Peroperativ övervakning

Basfakta

Definition

• Övervakning under anestesi och operation innebär en rad kontroll- och säkerhetsåtgärder angående patientens fysiologi och den teknik som används.
• Syftet med peroperativ övervakning är att uppnå ökad patientsäkerhet och samtidigt öka tryggheten i anestesipersonalens arbete.¹
• Målet med patientövervakningen är att:
  • Se till att livsviktiga funktioner som syretillförsel, ventilation, cirkulation och temperatur är stabila
  • Garantera att patienten är fri från smärta och ångest
  • Säkerställa medvetslöshet vid generell anestesi
• Övervakningen ska ske kontinuerligt och dokumenteras minst var tionde minut.

Peroperativ morbiditet och mortalitet

• Beror på ålder, den åtföljande sjukdomens allvarlighetsgrad samt typ och omfattning av kirurgi.²
• Vid större kirurgiska ingrepp, i synnerhet vid akutmedicinska tillstånd, ökar mortalitetsrisken till omkring 10 % hos äldre patienter.³
• Hjärthändelser är den ledande orsaken till dödsfall under och strax efter anestesi⁴ – det är därför mycket viktigt med optimal kardiovaskulär monitorering.^5-7
• Respiratoriska komplikationer och måttlig hypotermi under operationen är också förenade med ökad morbiditet.^8-9
• Fel på grund av den mänskliga faktorn är en viktig orsak till komplikationer.^10-11

Säkerhetsåtgärder

• Specialistuppgift.
• Medicinsk kompetens hos anestesiläkare och anestesisjuksköterskor.¹²
• Tillgång till välfungerande medicinteknisk utrustning.
• Teknisk kompetens hos dem som använder utrustningen.
• Checklistor innan utrustningen tas i bruk.
• Regelbunden och kompetent service av den tekniska utrustningen.
• Information och vidareutbildning.

Minimikrav

• Hjärtlungövervakning är ett minimikrav.
• Graden beror på typ av ingrepp, anestesityp och patientens komorbiditet.
• Det finns en europeisk standard för peroperativ övervakning som listar minimikraven.

Respirationskontroll

Övervakning av patienten

• Följande observeras kontinuerligt:
  • Bröstkorgens rörelser
  • Rubensblåsans rörelser
  • Auskultation för att bekräfta respirationsljud över båda lungorna
  • Hudfärg, läppfärg, färgen på nagelbädden, operationssåret
• Hypoventilation som inte diagnostiseras är den vanligaste orsaken till allvarliga patientskador:
  • Pulsoximetri för övervakning av syrehalten i arteriellt blod, kapnografi och syremätning av inandningsluften betraktas idag som standardövervakning vid generell anestesi^13-14

Övervakning av luftvägarna

Inbyggd övervakning i respirator

• Övervakningen kan ske genom mätning av tryck, volym, luftström samt koncentration av gaser:
  • Är standard på moderna respiratorer
• Olika larmsystem varnar den anestesiansvariga så att fel kan upptäckas innan det uppstår någon risk för patienten.
• Syrgasanalysator:
  • Kontrollerar att den tillförda gasblandningen innehåller rätt syrgaskoncentration
  • Varnar om syrgastillförseln blir för låg, till exempel lägre än 21 %, eller eventuellt för hög

Pulsoximetri

• Mäter det arteriella blodets syrehalt med hjälp av ljusabsorption samtidigt som pulsfrekvensen registreras:
  • Är ett kombinerat övervakningsinstrument för respiration och cirkulation
• Noggrannhet:
  • Metoden har störst precision i området 100–85%, och precisionen sjunker med fallande syrgasmättnad
  • Metoden ger mer precision än att bara påvisa cyanos visuellt
• Användningsområde:
  • Används på samtliga patienter som genomgår någon form av generell anestesi, regional anestesi eller intravenös sedering
• Kvalitetskontroll:
  • Jämför regelbundet pulsfrekvensen med pulsfrekvensen på EKG-utrustningen, vilket fungerar som en form av kvalitetskontroll av sensorn
• Felkällor:
  • Vid kolmonoxidförgiftning (CO) visar pulsoximetern falskt förhöjda värden och bör INTE användas – dessa patienter ska ha 100% syrgas
  • Även diatermi, ljus från omgivningarna och patientrörelser kan påverka mätningen

Kapnografi

• Är en mycket bra icke-invasiv övervakningsmetod av lungventilationen och av respirationssystemets funktion.
• Metod:
  • Ett mätinstrument mäter CO₂-innehållet i utandningsluften med hjälp av en spektroskopisk metod
  • En grafisk presentation visar förändringarna i utandningsluftens CO₂-innehåll under respirationscykeln
• Indikator för anestesidjupet:
  • Om patientens vakenhetsgrad stiger ökar även metabolismen, vilket leder till ökad CO₂-koncentration
• Indikator för luftemboli:
  • Vid luftembolier i den centrala cirkulationen minskar CO₂-koncentrationen eftersom perfusionen minskar och därmed även gasutbytet i de emboliserade delarna av lungorna
• Indikator för om röret sitter på plats:
  • Kan hjälpa till att avgöra om röret sitter i esofagus
• Om CO₂ inte kan mätas måste orsaken utredas omedelbart. Kontrollera och uteslut eventuellt omedelbart om patienten har hjärtstopp.

Cirkulationsövervakning

• Övervakas kliniskt via:
  • EKG
  • Blodtrycksmätning
  • Pulsoximetri
  • Palpation av pulsen
  • Auskultation av hjärtljud

Puls

• Ger information om pulsfrekvens och rytm.
• Om puls palperas i a. carotis har patienten vanligtvis ett blodtrykk högre än 60 mmHg.
• Om puls palperas i a. radialis ligger trycket vanligtvis över 90 mmHg.

EKG

• Tillhandahåller hjärtövervakning och är särskilt användbart för att påvisa rytmrubbningar.
• Kan även indikera hjärtischemi genom ST-förändringar, men är en dålig övervakningsmetod vid generell hypoxi.

Blodtryck

• Blodtrycket mäts enklast icke-invasivt med blodtrycksmanschett uppblåst på patientens överarm och genom palpatorisk eller auskultatorisk fastställning av blodtrycket:
  • Auskultatorisk mätning ger ett lite högre systoliskt blodtryck
• Icke-invasiv automatisk tryckmätning:
  • Mäter med förbestämda tidsintervall, mäter även pulsfrekvens
  • Mätmetoden är osäker vid mycket lågt blodtryck och kan vara osäker vid arytmi
• Felkällor:
  • Som vid vanlig blodtrycksmätning är det viktigt att välja rätt manschettstorlek, se till att manschetten sitter rätt och se till att det inte finns något läckage från slangen
• Invasiv mätning:
  • Mäter via en intraarteriell kateter:
    • A. radialis är den artär som används mest, men vid cirkulationsrubbningar i handen är detta kontraindicerat
  • Gör det möjligt att registrera blodtrycket kontinuerligt och snabbt påvisa tryckändringar
  • Rekommenderas i synnerhet om instabilt blodtryck föreligger eller förväntas
  • Är standard vid större kirurgiska ingrepp
  • Lätt att ta blodprover för blodgaser och andra blodprover

Central venkateter

• Placering:
  • Den centrala venkatetern ligger vanligtvis med spetsen i v. cava superior eller helst i v. cavas övergång till höger förmak
  • Katetern läggs vanligtvis in via v. jugularis interna på höger sida eller v. subclavia med operationssteril teknik och lätt sänkt huvudände
• Användningsområde:
  • Peroperativt för att mäta det centralvenösa trycket (CVP)
    • Trycket stiger vid hjärtsvikt och/eller vid stor och snabb vätsketillförsel intravenöst
  • För infusion kan även v. femoralis användas, men den kan inte användas för CVP

Swan-Ganz-kateter

• Kateter via central ven genom höger hjärthalva till a. pulmonalis.
• Användningsområde:
  • Denna övervakning används vid höggradig instabil cirkulation och ger värdefull ytterligare information, bland annat om hjärtats minutvolym och fyllnadstryck samt perifer och pulmonell resistens
• Risk:
  • Metoden är förknippad med betydande risk och utförs endast av särskilt kvalificerad personal

Transesofageal ekokardiografi:

• Icke-invasivt.
• Ger information om hjärtats fyllnadsgrad, påvisning av klaffsvikt, mätning av hjärtats minutvolym och påvisar vätska i perikardiet och luft i hjärtrummet.
• Kan även påvisa ischemi.
• Kräver stor skicklighet av undersökaren.

Peroperativ vätskebehandling

• Nedsatt sympatikustonus kan uppkomma under induktionen av anestesin, vilket betonar vikten av ordentlig hydrering så at hypovolemi undviks, för att upprätthålla blodtrycket.
• Fallande blodtryck och reflektorisk vasokonstriktion antas kunna utlösa peroperativ akut njursvikt.¹⁵
• Därför är preoperativ hydrering en avgörande del som förebyggande behandling.^15-16

Temperaturmätning

• Hypotermi hos patienten kan påverka olika fysiologiska funktioner negativt, till exempel koagulationssystemet och immunförsvaret:
  • Kan medföra ökad förekomst av sårinfektioner, hjärtkomplikationer, blodförlust och längre vistelse på uppvakningsavdelningen och på sjukhuset^17-20
• I synnerhet hos barn, traumatiserade personer och under långvariga operationer är det viktigt att övervaka temperaturen kontinuerligt och bekämpa hypotermi.
• Målet är att försöka hålla temperaturen över 36°C.
• Temperaturen tenderar att sjunka under anestesi:
  • All generell och regional anestesi sätter ned kroppens förmåga att reglera kroppstemperaturen
  • Operationssalen kan ha låg temperatur
  • Stora ytor på patientens kropp kläs av och tvättas med sprit under förberedelserna inför kirurgin
• Hypotermi ger ofta darrningar postoperativt, vilket medför betydligt ökad syreförbrukning.
• Åtgärder mot oönskad hypotermi:
  • Täck patientens hud så bra som möjligt med varma filtar som kontinuerligt förses med värme
  • Använd värmefilter
  • Se till att temperaturen i operationssalen inte sjunker under 22–23 °C
  • Värm infusionslösningarna och irrigationsvätskorna
  • Använd blodvärmare

Transport

• Se till att patienten övervakas tillfredsställande i samband med transporten till övervakningsenheten postoperativt, använd pulsoximeter.
• Ha snabb åtkomst till syrgas och utrustning för att behandla andningsuppehåll, blockerade luftvägar och låg syremättnad.
• Man bör inte transportera en nyopererad patient ensam.

Patientinformation

• Övervakning av patient under operationen
• Narkos

Frågeformulär

• Frågeformulär för patienter som ska få anestetika