Autoimmunt polyglandulärt syndrom, typ II (APS II)

Basfakta

Definition

• Autoimmunt polyglandulärt syndrom typ II (APS II) är en kombination av kronisk autoimmun binjurebarksvikt (Addisons sjukdom) med autoimmun tyreoideasjukdom eller autoimmun diabetes mellitus (diabetes mellitus typ 1), eller båda.¹
• I omkring hälften av fallen med APS II är binjurebarksvikt den initiala endokrina sjukdomen.²
• Tidig diagnos kan bidra till att undvika morbiditet och mortalitet som följd av syndromet.

Tillstånd som ingår i syndromet³

• Krav för diagnos (förekomst av enskilda sjukdomar inom parentes):
  • Autoimmun binjurebarksvikt (100 %) och minst ett av de följande:
    • Autoimmun tyreoideasjukdom (69–82 %)
    • Typ I diabetes mellitus (30–52 %)
• Andra associerade tillstånd:
  • Vitiligo (4,5–11 %)
  • Kronisk atrofisk gastrit med eller utan perniciös anemi (4,5–11 %)
  • Hypergonadotrop hypogonadism (4–9 %)
  • Kronisk autoimmun hepatit (4 %)
  • Alopeci (1–4 %)
  • Hypofysit (< 1 %)
  • Myastenia gravis (< 1 %)
  • Reumatoid artrit (< 1 %)
  • Sjögrens syndrom (< 1 %)
  • Trombocytopen purpura (< 1 %)

Förekomst

• Prevalens av primär binjurebarksvikt:
  • Är i Europa 11–14 per 100 000.^4-5 Incidensen är 0,6 per 100 000
  • Det uppskattas att så många som en fjärdedel av alla patienter med en autoimmun sjukdom kommer att utveckla en annan autoimmun sjukdom under sin livstid.⁶ Detta sker hos omkring hälften av patienterna med autoimmun binjurebarksvikt.⁷
• Prevalens av APS II:
  • Har uppskattats till 1,4–2,0 per 100 000³.
• Ålder och kön:
  • Tillståndet kan förekomma i alla åldrar, men debuterar vanligen i 30–40-årsåldern
  • Kvinnor drabbas tre gånger så ofta som män²

Etiologi och patogenes

• Omkring hälften av patienterna med APS II har släktingar med autoimmuna sjukdomar.⁸
• Som vid de flesta autoimmuna sjukdomar finns den viktigaste genetiska determinanten av risken för APS II i det humana leukocytantigenet (HLA).
• Klass II HLA-haplotyperna DR3 (DQB*0201 och DR 4 (DQB1*0302) är starkt kopplade till det här syndromet. Sannolikt rör det sig om ett komplext samspel mellan loci utanför HLA och okända miljöfaktorer.^9-10

Predisponerande faktorer

• Arv

ICD-10

• E31 Samtidig rubbning i flera inresekretoriska organ
  • E31.0 Autoimmun polyglandulär insufficiens
  • E31.8 Annan specificerad polyglandulär dysfunktion

ICD-10 Primärvård

• E34-P Annan endokrin rubbning

Diagnos

Diagnoskriterier

• Binjurebarksvikt kombinerad med tyreoideasvikt och/eller typ 1-diabetes – alla med automimmun orsak.
• Patienterna ska undersökas med avseende på symtom och tecken på tillstånd som ingår i syndromet, som beskrivs under "Definition".

Differentialdiagnoser

• Binjurebarksvikt
• Hypotyreos
• Typ 1-diabetes

Anamnes och fynd

• Symtomen på binjurebarksvikt är ospecifika och desamma som för många andra tillstånd och kan variera i de tidiga stadierna av sjukdomen.
• Trötthet är närmast obligatorisk vid binjurebarksvikt och kan progrediera till uttalad kronisk utmattning som kräver sängliggande.
• Åtföljande förändringar såsom ökad pigmentering av huden, särskilt i hudveck eller på slemhinnan i munnen, och fläckar av vitiligo kan också förekomma.
• Ljushyade patienter får ofta en brun färg som inte bleknar.
• Hypotoni och hyperkalemi förekommer ofta. Hypoglykemi och hyponatremi är vanligt.

Kompletterande undersökningar

• Serumkortisol:¹¹
  • Tas mellan kl. 6 och 8 på morgonen
  • En koncentration under 100 nmol/l tyder på binjurebarksvikt
  • Värden över 400 nmol/l utesluter binjurebarksvikt
  • Hos akut sjuka patienter varierar basalt kortisol betydligt och kan inte användas som diagnostiskt test¹
• ACTH-stimuleringstester:
  • Läs mer om detta i dokumentet om binjurebarksvikt
• Tyreoideatester:
  • TSH, fritt T4¹²
• Blodsocker:
  • Fastevärdet för blodsocker ska normalt vara under 7,0 mmol/l
• Antikroppar:
  • Antikroppar mot binjurebark förekommer ofta tidigt i förloppet av APS II, men nivåerna kan sjunka efter långvarig sjukdom
  • 21-hydroxylasantikroppar har hög sensitivitet och specificitet för primär binjuresvikt med autoimmun orsak¹³
  • Båda dessa antikroppar förekommer nästan alltid vid APS II
  • Autoantikroppar mot tyreoideaperoxidas (80–90 % av patienterna) och tyreoglobulinantikroppar (60–70 % av patienterna) konstateras hos patienter med Hashimotos tyreoidit.⁷. I praktiken kontrolleras oftast endast tyreoperoxidasantikroppar
  • Antikroppar mot insulinproducerande celler finns hos omkring 80 % av patienterna med nyligen debuterad typ 1-diabetes. Glutaminsyradekarboxylas 65-autoantikroppar är den markör som har högst diagnostisk sensitivitet för autoimmun typ 1-diabetes⁷

Överväg polyendokrin svikt

• Vid autoimmun binjurebarksvikt:
  • Eftersom omkring hälften kommer att utveckla APS II rekommenderas det att vuxna screenas för tyreoideasjukdom och diabetes vart femte år¹¹
• Vid tyreoideasjukdom:
  • Endast 1 % av patienterna med tyreoideasjukdom utvecklar binjurebarksvikt. Därför är rutinmässig screening för andra autoimmuna sjukdomar mindre aktuella⁸
• Vid typ 1-diabetes:
  • En plötsligt nedgång i insulinbehovet kan vara ett tidigt tecken på binjurebarksvikt

När remittera?

• Vid misstanke om diagnosen.

Behandling

Behandlingsmål

• Korrigera hormonsvikten.
• Förhindra att Addisonkris utvecklas.

Allmänt om behandlingen

• Hormonbehandlingen är densamma oavsett om de autoimmuna sjukdomarna förekommer enskilt eller tillsammans med andra.
• Vid APS II och autoimmun hypotyreos:
  • Är det viktigt att kontrollera binjurefunktionen innan behandlingen för hypotyreos inleds
  • Inledningen av behandling med tyreoideahormon hos en patient med obehandlad binjurebarksvikt kan utlösa en livshotande binjurekris (Addisonkris) eftersom tyroxin stimulerar till ökad omsättning av kortikosteroider i levern^8,14
• Vid misstanke om akut binjurebarksvikt:
  • Ska behandlingen inte fördröjas i väntan på laboratoriesvar
  • Det initiala målet är att vända hypotoni och elektrolytrubbningar och att behandla chock om den uppträder
  • Mer information finns i dokumentet om akut binjuresvikt

Information

• Utbildning är viktig eftersom patienten måste förstå behovet av livslång medicinering och att dosen måste ökas under stressperioder och vid sjukdom.
• Patienten bör bära med sig ett kort som ger information om aktuella behandlingsrekommendationer för behandling i akuta situationer.

Läkemedelsbehandling

• Se behandling av de enskilda sjukdomarna:
  • Binjurebarksvikt
  • Hypotyreos
  • Typ 1-diabetes

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Autoimmunt polyglandulärt syndrom, typ II (APS II)