Akromegali

Basfakta

Definition

• Akromegali är en sällsynt och smygande men kliniskt viktig sjukdom som nästan uteslutande beror på ett tillväxthormonproducerande hypofysadenom.
• Om tillståndet debuterar innan epifysplattorna har stängts utvecklas gigantism om tillståndet förblir obehandlat.

Förekomst

• Incidens:
  • I Sverige är incidensen 4/miljon invånare/år, motsvarande cirka 40 nya fall årligen¹
• Ålder:
  • Medianålder för vuxna vid diagnos är i Sverige 51 år¹

Etiologi och patogenes

• Akromegali beror nästan alltid på ett hypofysadenom som producerar tillväxthormon, GH:
  • Enstaka fall av ektopisk produktion av GH och GH-frisättande hormon har rapporterats¹
• Adenomet kan vara lokalt invasivt, särskilt till sinus cavernosus.
• Färre än 1 % av adenomen är maligna.
• Blandtumörer med samtidig överproduktion av prolaktin förekommer hos upp till 30 %, medan annan samtida hormonproduktion är mycket sällsynt.¹

Patogenes

• Överproduktion av tillväxthormon medför karakteristiska kliniska bilder som beror på sjukdomens debut i förhållande till patientens biologiska ålder.
• Ålder:
  • Om överproduktion inträder innan epifysplattorna har stängts utvecklas gigantism
  • Sjukdomsdebut efter avslutad längdtillväxt medför akromegali
• Effekt av ökad mängd tillväxthormon:
  • Tillväxthormonet har anabol effekt, påverkar lipolysen och ökar omvandlingen av tyroxin (T4) till det mer metabolt aktiva trijodtyronin (T3)
  • Mycket av den tillväxtfrämjande effekten sker genom att en ökad mängd tillväxthormon ökar frisättningen av IGF-1 som produceras i levern och annan vävnad
• Sjukdomen medför periostala pålagringar och därmed icke-reversibel förtjockning av rörbenen.

Patologi

• Tillståndet medför tillväxt av pannbenet, underkäken, händerna, fötterna och tungan.
• Det förekommer ökad svettsekretion och sömnrubbningar.
• På grund av tillväxthormonets insulinantagonistiska effekter förekommer glukosintolerans och diabetes mellitus med ökad frekvens.

ICD-10

• E22 Hyperfunktion av hypofysen
  • E22.0 Akromegali och hypofysär gigantism

ICD-10 Primärvård

• E23-P Sjukdom i hypofysen

Diagnos

Diagnoskriterier

Differentialdiagnoser

• Familjära grova drag.

Anamnes

• Symtomutvecklingen sker i regel långsamt så att patienten och den närmaste omgivningen inte lägger märke till den:
  • Mediantiden från de första symtomen till diagnos är i Sverige 4 år¹
• Ofta är det kommentarer från bekanta som inte har sett patienten på ett tag som leder till diagnosen.
• Frekvens av symtom/fynd vid diagnos:¹
  • 20 % har synfältspåverkan
  • 10 % har visusnedsättning
  • 20 % har gonadsvikt
  • 5 % har sekundär kortisol- respektive tyreoideasvikt
  • Endast ett fåtal patienter har ADH-svikt vid diagnos.

Vanliga symtom vid akromegali

• Akral tillväxt:
  • Delvis reversibel mjukdelssvullnad i händer och fötter, käkregionen, näsan, öronen, tungan och svalget:
    • Ökad skostorlek
    • Handskar och ringar blir för små
    • Grövre ansiktsdrag och mörkare röst – större hattstorlek
• Svettningstendens och trötthet.
• Karpaltunnelsyndrom och andra perifera neuropatier.
• Snarkning och sömnapné på grund av makroglossi.²
• Förändrad kroppssammansättning.
• Menstruationsrubbningar, nedsatt libido och impotens.
• Huvudvärk och eventuellt synrubbningar.
• Muskel- och ledbesvär i form av smärtor i huvud, rygg och extremiteter:
  • Mjukdelssvullnaden leder till att fingrarna blir stela och osmidiga

Kliniska fynd

Vanliga fynd vid akromegali

• Akral tillväxt:
  • Större händer, fötter, käkregion, näsa, öron, tunga, farynx, larynx
  • Större underkäke leder till malocklusion och större avstånd mellan tänderna
• Mjukt, fuktigt och svettigt handslag.
• Karpaltunnelsyndrom och andra perifera neuropatier.
• Makroglossi.
• Förändrad kroppssammansättning:
  • Muskeluppbyggande effekt av tillväxthormon och nedsatt fettmassa
  • Viktökning är vanlig
• Synfältsbortfall till följd av ett direkt tryck från tumören på synnervskorsningen.

Sekundära manifestationer till akromegali

• Uttalad artrostendens, till exempel i axellederna.
• Kardiomyopati:
  • Hypertension och kardiomegali är vanligt
• Förlängd tarm.
• Kolonpolyper.
• Hudförändringar – hyperhidros, förtjockad hud, cystisk akne, områden med acanthosis nigrans.
• Sekundär diabetes mellitus.

Kompletterande undersökningar

• Se röd ruta Rekommendationer om utredning från Nationellt vårdprogram hypofystumörer under diagnoskriterier ovan.

När remittera?

• Patienten remitteras till endokrinolog om klinik och laboratorieanalyser inger misstanke om tillståndet.
• Hanteringen av dessa patienter kräver ofta ett nära samarbete mellan flera olika typer av specialister.

Behandling

Nationella rekommendationer

Behandlingsmål

• Biokemisk remission, tillbakagång av akromegala drag, minskade symtom, prevention av progrediering av sekundära manifestationer och förbättrad prognos.

Behandlingen i korthet¹

• Behandling och kontroll av akromegali är komplicerad och kräver multidisiplinär konferens.
• Standardbehandling är operation via näsan (transsfenoidal operation) då hypofysadneomet tas bort.
• Läkemedelsbehandling, ges till patienter med kvarstående högt IGF-I efter operation eller reoperation, samt i fall där operation anses olämplig:³
  
  • Somatostatinanaloger (SSA) av första generationen, eller i vissa fall dopaminagonist, är förstahandsval
• Strålbehandling kan övervägas vid resttumör och biokemisk aktivitet där reoperation inte är möjlig och/eller medicinsk behandling inte är tillräckligt effektiv.
• För detaljerad beskrivning av behandling, se Nationellt vårdprogram hypofystumörer.¹

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Sjukdomen är kronisk och kan medföra betydande sjuklighet, dock relativt begränsad ökning av dödligheten, särskilt med modern behandling.¹

Komplikationer

• Hypofyssvikt.
• Diabetes mellitus.
• Hypertension.
• Kardiomyopati och hjärtsvikt.
• Karpaltunnelsyndrom.
• Artrit i höfter, knän och ryggraden.
• Synfältsbortfall.
• Cancer.
• Sömnapné fanns hos 37 % i en svenska kohortstudie.²

Prognos

• Obehandlad eller persisterande akromegali medför progredierande akromegala symtom och tecken samt ökad dödlighet när det gäller hjärt-kärlsjukdomar och cancer, särskilt i mag-tarmkanalen.
• Risken för sena återfall är låg hos patienter som initialt verkat vara botade efter operation (normalt IGF-I och GH <1 µg/L vid OGTT), <1 %–6,5 % efter 10–12 års uppföljning.¹
• Behandling med somatostatinanaloger medför inte en bestående krympning av ett GH-producerande adenom. När denna avslutas ökar adenomet i storlek.¹

Uppföljning

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Akromegali