Sömnlöshet, insomni

Bakgrund

• Insomni omfattar:
  • Problem med att somna, behålla sömnen eller för tidiga uppvak
  • Sömnbesvären är persisterande trots att man skapat goda möjligheter att få sova
  • Besvären kan inte förklaras av något annat sömnbesvär

Epidemiologi

• Prevalens:
  • Siffrorna beror på vilka definitioner som används
  • Hos vuxna ses en prevalens mellan 12 % och 20 % i olika studier
  • Hos äldre ses besväret hos runt 30 % till 48 %

Etiologi och patogenes

• Sömnen regleras av ett samspel mellan omgivningen (dag/natt, aktiviteter), den inre dygnsrytmen och uppbyggt sömnbehov:
  • Sömnens varaktighet beror på när en person sover i förhållande tills sin egen dygnsrytm
  • Sömnens djup beror på hur stort det uppbyggda sömnbehovet är
• Sömnfysiologin förändras med åldern:
  • Redan i medelåldern minskar tiden i stadie N2 och R
  • Den totala sömntiden går också ned men brukar nå en platå vid cirka 65 års ålder
  • Det verkar som att man är bättre på att tolerera sämre sömn med högre ålder

ICD-10

• G47.0 Insomni
• G47.2 Dygnsrytmstörningar
• G47.9 Sömnstörning, ospecificerad
• F51.0 Icke organisk sömnlöshet

Anamnes

• De flesta sömnstörningar börjar i samband med psykisk påfrestning, somatisk sjukdom eller någon annan yttre påfrestning.
• Depression och ångest är vanliga komorbiditeter.

Kliniska fynd

• Vissa patienter kan ha synliga tecken på sömnbrist, men sådana saknas vanligtvis:
  • Påsar eller mörk hud under ögonen
  • Skakningar
  • Rastlöshet

Utredning av insomnia

• Allmänna prover med Hb, SR, vitamin B12 och mätning av TSH/fT4 kan behövas.

Differentialdiagnoser

• Sömnrelaterade andningssvårigheter såsom obstruktiv sömnapné.
• Hypersomni på grund av centralnervös orsak (exempelvis narkolepsi).
• Dygnsrytmsstörningar (exempelvis försenad sömnfas).
• Sömngång, parasomni.
• Sömnrelaterade rörelsebesvär (exempelvis RLS).

Behandling av insomnia

• Både insomni med och utan komorbiditet behöver behandlas:
  • Komorbid insomni behöver en noggrann diagnostisering och därefter behandling av både sömnbesvären och den kommorbida sjukdomen
  • Har tillståndet hunnit bli kroniskt brukar det inte hjälpa att komorbiditeten behandlas bort

Egenbehandling

• Sömnrestriktioner, stimuluskontroll och ljusbehandling har bäst dokumentation.

Läkemedelsbehandling

• Endast korttidsbehandling:
  • Sömnmedel är endast avsedda för korttidsbehandling, de rekommenderas vanligtvis inte i mer än två till fyra veckor
  • Det är viktigt att informera patienten ordentligt
  • Läkemedlen påverkar sömnmönstret, bland annat genom reducerad REM-sömn
  • Sömnkvalitén brukar bli sämre vid långvarigt bruk
• Val av preparat:
  • Evidensen för de olika alternativen är av låg kvalitet och har kort uppföljningstid
  • Korttidsverkande benzodiazepiner är effektiva, särskilt vid besvär med insomningen
  • Vid insomni hos personer >55 år kan depottablett melatonin (circadin) vara ett alternativ
  • Äldre antihistaminer som lergigan kan vara användbara
• Nackdelar:
  • Benzodiazepiner och z-hypnotika kan ge en lång rad biverkningar som dåsighet under dagen, motoriska koordinationsproblem, kognitiva förändringar, ökad risk för fall bland äldre med mera
• Långtidsbehandling?
  • Rekommenderas inte, vetenskapligt stöd saknas
  • Om långvarig behandling ändå övervägs bör patienten uppmanas att inte ta sömnmedel varje natt. Helst bör det gå flera nätter mellan varje sömntablett

Annan behandling

• Fysisk aktivitet, träning:
  • Fysisk träning förbättrar sömnen och har i några studier visat sig vara lika effektivt som bensodiazepiner
  • Med tanke på de andra fördelarna som medföljer kan fysisk träning rekommenderas till alla med sömnproblem
• Ljusbehandling:
  • Ljus är viktigt för reglering av dygnsrytmen. Ljusbehandling är indicerad vid dygnsrytmstörningar som jetlag, skiftarbete och sömnfasrubbningar

Komplikationer

• Håglös, trött, sliten på dagtid, kognitiv dysfunktion, nedsatt psykomotorisk förmåga, ökad frånvaro på jobbet.
• Kortvarig sömn tycks predisponera för förkalkningar i kranskärl, oavsett andra riskfaktorer.
• Långvariga sömnproblem (kortare sömn än 6 timmar per natt) är förknippat med överrisk för depression, hjärt-kärlsjukdom, hjärtinfarkt, hypertoni och diabetes.

Prognos

• Långtidsprognosen är bäst efter kognitiv beteendeterapi.
  Enbart läkemedelsbehandling tenderar att leda till långvarig användning av sömnmedel vid kronisk insomni.
  Vid komorbid insomni beror prognosen på möjligheten att behandla bakomliggande sjukdom.

Källor

• International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.
• Riemann D, Baglioni C, Bassetti C, et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. 2017;26(6):675-700. doi:10.1111/jsr.12594.
• American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. 2013: American Psychiatric Publishing, Arlington, VA.