efter grad:
  • Grad 1: 32–35 °C
  • Grad 2: 28–32℃
  • Grad 3: < 28 ℃
• Viktiga riskfaktorer utöver den låga temperaturen är mycket låg eller mycket hög ålder, andra samtidiga sjukdomar samt förgiftningar.⁴
• Den lägsta kroppstemperatur som ett barn har haft och överlevt är 14,2 °C⁵ och en vuxen 13,7 °C.⁶

Förekomst

• En stor andel har samband med intoxikation, särskilt av alkohol och narkotika.^3,7-8
• Vanligast bland män.
• Äldre personer är en utsatt grupp.⁹

Etiologi och patogenes

• Barn och äldre är särskilt utsatta:
  • Äldre har ofta nersatt känslighet för kyla och minskad värmeproduktion^10-11
  • Hos små barn är kroppsytan stor i förhållande till volymen och barn har dessutom sämre förmåga att producera värme och en outvecklad temperaturreglering
• Olyckor/skador med köldexponering:
  • Drunkning/drunkningstillbud
  • Lavinolyckor
• Yrkes- eller fritidsaktiviteter med långvarig exponering för kyla eller med extrem kyla (arbete på fartyg, vintersport, expeditioner och dylikt).
• Etanol:
  • Ger snabbare nedkylning på grund av vasodilatation och sänkt kroppslig reaktion på kylan

Patogenes

• För att upprätthålla temperaturjämvikt styr hypotalamus de olika kroppsliga reaktionerna på värmeförlusten:¹²
  • Termoreceptorer finns både centralt (preoptiska kärnan i främre hypotalamus) och perifert (i huden)
  • Hypotalamus reagerar på kyla med olika effektormekanismer som darrning (för att öka värmeproduktionen) och vasokonstriktion
• Temperatur mellan 32 °C och 35 °C (lätt hypotermi):
  • Försöker återställa kroppstemperaturen genom muskelaktivitet/darrning och perifer vasokonstriktion
  • Hjärtfrekvensen ökar, hjärtats minutvolym ökar och blodtrycket stiger
  • Takypné initialt
• Temperatur under 32 °C (måttlig/svår hypotermi):
  • Nedreglering av alla kroppsfunktioner sker efter hand
  • Metabolismen sänks och syre förbrukningen minskar med 5–7 % för varje grad som kroppstemperaturen sjunker
  • Värmeproduktionen genom darrning upphör
  • Tilltagande acidos och hyperkalemi, med risk för arytmier
  • Hjärtarbetet minskar på grund av lägre minutvolym och hjärtfrekvens
  • Gradvis hämning av andningen och förändrat syra/bas-status
  • Minskade CNS-funktioner och efter hand upphör reflexerna och koma inträder
  • Njurarnas förmåga att koncentrera urin minskar och vätskevolymen i kroppen sänks genom så kallad "kölddiures", så småningom oliguri vid svår hypotermi på grund av blodtrycksfall
  • Reducerat blodflöde + hemokoncentration kan leda till komplikationer som trombos och emboli

Patofysiologi⁴

• Kroppsvärme avges till omgivningen genom strålning, ledningsförluster, konvektion, avdunstning och respiration.
• Strålning:
  • Beror på infraröd strålning, främst från naken hud som huvud och händer
  • Orsakar den snabbaste och mest omfattande värmeförlusten (> 50 %)
• Ledningsförluster:
  • Överföring av värme genom direktkontakt
  • En viktig mekanism vid drunkningsolyckor eftersom den termiska överledningen till vatten är cirka 30 gånger större än till luft
• Konvektionsförluster:
  • Orsakas av rörelser i en vätska eller gas som transporterar bort värme från kroppen, till exempel stark vind, vilket förklarar vindens betydelse vid nerkylning
• Avdunstning och respiration:
  • Är egentligen samma mekanism eftersom avdunstning av vätska är värmekrävande
  • Effekten är störst i kallt, torrt och blåsigt väder

Predisponerande faktorer

• Hög ålder:
  • Äldre har lägre basalmetabolism, svagare respons i form av vasokonstriktion vid kyla och nedsatt förmåga att känna av lägre temperatur i omgivningen³
• Personer med nedsatta mentala funktioner, antingen på grund av sjukdom, skada eller alkohol/narkotika:
  • Alkohol hämmar glukoneogenesen och därmed värmeproduktionen
• Hudskador som brännskador eller dermatit.
• Exponering för långvarig eller extrem kyla. Fuktighet och vind gör att nerkylningen går snabbare.

ICD-10

• T68 Hypotermi
• T88 Andra komplikationer och ogynnsamma effekter av kirurgiska åtgärder och medicinsk vård som ej klassificeras annorstädes
  • T88.5 Andra komplikationer till anestesi (hypotermi som följd av anestesi)
• P80 Undertemperatur hos nyfödd
  • P80.0 Köldskadesyndrom
  • P80.8 Annan hypotermi hos nyfödd
  • P80.9 Icke specificerad hypotermi hos nyfödd
• R68 Andra allmänna symtom och sjukdomstecken
  • R60.0 Hypotermi som ej är förenad med låg temperatur i omgivningen

ICD-10 Primärvård

• T88-P Andra komplikationer och ogynnsamma effekter av kirurgiska åtgärder och medicinsk vård som ej klassificeras annorstädes
• T35-P Köldskada

Diagnos

Diagnoskriterier

• Vid kärntemperatur mellan 32 och 35 °C föreligger lätt hypotermi.
• Vid kärntemperatur mellan 28 och 32 °C föreligger måttlig hypotermi.
• Om kärntemperaturen understiger 28 °C föreligger svår hypotermi.
• Många kliniska termometrar mäter bara ner till 34 °C. Elektroniska termometrar med flexibla sonder krävs ofta för korrekt temperaturmätning (till exempel genom kontinuerlig mätning i esofagus eller rektum, minst tio cm innanför den yttre sfinktern). Örontermometer kan också användas.

Differentialdiagnoser

• Död person:
  • Det kan vara svårt att konstatera dödsfall hos en patient med hypotermi¹³
• Sekundär hypotermi som följd av omfattande hjärnskada, sepsis eller hypotyreos.

Anamnes

• Kartlägg omständigheterna:
  • Situationen
  • Hur kallt, ytterligare nerkylningseffekt på grund av blåst eller fuktighet?
• Vilka symtom har patienten av nerkylningen?
• Har patienten något underliggande tillstånd som gör honom eller henne mer utsatt?

Kliniska fynd

Lätt hypotermi

• Kärntemperatur mellan 32 och 35 °C.
• Patienten darrar, har takykardi och takypné men är vid fullt medvetande.
• Kall och blek hud.
• Patienten är ofta orolig och kan klaga över smärtor i armbågar, händer, knäleder och genitalia.
• Om hypotermin kvarstår uppkommer apati, sluddrigt tal, ataxi och försämrat omdöme.

Måttlig hypotermi

• Kärntemperatur mellan 28 och 32 °C.
• Patienten darrar inte längre, medvetandet sänks gradvis.
• Låg andningsfrekvens.
• Bradykardi, arytmier kan uppträda. Arteriellt blodtryck är normalt.
• Försvagade reflexer och vidgade pupiller.
• Hypo- eller hyperglykemi förekommer.

Svår hypotermi

• Kärntemperatur under 28 °C.
• Patienten är medvetslös.
• Mycket kall hud.
• Extrem bradykardi. Risk för asystoli eller ventrikelarytmier.
• Ingen perifer cirkulation och ingen perifer puls.
• Areflexi, ingen pupillreaktion.
• Små andningsrörelser, mycket låg andningsfrekvens. Lungödem kan uppträda.
• Oliguri.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Temperaturmätning med örontermometer eller elektroniska termometrar.
• Specialtermometer som mäter lägre temperaturer krävs. Det är oklart hur bra örontermometrarna är vid dessa temperaturer.

Andra undersökningar på sjukhus

EKG

• Vid låga temperaturer måste nålektroder användas.
• Hypotermi kompliceras ofta av olika arytmier, i synnerhet förmaksflimmer. Ventrikelflimmer kan leda till döden.¹⁴
• Gradvis sjunkande frekvens (bradykardi) och förlängda PR-, QRS- och QT-intervall.¹⁵
• Vid temperaturer under 25 °C uppträder en karaktäristisk J-våg tidigt i ST-segmentet och som en del av QRS-komplexet.

Blodprover

• Hb, SR, CRP, LPK, elektrolyter, urea, kreatinin, CK, glukos, amylas (sekundär pankreatit), syra-bas, arteriella blodgaser.¹⁶
• Elektrolyter:
  • Kan förändras snabbt under behandlingen och bör kontrolleras ofta⁷
  • Särskilt kalium kan förändras snabbt under uppvärmningen¹⁷
• Trombocyter:
  • Trombocytopeni kan uppstå som följd av sekvestrering i lever och mjälte²
• Koagulopati:
  • Är vanligen självbegränsande och kräver ingen åtgärd¹⁸
• Vita/LPK:
  • Är en otillförlitlig infektionsmarkör vid hypotermi¹⁹
• Glukos:
  • Stor risk för hypoglykemi eftersom glykogendepåerna är tömda
  • Hypotermi döljer symtomen på hypoglykemi
• Arteriella blodgaser:
  • Metabolisk acidos är vanlig vid svår hypotermi
  • Det är svårt att tolka blodgasvärdena hos personer med hypotermi

När remittera?

• Patienter med lätt hypotermi (> 32 °C) bör observeras under några timmar och helst läggas in på sjukhus.
• Patienter med måttlig/svår hypotermi (< 32 °C) bör föras till sjukhus snarast möjligt, ledsagad av läkare.

Behandling

Behandlingsmål

• Återställa normal kroppstemperatur och i största möjliga mån undvika sekvele.

Allmänt om behandlingen

• Behandlingen måste ske med försiktighet. I synnerhet hjärtat är irritabelt och manipulation av patienten, till exempel intubation, kan utlösa arytmier.
• Även om patienten verkar vara död bör återupplivningsåtgärder sättas in tills kärntemperaturen har uppnått 35 °C.^3,20-21
• Varma infusionsvätskor hjälper mot såväl dehydrering som värmeförlust.
• Vid temperaturer under 30 °C är i princip alla läkemedel kontraindicerade.¹³

Egenbehandling

• Lätt hypotermi utan sänkt medvetandegrad och lokala köldskador kan patienten behandla själv med uppvärmning.
  • Undvik för starka värmekällor som kan ge brännskador

Akutbehandling

Omedelbara åtgärder

• Klä inte av patientens våta kläder, särskilt inte utomhus vid kallt väder:
  • För att undvika att utsätta patienten för ytterligare risk för nedkylning rekommenderas en fuktspärr (vattentät plastsäck närmast de blöta kläderna)
  • Klä hellre in de våta kläderna än att ta av dem, samt sätt på torr mössa
• Om det finns förutsättningar, ersätt blöta kläder med torra kläder eller filtar.
• Patienter med svår hypotermi bör inte värmas upp förrän efter ankomsten till sjukhus där det finns möjlighet till övervakning.
• Passiv extern uppvärmning kan påbörjas hos patienter med lätt hypotermi.
• Glukos:
  • Om blodsockret är lågt, eller om blodsockermätning inte kan utföras, kan glukos ges eftersom de flesta har tomma glykogendepåer
  • Glukos 300 mg/ml: 50–100 ml intravenöst

Hjärt-lungräddning vid hypotermi

• Samma riktliner som vid grundläggande hjärt-lungräddning gäller, men:
  • Den låga temperaturen sänker metabolismen och en lyckad återupplivning kan ta mycket längre tid än hos personer med normal temperatur
  • Vanliga kriterier för dödförklaring gäller inte hypoterma patienter och återupplivning bör fortsätta tills patienten har nått en kärntemperatur på 35 °C^3,21
  • Ventilations- och kompressionsfrekvens behöver inte vara lika hög som hos personer med normal temperatur
  • Det är svårt att känna en eventuell puls vid mycket djup förfrysning. Låt det därför gå minst 30–60 sekunder innan frånvaro av puls fastslås hos svårt hypoterma patienter.²⁰ Om ingen puls finns ges hjärt-lungräddning
  • Vid analys av 30 000 fall av hjärtstopp (av olika orsaker och inte bara vid hypotermi) i Sverige fann man att, i de runt hälften av fallen där lekmän satte in HLR, var 30-dagarsöverlevnaden 2,15 gånger ökad i de fall där HLR genomfördes²²
• Defibrillering:
  • Ventrikelflimmer är ofta behandlingsresistent tills patienten når en högre kroppstemperatur (> 25 °C)
  • American Heart Association (1992) rekommenderar försök till defibrillering upp till tre stötar. Om detta inte ger resultat fortsättes hjärt-lungräddning tills kärntemperaturen nått över 30 °C innan nya defibrilleringsförsök görs²³
  • Om ventrikelflimret kvarstår trots uppvärmning, kan det enligt de amerikanska riktlinjerna bli aktuellt att ge amiodaron²⁴

Transport till sjukhus

• Patienter med svår hypotermi bör så snabbt som möjligt transporteras till sjukhus, ledsagade av läkare.
• Patienten måste skyddas mot ytterligare värmeförluster under transporten.
• Flytta inte patienten i onödan (kan utlösa arytmier).
• Etablera intravenös åtkomst.
• Ge 100 % O₂ med mask, undvik hyperventilering då fall i PCO₂ kan utlösa ventrikelflimmer.
• Bedöm vätskestatus. Patienten är ofta hypovolemisk på grund av dehydrering och sepsis. Ge eventuellt varm vätska intravenöst.
• Beredskap för återupplivning. Bedöm behov av intubation.

Subakut behandling

Observation³

• Mät kroppstemperaturen med örontermometer²⁵ eller rektal termometer.
• Säkra fria luftvägar och ge varm, fuktad O₂.
• Bedöm behovet av intubation och mekanisk ventilering.
• Kontrollera blodsockret.
• Bedöm vätskestatus.
• Sätt eventuellt urinkateter för att övervaka urinproduktionen.
• Eventuellt sätts central venkateter för att styra vätskebehandlingen och förhindra vätskeöverbelastning.

Aktuella läkemedel

• Tiamin:
  • Många patienter med hypotermi är alkoholister. Dessa patienter bör få vitamin B1 för att förhindra utveckling av Wernickes encefalopati
  • Tiamin 100–200 mg intravenöst
  • Har få biverkningar om det skulle ges i onödan
• Bikarbonat:
  • Allvarlig metabolisk acidos (pH < 7,1) behandlas med bikarbonat intravenöst
• Antibiotika?
  • Vid misstanke om sepsis eller aspirationspneumoni görs blododling innan bredspektrumantibiotika sätts in
  • Diagnosen är svår eftersom klassiska symtom och tecken kan saknas¹⁹
• Steroider?
  • Bör inte ges rutinmässigt
  • Kan ges till patienter med känd binjuresvikt och i de fall då kroppstemperaturen inte normaliseras trots adekvata uppvärmningsåtgärder⁴
• Myxödemkoma?
  • Mycket sällsynt. Diskutera behandlingen med endokrinologspecialist. Substitutionsbehandling startas på intensivvårdsavdelning
  • Behandling med tyreoideahormon bör kombineras med kortikosteroider parenteralt
• Vasoaktiva läkemedel?²¹
  • Läkemedel som till exempel adrenalin rekommenderas inte förrän kroppens kärntemperatur nått 30 °C
  • Detta beror på att dessa läkemedel oftast inte har någon effekt och kan ackumuleras i den venösa cirkulationen hos en patient med hypotermi. Under uppvärmningen kan läkemedlen frisättas i toxiska mängder
  • När kärntemperaturen ligger över 30 °C kan vasoaktiva läkemedel användas, men intervallet mellan doserna bör vara längre än normalt

Uppvärmning av patienten

• Lätt hypotermi:
  • Kan behandlas med passiv extern uppvärmning, till exempel genom att svepa in patienten i torra och varma filtar
  • Ge uppvärmda intravenösa vätskor för att åtgärda dehydrering. En uppvärmningshastighet på ½–1 °C/timme kan uppnås
  • Övervaka patienten med tanke på komplikationer och hypotoni som följd av vasodilatation genom uppvärmningen
• Måttlig och svår hypotermi:
  • Passiv uppvärmning räcker inte
  • Patienter med kardiovaskulär svikt eller instabilitet (hypotoni, arytmier) måste värmas upp så snabbt som möjligt

Uppvärmningstekniker

• Passiv uppvärmning:
  • Mest skonsam för patienten
  • Lyckad behandling förutsätter intakta temperaturreglerande mekanismer, normal endokrin funktion och adekvata energidepåer för att kunna skapa endogen värme:
    • Placera patienten på varm plats
    • Svep in patienten i varma kläder/filtar
  • Nackdelen är att kroppsvärmen stiger långsamt
• Aktiv extern uppvärmning, alternativ:
  • Placera patienten i ett varmt bad (40–42 °C)
  • Värmefiltar
  • Använd varma föremål (värmeflaskor och dylikt)
  • Värme från värmekällor som ugn, eld och dylikt. OBS! Kom ihåg att patientens sensibilitet kan vara nedsatt och att han/hon därför lätt kan få brännskador (brännskador uppkommer vid dålig perifer cirkulation, när blodet inte kan föra värmen från de uppvärmda ytorna vidare)
  • System för uppvärmning av luften (Bair Hugger-filt)²⁶
  • En lyckad behandling förutsätter intakt cirkulation som kan föra tillbaka perifert uppvärmt blod till de centrala delarna av cirkulationen
• Aktiv kärntemperaturuppvärmning (sjukhusbehandling):
  • Fördelen är att de inre organen, först och främst hjärtat, värms upp snabbt. Detta minskar hjärtats retbarhet och förbättrar dess pumpfunktion. Det minskar också risken för efterföljande fall i kärntemperaturen, uppvärmningschock och acidos:
    • Inhalationsuppvärmning (uppvärmt fuktigt syre) med en temperatur på 40 °C höjer kärntemperaturen med upp till 2,5 °C per timme och minskar avdunstningen via andningen²
    • Ge varma infusionsvätskor (40–45 °C), till exempel 5 % glukos + NaCl 80-160 mmol/l^27-28
    • Extrakorporal uppvärmning av blod är den mest effektiva metoden:²⁹
      • Kan utföras med hjärt-lungmaskin, AV-shunt, venovenös uppvärmning eller hemodialys
      • Ökar kärntemperaturen med 1–2 °C var tredje tillfemte minut^30-31
    • Andra, mindre effektiva metoder:
      • Används endast om extrakorporal uppvärmning av blod inte är tillgänglig
      • Sköljning (lavage) av olika kroppshålrum, till exempel magsäck, tjocktarm, urinblåsa, med varm vätska⁷
      • Peritonealdialys med fysiologisk koksaltlösning, Ringerlaktatlösning eller en dialysatlösning uppvärmd till 40–45 °C, med en hastighet av sex till tio liter per timme, har visats öka kroppstemperaturen med 1–3 °C per timme i kombination med uppvärmd syrgas³²
    • Thoraxsköljning kan göras slutet eller öppet (direkt i mediastinum efter torakotomi). Ökar temperaturen med 8 °C per timme.³³
  • Det finns inga jämförande studier av de olika metoderna

Postakut behandling

• Patienter som har haft en måttlig till svår hypotermi bör observeras noga under det första dygnet efter stabilisering.

Förebyggande åtgärder

• Undvik exponering för stark och långvarig kyla.
• Varma kläder:
  • Ytterst ett vind- och vattentätt lager, därefter flera lager med kläder som isolerar och ger ett stillastående luftskikt runt kroppen³⁴
  • Undvik stramande/åtsittande kläder som kan hindra blodcirkulationen

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Vid temperaturfall kommer kroppen först att försöka återställa kroppstemperaturen genom fysiologiska mekanismer som värmegenerering genom darrningar med mera.
• Efter hand som temperaturen faller ytterligare drabbas personen av gradvis nedsättning av hjärn-funktionerna, nedsatt metabolism, andningsdepression, blodtrycksfall och arytmier, i slutstadiet koma och död.

Komplikationer

• Lokala köldskador.
• Aspirationspneumoni.
• Arytmier:
  • Hos patienter med "okomplicerad" hypotermi är den vanligaste dödsorsaken hjärtarytmier (ventrikelflimmer)
• DIC:
  • Som följd av ökad frisättning av tromboplastin till blodbanan, särskilt när cirkulationen återkommer vid uppvärmning
• Akut njursvikt:
  • Kan förekomma sekundärt till rabdomyolys eller akut tubulär nekros
• Organsvikt i inre organ på grund av ischemi.

Prognos

• Patienter med okomplicerad hypotermi har förhållandevis låg mortalitet, medan patienter med associerade sjukdomar har mycket sämre prognos:
  • Underliggande sjukdom spelar större roll än graden av hypotermi och uppvärmningsmetod
• Prognosen är sämre med lägre kärntemperatur.
• Kylan skyddar också mot skador vilket får till följd att de normala kriterierna för dödförklaring inte gäller:
  • Patienter som uppvisat rigiditet, apné och dilaterade pupiller har blivit friska
  • Personer med temperaturer ner till 15 °C (och under)⁶ och med långvarigt hjärtstillestånd har överlevt med HLR och uppvärmning med hjälp av hjärt-lungmaskin

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Förebyggande åtgärder.

Skriftlig patientinformation

• Information om hypotermi

Animationer

• Frostbett