Försenad sömnfas

Bakgrund

• Försenad sömnfas-syndrom förkortas på engelska till DSWPD (delayed sleep-wake phase disorder), ibland används förkortningen DSPS (delayed sleep phase syndrome). 
• En person med försenad sömnfas-syndrom har svårt att somna i normal tid, och somnar först långt in på natten. Sömnen god och lika lång som normalt om personen inte väcks.
• Den försenade sömnfasen är kvarstående och leder till försämrad livskvalitet.

Epidemiologi

• I Sverige uppskattas minst 10 000 personer ha försenad sömnfas-syndrom.
• Tillståndet är vanligast bland unga, där förekomsten i en svensk kohort på personer i åldern 16–26 år var 4 %.
• Tillståndet debuterar ofta i tidig pubertet och kan växa bort i 20–25-årsåldern.

Etiologi och patogenes

• Tillståndets patogenes är inte säkert fastslagen, men troligen beror den på att personens "inre klocka" är asynkron med den externa omgivningens, så att tidpunkten för insomning ligger några timmar senare jämfört med vad de externa faktorerna kräver.
• Personer med försenad sömnfas-syndrom har ofta svårt att somna förrän tidigast klockan 01–02 på natten och har stora problem med att komma upp på morgonen (till exempel kl 07).
• Om de får sova ett normalt antal timmar, som till klockan 10–11, vaknar de utvilade och fungerar normalt under dagen.

ICD-10

• G47 Sömnstörningar
  • G47.2 Dygnsrytmstörningar

Anamnes

• Personer med försenad sömnfas-syndrom har inga problem att somna när kroppen signalerar att det är dags, till skillnad från insomnipatienter.
• Det är vanligare med depressiva symtom, troligtvis på grund av det sömnunderskott som ofta uppstår på grund av sjukdomen och nedsatt funktion dagtid.
• Epworths sömnighetsskala kan användas för att beräkna sömnighetsgraden.

Utredning av försenad sömnfas

• En sömndagbok bekräftar ofta diagnosen. Den bör föras i minst två veckor och innehålla följande information:
  • Tidpunkt för sänggående
  • Latenstid innan personen somnar
  • Hur ofta personen vaknar under natten
  • Hur ofta personen går upp under natten
  • Tidpunkt när personen går upp på morgonen/dagen
  • Hur personen känner sig när hen går upp på morgonen
  • Antal sömnepisoder (tupplurar) och tid/kvalitet för dessa under dagen

Differentialdiagnoser

• Insomni.
• Dygnsrytmstörningar på grund av skiftarbete, blindhet, jetlag eller liknande.
• Dåliga sömnvanor.
• Sociala eller psykologiska faktorer som ger dålig sömn.
• Hypersomni.
• Depression.
• Hypertyreos.
• Sömnapné och Willis-Ekboms sjukdom (tidigare RLS) kan ge ökad dagtrötthet och därför påminna om försenad sömnfas-syndrom.

Behandling av försenad sömnfas-syndrom

God sömnhygien

• Oavsett vilken behandlingsform som väljs är god sömnhygien viktigt:
  • Träna tidigt på dagen snarare än sent på kvällen
  • Lägga sig och gå upp ungefär samma tid varje dag
  • Undvik att sova under dagen
  • Undvik stimulerande aktiviteter under de sista två timmarna före sänggåendet
  • Tekniker för stressreduktion kan vara användbara
  • Undvika överdrivet bruk av koffein, alkohol och tobak på kvällstid:
    • Koffein bör undvikas efter kl 17

Ljusterapi

• Ljusexponering efter uppvaknandet leder till tidigare uppvaknande nästa dag och därmed sömnighet tidigare på kvällen.
• Dagsljus (om tillgängligt) eller en ljusbox som utstrålar 10 000 lux vitt ljus används:
  • Exponering i 30–60 minuter är vanligen tillräckligt
  • Ljusterapin ska påbörjas något efter uppvaknandet
  • Sedan flyttas tiden för ljusexponeringen med cirka en timme om dagen tills patienten har fått rätt dygnsrytm. Detta tar vanligen 3–7 dagar
• Om ljusbehandlingen ges vid fel tidpunkt (i förhållande till dygnsrytmen) kan tillståndet förvärras – personer med försenad sömnfas-syndrom bör undvika ljus på kvällen, då detta ofta gör att de somnar senare.
• Det finns få biverkningar, men personer med ögonsjukdom bör konsultera ögonläkare innan behandlingen påbörjas.
• Ljusterapi rekommenderas inte vid bipolär sjukdom på grund av risken att utlösa hypomani/mani.

Läkemedelsbehandling

Melatonin

• Melatonin har visat sig vara bra för personer med försenat sömnfassyndrom.
• Melatonin produceras i epifysen och utsöndras som respons på mörker, medan ljus hämmar utsöndringen av hormonet.
• Melatonindos (vanlig melatonin, inte depot), vanligen 3 mg, anpassas efter hur mycket dygnsrytmen är rubbad:
  • Den rekommenderade doseringstiden är 12 timmar efter uppvaknandet, och sedan flyttas tiden för dosen med en timme från dag till dag tills rytmen är på plats
  • När rytmen är på plats innebär det oftast att melatonin tas klockan 19 på kvällen, alltså 12 timmar före önskad väckningstid
• Preparatet har biverkningar motsvarande placebo i vanlig dosering.
• Melatonin är receptbelagt i Sverige.

Anxiolytika/hypnotika?

• Sömnmedel är inte särskilt effektiva för patienter med försenad sömnfas då det endast ger en tillfällig förbättring och inte gör något åt det bakomliggande problemet.

Komplikationer

• Huvudproblemet för personer med försenad sömnfas-syndrom är vanligtvis att nå upp till de krav som samhället ställer, till exempel när det gäller att fungera normalt i skolan och på arbetet.
  • Tillståndet är kopplat till sämre skolresultat, vilket troligen beror på dagsömnighet, kortare sömn och skolfrånvaro
• Det händer att personer med försenad sömnfas-syndrom i självmedicineringssyfte missbrukar alkohol, lugnande medel eller narkotika (till exempel hasch) för att skynda på sömnen.
• Det finns ett samband mellan försenat sömnfas-syndrom och depression.

Prognos

• De flesta blir av med problemet med tiden. Det är få äldre som har syndromet.

Källor

• Meyer N, Harvey AG, Lockley SW, Dijk DJ. Circadian rhythms and disorders of the timing of sleep. Lancet. 2022 Sep 24;400(10357):1061-1078. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00877-7. Epub 2022 Sep 14. PMID: 36115370
• Nesbitt AD. Delayed sleep-wake phase disorder. J Thorac Dis. 2018 Jan;10(Suppl 1):S103-S111. doi: 10.21037/jtd.2018.01.11. PMID: 29445534
• Stehlik R, Ulfberg J. Försenad sömnfas. Okänt, vanligt och behandlingsbart Delayed sleep phase. Unknown, common and curable. Lakartidningen. 2006 May 17-30;103(20):1599-602. Swedish. PMID: 16800085