Sömnlöshet, insomni
Bakgrund
- Insomni omfattar:
- Problem med att somna, behålla sömnen eller för tidiga uppvak
- Sömnbesvären är persisterande trots att man skapat goda möjligheter att få sova
- Besvären kan inte förklaras av något annat sömnbesvär
Epidemiologi
- Prevalens:
- Siffrorna beror på vilka definitioner som används
- Hos vuxna ses en prevalens mellan 12 % och 20 % i olika studier
- Hos äldre ses besväret hos runt 30 % till 48 %
Medicinsk översikt: Covid-19 (SARS-CoV-2), sars och mers
Etiologi och patogenes
- Sömnen regleras av ett samspel mellan omgivningen (dag/natt, aktiviteter), den inre dygnsrytmen och uppbyggt sömnbehov:
- Sömnens varaktighet beror på när en person sover i förhållande tills sin egen dygnsrytm
- Sömnens djup beror på hur stort det uppbyggda sömnbehovet är
- Sömnfysiologin förändras med åldern:
- Redan i medelåldern minskar tiden i stadie N2 och R
- Den totala sömntiden går också ned men brukar nå en platå vid cirka 65 års ålder
- Det verkar som att man är bättre på att tolerera sämre sömn med högre ålder
ICD-10
- G47.0 Insomni
- G47.2 Dygnsrytmstörningar
- G47.9 Sömnstörning, ospecificerad
- F51.0 Icke organisk sömnlöshet
Anamnes
- De flesta sömnstörningar börjar i samband med psykisk påfrestning, somatisk sjukdom eller någon annan yttre påfrestning.
- Depression och ångest är vanliga komorbiditeter.
Kliniska fynd
- Vissa patienter kan ha synliga tecken på sömnbrist, men sådana saknas vanligtvis:
- Påsar eller mörk hud under ögonen
- Skakningar
- Rastlöshet
Utredning av insomnia
- Allmänna prover med Hb, SR, vitamin B12 och mätning av TSH/fT4 kan behövas.
Differentialdiagnoser
- Sömnrelaterade andningssvårigheter såsom obstruktiv sömnapné.
- Hypersomni på grund av centralnervös orsak (exempelvis narkolepsi).
- Dygnsrytmsstörningar (exempelvis försenad sömnfas).
- Sömngång, parasomni.
- Sömnrelaterade rörelsebesvär (exempelvis RLS).
Behandling av insomnia
- Både insomni med och utan komorbiditet behöver behandlas:
- Komorbid insomni behöver en noggrann diagnostisering och därefter behandling av både sömnbesvären och den kommorbida sjukdomen
- Har tillståndet hunnit bli kroniskt brukar det inte hjälpa att komorbiditeten behandlas bort
Egenbehandling
- Sömnrestriktioner, stimuluskontroll och ljusbehandling har bäst dokumentation.
Läkemedelsbehandling
- Endast korttidsbehandling:
- Sömnmedel är endast avsedda för korttidsbehandling, de rekommenderas vanligtvis inte i mer än två till fyra veckor
- Det är viktigt att informera patienten ordentligt
- Läkemedlen påverkar sömnmönstret, bland annat genom reducerad REM-sömn
- Sömnkvalitén brukar bli sämre vid långvarigt bruk
- Val av preparat:
- Evidensen för de olika alternativen är av låg kvalitet och har kort uppföljningstid
- Korttidsverkande benzodiazepiner är effektiva, särskilt vid besvär med insomningen
- Vid insomni hos personer >55 år kan depottablett melatonin (circadin) vara ett alternativ
- Äldre antihistaminer som lergigan kan vara användbara
- Nackdelar:
- Benzodiazepiner och z-hypnotika kan ge en lång rad biverkningar som dåsighet under dagen, motoriska koordinationsproblem, kognitiva förändringar, ökad risk för fall bland äldre med mera
- Långtidsbehandling?
- Rekommenderas inte, vetenskapligt stöd saknas
- Om långvarig behandling ändå övervägs bör patienten uppmanas att inte ta sömnmedel varje natt. Helst bör det gå flera nätter mellan varje sömntablett
Annan behandling
- Fysisk aktivitet, träning:
- Fysisk träning förbättrar sömnen och har i några studier visat sig vara lika effektivt som bensodiazepiner
- Med tanke på de andra fördelarna som medföljer kan fysisk träning rekommenderas till alla med sömnproblem
- Ljusbehandling:
- Ljus är viktigt för reglering av dygnsrytmen. Ljusbehandling är indicerad vid dygnsrytmstörningar som jetlag, skiftarbete och sömnfasrubbningar
Komplikationer
- Håglös, trött, sliten på dagtid, kognitiv dysfunktion, nedsatt psykomotorisk förmåga, ökad frånvaro på jobbet.
- Kortvarig sömn tycks predisponera för förkalkningar i kranskärl, oavsett andra riskfaktorer.
- Långvariga sömnproblem (kortare sömn än 6 timmar per natt) är förknippat med överrisk för depression, hjärt-kärlsjukdom, hjärtinfarkt, hypertoni och diabetes.
Prognos
- Långtidsprognosen är bäst efter kognitiv beteendeterapi.
Enbart läkemedelsbehandling tenderar att leda till långvarig användning av sömnmedel vid kronisk insomni.
Vid komorbid insomni beror prognosen på möjligheten att behandla bakomliggande sjukdom.
Källor
- International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.
- Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675-700. doi:10.1111/jsr.12594.
- American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. 2013: American Psychiatric Publishing, Arlington, VA.
-
Så bör du som läkare resonera vid frågor om testosteronbrist
Vad räknas som testosteronbrist och vilka ska behandlas? Här pågår det ett intensivt kunskapssökande runt om i världen just nu, menar Mats Holmberg, androlog och endokrinolog vid Karolinska Universitetssjukhuset.
-
Pneumokocksjukdom - bli expert på att identifiera högriskpatienter
Tillsammans med Jonas Ahl, överläkare i infektionssjukdomar, har NetdoktorPro tagit fram olika patientfall som kan vara till hjälp i den kliniska vardagen.
-
Fortbildningar inom infektion
I NetdoktorPro:s interaktiva fortbildningar inom infektion får du bland annat möjlighet att följa ett patientfall om hepatit C. Eller varför inte uppdatera dig kring infektion orsakad av pneumokocker och insatser för att förebygga allvarlig sjukdom.
-
Vanliga patientfrågor om förmaksflimmer
Kan du besvara de vanligaste frågorna om flimmer? Anders Englund, docent i kardiologi med specialisering inom elektrofysiologi, förbereder dig inför mötet med patienten.
-
Fortbilda dig inom kardiologi
Nu kan du testa din kunskap inom kardiologi genom NetdoktorPro:s interaktiva fortbildningar. Följ patientfall om bland annat förmaksflimmer och diabetes och kardiovaskulär sjukdom.
-
ESC: Hjärt-kärlnyheter med diabetesfokus
Fler än någonsin besökte årets ESC-kongress. En av dem är Lars Rydén, senior professor i kardiologi vid Karolinska institutet. För NetdoktorPro berättar han om de stora snackisarna under mötet.
-
Lathund: Förskrivning enligt de nya utbytesreglerna
Har du koll på vilka uppgifter du ska ange vid förskrivning, enligt de nya regelverket för generiskt utbyte? Med hjälp av sakkunnig på Läkemedelsverket har NetdoktorPro tagit fram en lathund.
-
Har din patient bröstcancer?
Ta del av ett patientfall om bröstcancer för att testa din kunskap kring symtom, ärftlighet och diagnostik. Fallet består av fem frågor.