Korrektion av refraktionsfel med laser eller annan kirurgi

Basfakta

Bakgrund

• De vanliga typerna av refraktionsfel kan, inom vissa gränser, korrigeras genom laserbehandling av hornhinnan eller intraokulära linser.^1-2
• LASIK (laser in situ keratomileusis):
  • Innebär att ett "lock" skapas i hornhinnan. Laserbehndling med avlägsnande av en del av hornhinnans stroma sker under detta lock
• Intraokulära linser (IOLs, phakic intraocular lenses):
  • Innebär att ögats lins ersätts eller "kompletteras" med en plastlins
• Andra förkortningar:
  • PRK= photorefractive keratectomy, LASEK= laserepithelial keratomileusis, Epi-LASIK= epithelial LASIK, PTK= phototherapeutic keratectomy, ReLex: refractive lenticule extraction, SMILE= small intrastromal lenticule extraction
• Syftet med ingreppet är att minska beroendet av glasögon och kontaktlinser.

Förekomst

Myopi (näsynthet)

• Bland 650 män som mönstrade i Stockholm hade 38 % myopi enligt en undersökning från 2009.³
• En studie av barn i åldern 4–7 år i Region Jönköpings län visade att glasögonförskrivningen för myopi ökade med 177 %, från 0,24 % till 0,68 %, under åren 2012–2017.³
• Hos personer med mycket arbete på nära håll är prevalensen högre.³
• Prevalensen av myopi ökar, sannolikt på grund av ökat närarbete hos unga personer.

Etiologi och patogenes

Hornhinna, anatomi och fysiologi

• Hornhinneepitelet är cirka 40 mikrometer tjockt och består av 4–6 lager med icke keratiniserande plattepitelceller som är fästade till ett basalmembran.
• Under basalmembranen finns Bowmans lager, stroma, Descemets membran och endotelet.
• Den övre epiteliala ytan är täckt av en tårfilm som bildas av ögonlockens körtlar, konjunktivas bägarceller och tårar från tårkörteln.
• Var 7:e–10:e dag fullföljs en cykel med cellmigrering från basallagret till ytan som avslutas med apoptos och avskalning.
• Skador i hornhinnan reepitelialiseras genom migration av celler från periferin av skadan plus migration och differentiering av stamceller från limbus.
• Flera tillstånd kan interferera med hornhinneläkningen.

Syn och korrektion av dålig syn

• Hornhinnan och tårfilmen står för cirka 2/3 av refraktionen, resten står linsen för.
• En perfekt hornhinna är sfärisk och har en krökningsradie på cirka 8 mm.
• I många ögon är hornhinnan inte perfekt sfärisk. Ytliga, cylinderliknande förändringar kan finnas i vissa riktningar, och leda till astigmatism.
• Ögats längd påverkar var bilden fokuseras. Hos personer med myopi (närsynthet) fokuseras bilden framför näthinnan. Vid hyperopi (översynthet) fokuseras bilden bakom näthinnan.
• Traditionellt korrigeras synen med glasögon eller kontaktlinser. Konvexa linser (+ glas) korrigerar översynthet, och konkava (- glas) kompenserar för närsynthet.
• Astigmatism korrigeras genom att sätta in en cylindrisk form i korrektionen.
• Vid refraktiv hornhinnekirurgi utförs dessa korrektioner i själva hornhinnan och eliminerar behovet av konstgjorda linser.
• En ny konstgjord lins kan implanteras bakom pupillen och framför den egna linsen. Med sådan ICL-lins kan i princip alla brytningsfel korrigeras. Ingreppet utförs i första hand på yngre personer, och linsens ackommodationsförmåga bibehålls.
• Hos personer över cirka 45 års ålder är linsens ackommodationsförmåga mycket liten, och om brytningsfelen elimineras med någon av ovanstående metoder skulle det ändå behövas läsglasögon. I sådana fall kan man ersätta linsen med en multifokal lins som både korrigerar brytningsfelen och ger god synskärpa på både långt och nära håll. Detta kallas Refractive Lens Exchange (RLE). Bortsett från linsens optik är ingreppet identiskt med en kataraktoperation.

Behandling

Indikationer, laserbehandlingar

• Närsynthet (myopi):
  • Upp till cirka -10 dioptrier är möjligt, vanligen behandlar man upp till maximalt -8 dioptrier¹
  • Detta är den vanligaste indikationen
• Översynthet (hypermetropi):
  • Upp till +3 dioptrier kan korrigeras, ibland något mer¹
• Astigmatism:
  • Upp till 4–5 dioptrier kan korrigeras¹
  • Astigmatism kan vara kombinerad med närsynthet eller översynthet, varvid man får göra en individuell bedömning av vad som är möjligt att korrigera
• Anisometropi:
  • Det vill säga olika brytning på de två ögonen, medfött eller efter skador eller kirurgi
• Ytterligare moment:
• Kan vara förknippat med utövning av fritidsintressen och sport
• Kan vara grundat på krav i utbildning och yrkesmässiga villkor som är oförenliga med refraktionsfel av en viss storlek
• Starkare indikation är besvärande anisometropi, antingen medfödd eller som följdtillstånd efter ögonkirurgi
• Vanligast är att patientenväljer laserbehandling för att slippa linser och glasögon
• Ålder:
  • Aktuella patienter måste vara minst 18 år gamla
  • Stabil refraktion, mindre än 0,5 dioptriers förändring under senaste året rekommenderas
  • Vissa unga närsynta (från 18 års ålder) opereras även utan helt stabilt brytningsfel eftersom de önskar ingreppet av utbildningsmässiga skäl:
    • De informeras om att måttlig närsynthet kan uppträda senare⁴
    • Det finns ingen absolut övre åldersgräns, men åldern kan påverka val av metod

Indikationer, linsoperationer

• Med dessa metoder kan i princip alla brytningsfel korrigeras.
• Aktuella patienter måste vara minst 18 år gamla, med stabil refraktion
• För personer under 35–40 års ålder väljer man som regel ICL, och för personer med presbyopi (över cirka 45 års ålder) RLE.

Kontraindikationer

Absoluta

• Barn, unga, gravida och ammande bör inte opereras.
• Instabil refraktion.⁵
• Keratokonus.
• Aktiv ögoninfektion.
• Intraokulär inflammation.
• Okontrollerat glaukom.

Relativa

• Syndrom med torra ögon (Sjögrens syndrom).¹
• Tunn hornhinna.
• Blefarit.
• Katarakt.
• Genomgången herpes simplex keratit.
• Okulärt trauma.
• Tidigare okulär kirurgi.

Förundersökning

• Preoperativ utvärdering innebär undersökning med spaltlampa, utvärdering av näthinnan, refraktion inklusive mätning av astigmatism.
• Det är viktigt att synen är stabil när den mäts innan operationen. Mjuka linser bör därför inte användas de tre närmaste dagarna före undersökningen. Hårda linser bör därför inte användas 1–2 veckor före undersökningen.
• LASIK kan korrigera -0,5 till -10 D myopi, +0,5 till +4 D hyperopi och upp till 4–5 D astigmatism.¹

LASIK

• Teknisk beskrivning:
  • Se bildbeskrivning i artikel i American Family Physician.¹
  • Operationen är en kombination av ett mikrokirurgiskt ingrepp på hornhinnan (lamellär keratotomi), följt av laserbehandling som förändrar hornhinnans form⁶
  • Vid keratotomin skärs en ytligt sittande hornhinnelock (9–10 mm i diameter och cirka 160 µm tjockt) ut med ett specialkonstruerat instrument (mikrokeratom), eller numer oftare med en femtosekundlaser
  • Hornhinnelocket lyfts och laserbehandlingen utförs i hornhinnans stroma
  • Behandlingen utförs med en eximerlaser. Detta är en högenergetisk laser (våglängd 193 nm) som förångar vävnaden utan att det utvecklas värme
  • Astigmatismen i hornhinnan är inte uniform. Nyare teknologi ("wavefront-guided LASIK") skräddarsyr laserbestrålningen så att korrektionen kan varieras med de astigmata områdena⁷
  • Till slut läggs hornhinnelocket tillbaka på plats och fästs utan hjälp av suturer
  • Bowmans membran med epitelet bevaras intakt
• Organisation:
  • Ingreppet utförs polikliniskt
  • Båda ögonen opereras oftast vid samma tillfälle
  • Ingreppet tar 5–10 minuter per öga
  • Det sker i droppanestesi. Viss smärta och tryck i ögat upplevs vid keratotomin
  • Patienten stannar 30–60 minuter på kliniken efter operationen
  • Därefter kontrolleras att hornhinnelocket sitter på plats
  • Patienten åker hem och håller sig stilla under operationsdagen

Andra lasermetoder

• Nedanstående är baserat på Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi (Norge).⁸
• Ytlaserbehandling (PRK/LASEK/ Epi-LASIK/transepitelial):
  • Epitelet avlägsnas antingen mekaniskt, med alkohol eller med excimerlaser
  • Den refraktiva laserablationen utförs i stroma strax under epitelet
• ReLex-SMILE (Refractive Lenticule Extraction - SMall Incision Lenticule Extraction):
  • Med en femtosekundlaser görs ett främre och bakre intrastromalt snitt
  • Metoden gör det möjligt att hålla nästan hela den främre hornhinnan intakt, vilket möjliggör behandling av högre grad av närsynthetl än med LASIK
  • Det är dock svårt att behandla små brytningsfel
• PTK (phototherapeutic keratectomy):
  • Används vid behandling av vissa främre hornhinnedystrofier, ärrbildning efter tidigare operation, skador och keratit
  • Har i sig liten eller ingen effekt på brytningsfel
• Skräddarsydd ablation (customized ablation):
  • Tar hänsyn till fler individuella brytningsparametrar
  • Krävs för laserbehandling av oregelbundna brytningsfel som uppstår efter tidigare brytnings- eller annan ögonoperation, efter hornhinnetransplantation, efter ögonskador och keratit. 

Rebehandling

• Bör inte utföras förrän brytningsstabiliteten har bekräftats (minst 3 månader postoperativt).

Intraokulära linser – RLE, phakic intraocular lenses (ICL)

• Placering av en konstgjord lins för att korrigera närsynthet eller översynthet.
• Innebär att byta ut eller "komplettera" ögonlinsen med en plastlins.
• Fördelar:
  • Snabb synrehabilitering, hög brytningsförutsägbarhet, ICL är en potentiellt reversibel intervention

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp efter LASIK

• De första postoperativa dagarna:
  • Patienten ser dimmigt under operationsdagen och upplever en varierande grad av irritation i ögonen, med en del tårflöde
  • Första kontrollen är som regel dagen efter operationen
  • Då känns lite obehag men synen fungerar bra
  • Det är mycket sällsynt att patienten inte kan köra bil utan glasögon den första postoperativa dagen (synskärpa >0,5) när målet med behandlingen är emmetropi
  • Ögonen droppas med kortikosteroid/NSAID och antibiotika under 3–4 dagar
  • Synen blir bättre under de efterföljande dagarna eller veckorna och är stabil efter någon månad
  • Det flesta stannar hemma från arbetet under 2–3 dagar
• Reoperation?
  • Om önskad refraktion inte uppnås vid första ingreppet (cirka 5 %), sker efterkorrektion när refraktionen är stabil
  • Vid reoperation dissekeras hornhinnelocket från den primära operationen fritt och därefter utförs den nödvändiga korrektionen med lasern
  • Om tillräckligt med hornhinnevävnad finns kvar för att genomföra en reoperation, kan 100 % av refraktionen inom +/- 0,5 korrigeras
  • Patientselektionen bestämmer om ett sådant resultat kan uppnås
• Biverkning:
  • Besvärande reflexer från ljus i mörker (ljusspridning/halo):
    • I ett LASIK-material där den genomsnittliga korrektionen var -10 D uppgav 8,8 % problem med körning i mörker⁹
    • Trots detta rapporterade 97,9 % av patienterna att de var nöjda med resultatet av operationerna

Komplikationer i samband med LASIK

Intraoperativa

• Om mikrokeratomen inte skär ett komplett och jämnt lock, läggs detta tillbaka utan att laserbehandlingen utförs.
• Man väntar då i 3 månader, varefter ett nytt lock kan skäras ut.
• Om en större epitelerosion uppstår vid skärning av hornhinnelocket på första ögat, görs ingreppet färdigt på detta öga.
• Det är ökad komplikationsrisk i ett sådant öga (epitelinväxt) och operation av det andra ögat bör därför som regel väntas med tills situationen är uppklarad.

Tidiga postoperativa

• Tidiga komplikationer är veck i hornhinnelocket och diffus lamellär keratit.¹⁰
• Veck i hornhinnelocket:
  • Hornhinnelockets tillstånd och position kontrolleras vanligen av kirurgen, första postoperativa dagen
  • Vid tecken på förskjutning som ger veck i locket (cirka 1 %), bör detta omedelbart åtgärdas
• Diffus lamellär keratit:
  • Är en icke infektiös inflammation i spalten mellan hornhinnelocket och underliggande stroma som kan uppträda inom det första dygnet (i 0 % till 2–3 %)
  • Inflammationen ger sällan synmässiga sekvele eftersom den diagnostiseras tidigt och behandlas adekvat
• Infektioner förekommer mycket sällan (under en promille).

Senkomplikationer

• LASIK-inducerad neurotrofisk epiteliopati:
  • Beror på denervering av hornhinnelocket:
    • Det kan ta lång tid innan hornhinnesensibiliteten blir normal efter en LASIK-operation och detta kan leda till problem med tårfilmen
  • Ger torra ögon:
  • Synen kan vara nedsatt och varierande under dygnet och från dag till dag
  • Vanligen är symtomen lindriga och varar från några dagar till några få veckor
  • Upp till 20–40 % rapporterar om sådana besvär 6 månader efter ingreppet¹¹
  • • Hos vissa (cirka 1 %) är tillståndet mycket besvärligt och kan vara i månader. I värsta fall under 6–12 månader¹²
  • Tillståndet behandlas med frekvent indroppning av tårsubstitut
  • I vissa fall kan det behöva läggas en plugg i tårkanalen
• Diffus lamellär keratit:
  • Förekommer hos 2–4 %¹
  • Kan ge skav och obehag
  • Behandlas oftast lokala steroider
• Inväxt av epitelceller under hornhinnelocket:
  • Kan förekomma hos 1–3 %¹¹
  • Om cellerna breder ut sig centralt, kan patienten märka av nedsatt syn och ljusspridning i mörker
  • I dessa fall måste cellerna tas bort
  • Utan behandling kan det utvecklas grumlingar. Dock är tillståndet oftast självbegränsande och går tillbaka inom några veckor utan permanent skada¹
  • Komplikationen uppträder från några veckor till månader efter ingreppet
• Iatrogen keratektasi:
  • Om det tas bort för mycket av hornhinnevävnaden kan ett tillstånd med utbuktning av hornhinnan induceras¹³
  • Efter en tid (månader till år) utvecklas successivt mer närsynthet och/eller astigmatism
  • Tillståndet kan stabiliseras med crosslinking (CXL) om det upptäcks i tid
  • I uttalade fall kan lamellär hornhinnetransplantation bli aktuell
  • Det är risken för denna komplikation som begränsar hur stort refraktionsfel det går att korrigera hos den enskilda patienten

Prognos vid LASIK

• Refraktionen är stabil inom 3–6 månader.
• Resultaten är mycket bra, även vid behandling av höggradigt närsynta (- 6 till - 10 D).

Patientinformation

• Laseroperation av brytningsfel i ögat