Suicid, suicidförsök och självskada bland barn och ungdomar

Basfakta

Definition

• Suicidalt beteende – en samlingsbeteckning för suicidtankar, suicidförsök och suicid.
• Suicid – en aktiv, avsiktlig handling som leder till döden.
• Suicidförsök – att tillfoga sig själv skador med avsikt att dö (suicidförsök kan vara faktiska, avbrutna av någon eller något eller att personen själv ger upp).
• Självskada – att tillfoga sin egen kropp skada eller smärta utan att vilja dö.

Förekomst

• I åldersgruppen 15–24 år är suicidtalet 10–15, vilket innebär att 10–15/100 000 invånare 15–24 år tar sitt liv årligen i Sverige.¹
• Suicidtalet i åldersgruppen 15–24 år har ökat med 1 % per år under de senaste 20 åren.¹
• Suicid är vanligare bland pojkar, men suicidförsök är vanligare bland flickor.
• Antal suicid (säkra och osäkra) år 2021 i Sverige:¹
  • 15–24 år:  139 pojkar/män och 34 flickor/kvinnor
  • 10–14 år: 4 pojkar och 7 flickor

Etiologi och patogenes

• Orsakerna till självskadebeteende och suicidalitet är komplexa och sammansatta.
• Olika förståelsemodeller:
  • Sjukdomsmodellen:
    • Definierar självskadebeteende och suicidalitet som ett symtom på psykisk sjukdom som depression, bipolär sjukdom, trauma eller substansbruk
  • Ett psykologiskt perspektiv:
    • Utgår ifrån att självskadebeteende och suicidalitet är ett försök att lösa en krissituation
    • Impulsivitet en viktig komponent
  • Interaktionsmodellen:
    • Inkluderar yttre faktorer och ser tillståndet som en reaktion på problem som har utvecklats genom samspelet mellan individen och omgivningen i en kumulativ process
• Ihållande självskadebeteende och suicidalitet:
  • Mer långvarigt beteendemönster med självskada, suicidtankar och suicidförsök
  • Beteendet har oftast en känsloreglerande funktion, som att kommunicera känslor till omvärlden för att få ökat stöd eller minska krav eller för att stävja intensiva och överväldigande känslor
  • Hos ungdomar med ihållande självskadebeteende ser man ofta ett medfött känsligt temperament, instabilt humör och en miljö som har svårt att förstå eller bekräfta ungdomens känslomässiga uttryck (transaktionseffekt)
  • Skillnaden mellan akut och mer ihållande suicidalt beteende är inte entydig, men kliniskt viktig då unga människor med mer ihållande självskadebeteende och suicidalitet måste behandlas annorlunda än de med nytillkommen och/eller akut suicidalitet
• "Smitteffekt":
  • I vissa fall kan man se en social överföringseffekt eller "smitta" av självskadebeteende och/eller suicidalt beteende som leder till upprepade episoder inom givna sociala eller geografiska zoner²
• Självskada:
  • Ses vid flera olika psykiska sjukdomar exempelvis ångestsyndrom och PTSD och ökar risken för suicid
  • Kan uttryckas olika och har varierande omfattning: från några få gånger till en period och ibland omfattande självskada under lång tid, som ökar i frekvens och svårighetsgrad
  • Ses oftare hos flickor med psykosociala riskfaktorer som trauma eller övergrepp, suicid i familjen, mobbning, HBTQi relaterade frågor, självskada bland vänner eller dålig problemlösningsförmåga
  • Upprepat mönster med självskada är en copingstrategi för att försöka lösa en smärtsam och svår situation och kan fylla många viktiga funktioner:
    • Därför kan det vara svårt att stoppa självskadebeteende, och det kan finnas ambivalens inför att förlora denna strategi innan alternativa copingstrategier är inlärda
    • Underliggande problem kan upplevas som för stora och olösliga, varför motivationen att arbeta med att förändra sitt eget beteende är liten. Som medhjälpare ska man se till att personens livssituation och bakgrund är adekvat kartlagd

Predisponerande faktorer

Riskfaktorer

• Psykiska sjukdomar:
  • Psykisk ohälsa, självskadebeteende och suicidalitet är de viktigaste statistiska riskfaktorerna för suicid
  • Svår depression, bipolär sjukdom, beroendeproblematik, schizofreni, panikångest, ätstörning och emotionellt instabil personlighetssymdrom
  • I en dansk befolkningsstudie associerades adhd med en ökad risk för suicidalt beteende och suicid, särskilt hos personer med andra komorbida psykiska störningar³
  • Hos yngre barn är utvecklingsrelaterade diagnoser (exemeplvis adhd) vanligare än depression
• Tidigare suicidförsök:
  • Ger betydligt ökad risk, risken ökar för varje suicidförsök oavsett hur långt tillbaka i tiden det ligger
• Substansbruk.
• Kommunicerat suicidönskan.
• Tillgång till dödliga metoder som rep, broar, skjutvapen, substanser (alkohol och droger) eller gifter.
• Hereditet.
• Belastande livshändelser:
• Faktiska eller hotfulla förlustupplevelser:
  • Uppbrott i kärleksrelationer, familjekonflikter, kommunikationssvårigheter, psykiskt sjuka föräldrar, dödsfall, förlust av andras respekt exempelvis i sociala medier eller religiösa/kulturella normer
  • Familjehistoria/vänner med suicid eller suicidalt beteende
  • Negativa sociala faktorer som mobbning, social ojämlikhet, omsorgssvikt, psykisk ohälsa, somatisk sjukdom
  • Icke-fungerande skolgång/praktik/arbete på grund av utvecklingsrelaterade svårigheter och kravkänslighet
  • Smittoeffekt, särskilt hos ungdomar, när suicid har inträffat bland jämnåriga i lokalsamhället
• Psykologiska faktorer:
  • Stark känsla av hopplöshet, stark affektlabilitet, svag impulskontroll, aggressivt utagerande och frånvaro av spärrar för suicid
• Somatiska sjukdomar:
  • Livshotande, kroniska, smärtsamma och/eller invalidiserande somatiska sjukdomar som leder till förlust av autonomi, självkänsla och fysiskt välbefinnande

Utlösande faktorer

• Nyligen upplevd kris.
• Problem med närstående (föräldrar, pojk-/flickvän, vänner).
• Skamfylld händelse exempelvis "trubbel" med skolan, polisen.
• Upplevd förlust av andras respekt eller egen värdighet, nederlag och besvikelser.
• Förlust exempelvis dödsfall, avslag på någon form av ansökan.

ICD-10

• Självskadebeteende och suicidförsök kodas med egen diagnoskod när patienten erhåller somatisk vård för skadan.
• Kodning sker då från följande två kapitel:
  • XIX "Skador, förgiftningar och vissa andra följder av yttre orsaker" (S- och T-koder)
  • XX "Yttre orsaker till sjukdom och död" (X och Y-koder)
• I ICD-11 kommer man också kunna koda avsikten bakom den skadliga handlingen vilket kommer ge möjlighet att skilja mellan suicidförsök respektive självskada utan suicidavsikt.
• När patienten är aktuell inom den barn- och ungdomspsykiatriska vården kodas den underliggande psykiatriska diagnosen, till exempel depression.
• Z-diagnoser ska användas som tillägg för att koda eventuellt suicidförsök eller självskadebeteende tillsammans med den underliggande psykiatriska diagnosen:
  • Z91.5: Självdestruktivitet i den egna sjukhistorien

Diagnos

• Kunskap om barns och ungdomars utveckling, utvecklingsavvikelser och principer för barnpsykiatrisk diagnostik och behandling är en förutsättning för att göra en diagnostisk bedömning.
• Sträva efter tidig identifiering genom ett aktivt och välkomnande förhållningssätt och precisa frågor med målet att förebygga, upptäcka, avvärja och följa upp självskadebeteende och suicidförsök.⁴

Differentialdiagnoser

• Psykotiska tillstånd med vanföreställningar och eventuellt befallande röster som beordrar suicidala handlingar.
• Dissociativa tillstånd vid PTSD.

Anamnes

• De barn och ungdomar som utför suicidförsök eller har suicidplaner måste snabbt omhändertas och få behandling inom barn- och ungdomspsykiatrin:
  • Utredningen som beskrivs nedan är i första hand en uppgift för barn- och ungdomspsykiatrin
  • Mer information finns också i Kunskapsstöd för vårdgivare "Suicidnära barn och ungdomar" (2020)⁵

Allmänt

• Ta barn/ungdomar med självskador och suicidalt beteende på allvar oavsett ålder:
  • Bör förstås som ett försök till problemlösning hos den unge
  • Ett mindre allvarligt suicidförsök i medicinsk mening måste undersökas utifrån vad den unge trodde skulle hända, men det kan också vara relaterat till upplevelsen av att ha ett olösligt problem
  • Fokusera på det som ligger bakom och som utlöser den svåra situationen för att kunna hjälpa barnet/ungdomen att förändra sin tillvaro
  • Våga ställa direkta och precisa frågor – det är en myt att frågor och samtal om självskada eller suicid kan öka risken för suicid
  • Introducera genom att ställa frågor som visar att du är intresserad och beredd att lyssna: Vad har hänt som får dig att tänka på att vilja dö nu? Vet du själv varför dessa tankar har kommit nu?
  • Utforska skyddande faktorer och skäl att leva, vad har gjort att den unge har överlevt fram till nu?
  • Fråga konkret kring sociala medier, om den unge läst om skadliga handlingar eller varit utsatt för kränkande handlingar
  • Om du känner dig osäker – ställ en fråga till!
• Var uppmärksam på barnets kognitiva kapacitet och utvecklingsnivå:
  • Yngre barn har en begränsad förståelse för konsekvenser av sina handlingar och kan ha svårt att förstå och verbalisera hur de känner
  • Yngre barn kan använda allvarliga metoder men uttrycka en mindre uttalad suicidavsikt
  • Information från föräldrar, skola eller andra som har mycket med barnet att göra behövs ofta för att avgöra allvaret bakom tankar, uttalanden eller handlingar
• Föräldrar ska involveras:
  • Viktigt att såväl barnet/ungdomen som föräldrar/vårdnadshavare får tillfälle att enskilt prata med vårdpersonal
  • Inled och avsluta samtalet gemensamt med den unge och föräldrar så att alla får veta förutsättningar för besöket och att alla har samma information kring bedömning och fortsatt planering
  • Utforska föräldrarnas egen tilltro till sin förmåga och ork att hjälpa sitt barn
  • Kartlägg belastande faktorer i familjen som eventuellt kan leda till omsorgssvikt

Identifiering och kartläggning

• Kartläggning av livssituation, tillstånd, suicidtankar, planer, förberedelser och tidigare försök ger underlag för bedömning av suicidrisk och ytterligare åtgärder.
• Aktuell sjukdomshistoria inklusive utlösande faktorer och syftet med handlingen:^4,6-7
  • Finns till exempel någon form av förlust/separation, traumatisk händelse, psykisk ohälsa, personligt nederlag?
  • Barnets eller ungdomens situation i förhållande till de bakomliggande och utlösande orsakerna:
    • Traumatisk händelse (mobbning, vanvård, övergrepp, våld)?
    • Annan psykisk ohälsa?
    • Familj och uppväxt (exempelvis suicidalitet i egen familj eller nätverk)
    • Användning av substanser?
    • Närvaro och fungerande i skolmiljö?
• Predisponerande faktorer kartläggs grundligt:
  • Se Riskfaktorer
  • Suicidtankar och suicidal intention samt suicidalt beteendes, tankar och eventuella tidigare försök – ställ direkta frågor, gärna enligt C-SSRS, se nedan
  • Tillgång till dödliga metoder (exempelvis alkohol, droger, läkemedel, vapen som kan vara lätt tillgängliga i hemmet)?^2,8
• Skyddande faktorer:
  • Nätverk och socialt stöd, ingå i ett sammanhang, positiva kamratrelationer, framtidsperspektiv och hopp, tidigare goda erfarenheter av behandling, religion/livsåskådning, förmåga att fokusera på lösningar
• Bedöma barnets/ungdomens psykiska tillstånd:⁶
  • Exempelvis impulsivitet, aggressivitet, rastlöshet, apati, depression, förvirring, ångest, berusning
  • Exempelvis vanföreställningar och andra psykotiska föreställningar
  • Grad av hopplöshet
  • Grad av lidande
• Somatisk status och möjliga somatiska orsaker till tillståndet:⁶
  • Somatisk sjukdom är en riskfaktor för suicidalt beteende
• Psykiatrisk anamnes kompletteras med skattningsskalor:
  • Depressiva symptom:
    • BDI (Becks Depression Scale), alternativt DSRS (Depression Self Rating Scale) eller CDI (Children's Depression Inventory)
  • Övergripande screening av psykiska symptom:
    • YSR (Youth Self-Report) och CBCL (Child Behaviour Check List) 
  • Vid behov av pedagogiskt stöd för suicidriskbedömning:
    • C-SSRS (Columbia Suicide Severity Rating Scale)
  • Fördjupning:
    • KSADS (Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School Aged Children (6–18 år), omfattande semistrukturerad diagnostisk intervju som innehåller en del frågor om suicidtankar och eventuellt tidigare suicidförsök, DICA (Diagnostic Interview for Children and Adolescents)

Kliniska fynd

Suicidförsök

• Psykiska:
  • Dålig kontakt (tillbakadragen, eventuellt psykotiskt frånvarande)
  • Lågt eller labilt stämningsläge
  • Hög impulsivitet
  • Aggressivitet och utagerande
  • Eventuellt dålig verklighetsförankring
  • Låg självkänsla, självanklagelser
  • Skam och skuldkänslor
  • Suicidtankar/-planer
• Somatiska:
  • Sänkt medvetandegrad
  • Andra symtom på förgiftning:
    • Lågt blodtryck
    • Eventuellt andningssvårigheter
  • Skärskador
  • Andra fysiska skador

När remittera?

• Remittera till barn- och ungdomspsykiatrin:
• Vid hög suicidrisk, mycket hög suicidrisk och vid svårbedömd suicidrisk
• Vid ihållande självskada
• Öppenvård, intensifierad öppenvård eller akut inläggning?
  • Om suicidrisken bedöms som låg och familjen verkar kunna ta ansvar för omvårdnad och skydd av barnet/ungdomen kan behandling fortsätta inom primärvården alternativt inom barnpsykiatrisk öppenvård
  • Om suicidrisken är hög, mycket hög eller om bedömningen är osäker rekommenderas barnpsykiatrisk slutenvård alternativt intensifierad öppenvård i direkt anslutning till akutbedömningen:
    • Syftet med slutenvård är att garantera patienten skydd, stabilisering av tillståndet och vid behov ge tid för en kompletterande utredning och bedömning
    • Det är angeläget att engagera föräldrar/vårdnadshavare så mycket som möjligt vid inläggningen. Erbjud föräldrarna övernattning på avdelningen. Om det finns misstankar om omsorgssvikt, våld eller övergrepp behöver samverkan ske med Socialtjänsten för att planera för föräldrarnas medverkan

Vårdintyg, tvångsvård enligt LPT

• Lagen är likvärdig oavsett vilken ålder patienten har.

Behandling

Behandlingsmål

• Minska risken för nya skadliga handlingar.
• Behandla underliggande psykisk ohälsa.
• Minska stress och yttre orsaksfaktorer för att skapa en adekvat kravsituation.
• • Omhändertagande av akut kris i familjen.

Behandlingen i korthet

• Vid suicidförsök:
  • Grundlig utredning som inkluderar familjesituation och utlösande faktorer
  • Bedömning av den akuta risken för suicidhandlingar och eventuellt inläggning på barnpsykiatrisk slutenvård
• Vid suicidrisk:
  • Upprätta en krisplan/säkerhetsplan tillsammans med den unge och föräldrar/vårdnadshavare, se Suicidsriskbedömning, SFBUP⁹
• Principerna för övrig behandling är de samma som för depression och/eller ångestsyndrom:
  • Psykoedukation
  • Stödsamtal med regelbunden och grundlig uppföljning
  • Föräldrarådgivning, eventuellt familjeterapi
  • Samarbete med skola för att anpassa kravnivån
  • Samarbete med andra i nätverket
• Omhändertagande efter suicid:
  • Erbjudande om krishantering till familj/anhöriga/vänner
  • Krishantering för berörd personal
  • Retrospektiv genomgång 2–3 månader efter suicid till berörd personal

Läkemedelsbehandling

• Om specifika, psykotiska eller depressiva symtom föreligger är läkemedelsbehandling aktuell. 
• Se behandlingsprinciperna som beskrivs i Medibas text Depression hos barn och unga.

Annan behandling

• Olika former av psykoterapi kan vara lämpliga:
• Kognitiv beteendeterapi, KBT
• Interpersonell psykoterapi, IPT
• Dialektisk beteendeterapi, DBT, vid klinisk bild som vid EIPS (emotionellt instabil personlighetssyndrom)
• Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
• Psykodynamisk terapi
• Familjebehandling/familjeterapi
• Evidensen för olika former av psykoterapi för självskadebeteende och suicidbeteende hos barn och ungdomar är av låg kvalitet.^10-11

Förebyggande åtgärder

• Inriktas på unga med många riskfaktorer såväl individuellt som psykosocialt.
• Krisintervention i närmiljön efter ett suicid – var uppmärksam på och begränsa smitteffekten.

Suicidförebyggande åtgärder från samhället

• Utbildning av läkare för att upptäcka, bedöma och behandla såväl depressivitet som suicidrisk.
• Förbättra uppföljning efter utskrivning från barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård.
• Säker läkemedelshantering för barn och ungdomar.
• Säkerhetsåtgärder vid höga broar och byggnader, tunnelbanor etc.¹²
• Rapportering i media bör ske utifrån etiska riktlinjer som finns utarbetade såväl nationellt som internationellt.
• Restriktioner kring tillgänglighet för läkemedel, alkohol och narkotika.
• Minska tillgänglighet till vapen.
• Se även Suicidprevention.se

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Suicidalt beteende kan vara tillfälligt eller långvarigt. Man skiljer därför på akut suicidrisk eller mer ihållande risk för suicid.

Komplikationer

• Självskadebeteende ökar risken för suicid.²
• Ihållande självskadebeteende över tid och i känsloreglerande syfte kan gradvis öka i omfattning och medicinsk svårighetsgrad samt kan generaliseras och fylla allt fler funktioner.¹³
• Självskada kan också bli ett oavsiktligt suicidförsök.⁶
• Hög psykosocial belastning, omsorgssvikt.

Prognos

• Det finns få bra studier om uppföljning av suicidförsök.
• Undersökningar visar att det för vissa kan finnas ett samband mellan självskadebeteende och andra typer av självdestruktivitet som ätstörningar, skadlig droganvändning eller andra riskbeteenden.⁶
• Överdödlighet:
  • En svensk registerstudie visade att 20-åriga män som gjort ett första suicidförsök hade 18 år kortare förväntad återstående medellivslängd än den övriga befolkningen, medan 20-åriga kvinnor som försökt ta sitt liv levde 11 år kortare. Överdödligheten berodde till stor del på icke-psykiska sjukdomar och inte huvudsakligen på suicid¹⁴

Patientinformation

• Skada sig själv – UMO
• Att ha självmordstankar – UMO

Patientorganisationer

• SPES Riksförbundet för SuicidPrevention och Efterlevandes Stöd