Glaukom, akut

Basfakta

Definition

• Anfall med förhöjt intraokulärt tryck hos patienter med trång kammarvinkel.¹
• Blockerar utflödet av vätska i främre kammarvinkeln, ögontrycket stiger, vätska ansamlas i den bakre kammaren som trycker fram regnbågshinnan och förstärker blockeringen.
• Om tillståndet inte behandlas genast kan det uppstå skada på synnerven och betydande och bestående synbortfall kan uppstå inom några timmar.

Förekomst

• I Sverige är trångvinkelglaukom ovanligt och akut glaukom mycket ovanligt.²
• Uppträder från cirka 40–50 års ålder, sällsynta fall även hos barn.
• 90 % av patienterna är översynta.

Etiologi och patogenes

• Linsens successiva tillväxt i ögat skapar en grund främre kammare och en för trång främre kammarvinkel.
• Individer med trångvinkelglaukom har i genomsnitt mindre hornhinnediameter, grundare främre kammare, större linstjocklek och kortare axellängd än den övriga befolkningen.
  

Patofysiologi

• Hos personer med trång kammarvinkel medför en relativ pupillblockad, som utlösts via pupilldilatation, till tryckökning i den bakre kammaren.
• Irisroten skjuts framåt, lägger sig intill trabekelverket och blockerar utflödet av kammarvätska med tryckökning som följd.
• Om pupillblockaden hävs spontant går anfallet över, symtomen försvinner (= abortiva anfall – viktiga vid anamnesupptagningen).
• Om anfallet fortsätter kan ögontrycket bli så högt att ögats blodförsörjning äventyras, blindhet kan inträda efter 1–2 dygn.

Predisponerande faktorer

• Översynthet (hyperopi) hos 90 %.
• Främre lokalisering av linsen.
• Trång kammarvinkel.
• Grund främre kammare.
• Mindre hornhinnediameter

ICD-10

• H40 Glaukom (grön starr)
  • H40.2 Primärt glaukom med sluten kammarvinkel

ICD-10 Primärvård

• H40-P Glaukom

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typisk anamnes.
• Trycket är ofta 2–4 gånger högre än på det friska ögat, och ögat kan ofta palperas stenhårt.

Differentialdiagnoser

• Iridocyklit:
  • Ciliär injektion, normalt tryck, ibland mios och oregelbunden pupill
• Keratit:
  • Sårbildning på hornhinnan påvisas med fluoresceinfärgning
• Konjunktivit:
  • Konjunktival injektion, ingen ”djup” smärta, ingen synnedsättning, oftast bilateral
• Central ventrombos:
  
  • Ingen värk, endast synnedsättning

Anamnes

• Snabbt uppkommen svår värk i och kring ena ögat.
• Synnedsättning och inte sällan upplevelse av halofenomen (ring) kring ljuskällor.
• Illamående och kräkning är vanligt.
• Hos en predisponerad person kan tillståndet utlösas av skum belysning (till exempel i en biosalong) eller av användning av vissa läkemedel som dilaterande ögondroppar, antikolinergika, antidepressiva.

Kliniska fynd

• Se bild akut glaukom
• Hyperemisk konjunktiva, blandad injektion.
• Semidilaterad, ljusstel pupill.
• Matt hornhinna:
• På grund av hornhinneödem är det i regel inte möjligt att få insyn i ögat, inte heller i främre kammaren.
• Visus är nedsatt.
• Perifera regnbågshinnan är framskjuten.
• Förhöjt introkulärt tryck:
  • Ögat känns stenhårt vid palpation jämfört med det andra ögat. Om möjligt ska detta fynd bekräftas med tonometri
  • Förhöjt intraokulärt tryck (IOP) till 50–90 mmHg
• Ofta påverkat allmäntillstånd.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Kontakta ögonkliniken omedelbart.
• Eventuell:
  
  • Tonometri:
    • Värdena är i regel 2–4 gånger högre (>30 mm Hg) än för det friska ögat. Värden mellan 50–90 mm Hg är inte sällsynta
  • Spaltlampa:
    • Trång vinkel i den främre kammaren kan ses med spaltlampeundersökning eller genom att fokusera ljus tangentiellt från temporalsidan så att en skugga på regnbågshinnans mediala sida syns
  • Se film om hantering av ögonmikroskop

Andra undersökningar

• På sjukhuset – gonioskopi.

När remittera?

• Patienten remitteras akut till ögonklinik.

Behandling

Behandlingsmål

• Normalisera ögontrycket inom några få timmar och därmed rädda synen.
• Häva och förhindra ny attack.
• Förhindra attack i patientens andra öga.

Behandlingen i korthet 

• Snabb trycksänkning med systemisk och lokal behandling:
  
  • Acetazolamid 500 mg peroralt (ofta dålig tolerans på grund av illamående) alternativt 500 mg intravenöst
  • Glycerol 1 mL/kg kroppsvikt peroralt (ofta dålig tolerans på grund av illamående)
  • Mannitolinfusion (150 mg/mL) 250–500 mL intravenöst under 30 min
• Ögondroppar som minskar produktionen av kammarvätska.

Läkemedelsbehandling

Inledande behandling i primärvård – vid lång transporttid

• Vid lång transporttid kan behandlingen inledas i primärvården efter telefonöverenskommelse med ögonjour.
• Pilokarpin ögondroppar 2 %:
  • 1 droppe varje kvart den första timmen om pupillen visar ljusreaktion och IOP <45–50 mmHg, därefter en gång i timmen
  • Vid mycket högt tyck och ljusstel pupill blir pupillsfinktern ischemisk och reagerar inte på pilokarpin.
• Acetazolamid:
  • Tabletter 250 mg: 2 tabletter initialt (500 mg) eller 500 mg intravenöst 
• Timolol ögondroppar:
  • 1 droppe x 2

Behandling på ögonklinik

• Trycksänkning uppnås med karbanhydrashämmare, betablockerare och hyperosmotika. Kammarvinkeln öppnas med miotika.^3-4
• Lokala läkemedel:⁵
  • Betablockerare (betaxolol, timolol)
  • Alfa2-agonister (brimonidin, apraclonidin)
  • Karbanhydrashämmare (brinzolamid, dorzolamid), dålig penetration vid hornhinneödem
  • Eventuellt lokala prostaglandinanaloger (travoprost, latanoprost, bimatoprost, tafluprost)
• Pilkarpin 2 %:
  • Droppas i ögat 2–3 gånger den första timmen om pupillen visar ljusreaktion och IOP <45–50 mmHg
  • Vid mycket högt tyck och ljusstel pupill blir pupillsfinktern ischemisk och reagerar inte på pilokarpin. 
• Karbanhydrashämmare:
  • Brinzolamid, dorzolamid
  • Dålig penetration vid hormhinneödem
  • Eventuellt lokala prostaglandinanaloger (travoprost, latanoprost, bimatoprost, tafluprost)
• Hyperosmotisk behandling:
  • Glycerol per os, 1 mL/kg kroppsvikt eller 
    
  • Mannitol 15 %, 500 mL intravenöst under 30 minuter (OBS! Ger ökad diures).
• Behandling mot illamående.
• Behandlingen minskar det intraokulära trycket, dämpar smärtorna, minskar hornhinneödem och är en förberedelse inför iriditomi.

Försiktighetsregler

• Mydriatika (atropin, cyklopentolat, adrenalin, fenylefrin, tropikamid) är kontraindicerade.
• Detsamma gäller potenta kolinesterashämmare, då dessa försämrar den relativa pupillblockaden som framkallar det akuta glaukomanfallet.

Annan behandling

• Idag görs ofta en operation av linsen (utförs som en kataraktoperation). Detta undanröjer själva orsaken till problemet, den trånga främre kammaren.⁶
• Perifer iridektomi (iridotomi):
  • När trycket är under kontroll
  • Skapar en permanent förbindelse mellan den främre och bakre kammaren
  • Görs med laser, eventuellt kirurgiskt om laserbehandlingen misslyckas^7-8
• Kirurgi vid främre synekier – trabekulektomi.
• Profylaktisk laseriridotomi på det friska ögat, samt kirurgiskt avlägsnande av linsen (som en kataraktoperation med implantation av en artificiell lins), vilket effektivt förebygger nya attacker.

Förebyggande åtgärder

• För diagnostisk mydriasis inför oftalmoskopi bör ett mydriatikum med kortvarig effekt (tropikamid)

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Predispositionen är ofta okänd på förhand.
• Vissa har prodromalsymtom under lång tid.
• Debuterar oftast på kvällen eller i mörka miljöer när pupillen är dilaterad eller semidilaterad.
• Ofta snabb utveckling med smärtor, nedsatt syn och påverkat allmäntillstånd.

Komplikationer

• Obehandlat – blindhet (skada på synnerven).
• Vid fördröjd behandling vidhäftar den perifera regnbågshinnan till det trabekulära nätverket, bildar främre synekier och medför en irreversibel avstängning av den främre kammaren – kräver akut kirurgisk intervention.

Prognos

• Obehandlat ger tillståndet blindhet på det aktuella ögat.
• Behandlat med linsbyte eller med iridektomi är tillståndet i regel behandlat permanent.
• Vissa måste få kompletterande miotika trots iridektomi.

Uppföljning

Plan

• Ögonläkare/allmänläkare bör kontrollera patienten till 2 gånger per år.
• Hos ögonspecialist:
  • Ögontryck och ögonstatus följs vid något/några tillfällen efter linsbyte
  • Recidivrisken är mycket liten efter linsbyte, större efter iridotomi
  • Efter iridotomi bör patienten följas under längre tid

Vad bör kontrolleras?

• Intraokulärt tryck

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Patienter som dilateras diagnostiskt bör få symtomen på akut glaukom förklarade för sig.

Skriftlig patientinformation

• Akut grön starr

Patientföreningar

• Synskadades Riksförbund

Källor