Effekter av testosteron

Se även Manlig hypogonadism

Basfakta

Bakgrund

• Testosteronbehandling av äldre män eller män med subnormala testosteronnivåer utan säker orsak är kontroversiell och ännu mer kontroversiell för kvinnor.^1-5
• I andra länder förskrivs testosteron oftast för att behandla sexuella problem, men i Sverige saknas godkänd indikation för behandling av sexuell dysfunktion hos män.
• För patienter med till exempel hypofyssvikt är testosteronsubstitution oproblematisk, men effekten och säkerheten när det gäller testosterontillskott till äldre män har fortfarande inte klarlagts helt.²
• Detta dokument beskriver den vetenskapliga dokumentationen för användning av testosteron vid andra problem än klinisk hypogonadism.
• Se särskild text för klassificering, utredning och behandling av manlig hypogonadism.

Fysiologi

• Testosteronnivån hos vuxna män sjunker i genomsnitt med 1–2 % per år,¹ men på grund av denna blygsamma reduktion har bara en liten grupp av åldrande män nivåer som är klart under den lägsta gränsen inom normalområdet för friska yngre män.¹
• Förklaringen är sannolikt normala fysiologiska åldersförändringar som involverar alla nivåer av hypotalamus-hypofys-gonad-axeln.⁶
• Det är klarlagt att livsstilsfaktorer som till exempel bukfetma har en större effekt på testosteronnivåerna än ålder.⁷
• Hypogonadism definieras som en låg testosteronnivå tillsammans med symtom och tecken på svikt¹ – den kliniska bilden varierar från person till person, men vanliga tecken är följande:
  • Anemi
  • Depression
  • Nedsatt bentäthet
  • Reducerad energi, vitalitet eller friskhetskänsla
  • Reducerad muskelmassa och styrka
  • Ökad trötthet
  • Sexuella symtom som nedsatt libido, erektil dysfunktion, problem med att få orgasm, nedsatt orgasmintensitet, svagare sexuell känsel i penis

Positiva effekter av testosteron hos män

Sexuell dysfunktion

• Män med låg testosteronnivå klagar vanligtvis över nedsatt sexlust och erektil dysfunktion.
• Behandling med testosterongel, transdermala plåster eller intramuskulära injektioner rekommenderas i vissa andra länder som behandling av män med lågt totalt testosteron och liknande symtom.
• Oberoende av administreringssätt så visar studier förbättrad libido och sexualfunktion hos yngre män med hypogonadism.⁸
• Effekten av testosterontillskott hos äldre män med subnormala testosteronnivåer visar blandade resultat.¹
• Män >65 år med symtom på hypogonadism och testosteronnivå <9,5 nmol/L som fick testosteronbehandling (gel), rapporterade bättre sexuell funktion (sexuell aktivitet, libido och erektil funktion):⁹
  • Förbättringen var 0,6 poäng på en 12-poängsskala

Bentäthet och muskelstyrka

• Benmineraltätheten hos män med hypogonadism går ned när testosteronnivån går ned.¹⁰
• Biotillgängligt testosteron och östrogennivån är bättre korrelerade till bentäthetsförändringar än totalt testosteron.
• Effekten av testosterontillskott på bentäthet har inte klarlagts:
  • Studier har visat att testosterontillskott kan motverka förlusten av benmassa och öka bentätheten¹¹
  • Men resultaten från studier varierar och det finns inga studier som har visat reducerad frakturrisk med testosteronbehandling^12-13
  • En väl genomförd RCT-studie med män i åldern 60–80 år med testosteronvärden under 13,7 nmol/L visade ingen effekt på benmineraltätheten efter sex månader¹⁴
• Muskelmassan ökar vid testosteronbehandling av friska män, men det ger ingen signifikant ökning i muskelstyrka.^12,15
• En randomiserad studie på "bensköra" äldre män med testosteron ≤12 nmol/L visade att sex månaders behandling med transdermalt testosteron ledde till en statistisk signifikant men liten ökning av muskelstyrkan och minskat kroppsfett och en liten förbättring av somatiska och sexuella symtompoäng.¹⁶

Psykiska effekter och välbefinnande

• Vid en delanalys av studien Testosterone Trials fann man att testosteronbehandling till män, 65 år och äldre, med låga testosteronnivåer och testosteronrelaterade bristsymtom gav viss effekt på depressiva symtom , men inte på vitalitet.⁹
• Neuropsykologiska tester har visat förbättrad spatial uppfattning¹⁷ och bättre spatialt och verbalt minne¹⁸ med testosterontillskott.
• En kvalitetsstudie av sex månaders testosterontillskott till äldre män med låga till normala testosteronvärden visade ingen förbättring av funktionell mobilitet eller kognitiv förmåga jämfört med placebo.¹⁴
• Inga positiva effekter har tydligt påvisats för män med hypogonadism.¹⁸

Hiv och aids

• De flesta män med hiv-infektion eller aids har nedsatt androgennivå, men den är ofta i det nedre normalområdet.¹⁹
• Testosteronbehandling har visat sig förbättra humöret och välbefinnandet i denna population.^20-21
• Förbättrad libido, ökad energi och muskelstyrka har också visats.^21-22

KOL

• Män med måttlig till allvarlig KOL har nedsatta testosteronnivåer.
• Testosteronbehandling för män med KOL har visat ökad muskelmassa samt förbättrad erektil funktion, utan kliniska eller biokemiska komplikationer i studier med kort uppföljningstid.²³ Större studier behövs dock och eventuell behandling av patienter bör ske i samråd med specialist i lungsjukdomar och specialist i endokrinologi.

Metadonbehandling

• Det är sedan 1970-talet klarlagt att opiater minskar LH-utsöndringen, och män som använder metadon får mycket ofta låga testosteronnivåer som resulterar i bland annat reducerad libido. Behandling med buprenorfin har inte lika uttalad effekt.
• Testosteronnivån bör mätas hos män som behandlas med metadon och om subnormala testosteronnivåer upptäcks bör testosteronbehandling inledas. Det är viktigt att patienter som försöker få kontroll över sitt missbruk kan bevara en normal sexualitet.

Säkerhet och biverkningar

• Inga biverkningar eller komplikationer vid substitutionsbehandling av män med hypogonadism har visats
• Vid testosteronbehandling av äldre män sågs inga allvarliga biverkningar vid studier på upp till tre år,⁵ men data från långtidsstudier saknas. Den hittills största publicerade placebokontrollerade studien av äldre män inkluderade 108 män och pågick i tre år.¹³
• Det rekommenderas inte någon utbredd användning av testosteron för att förebygga eventuell framtida sjukdom eller för att förstärka muskelstyrkan eller förbättra humöret hos i övrigt friska äldre män.²

Försiktighetsåtgärder

• Testosteronsubstitution måste användas med försiktighet hos cancerpatienter med risk för hyperkalcemi (och associerad hyperkalcuri) och regelbunden kontroll av blodkalcium rekommenderas.
• I sällsynta fall har benigna och maligna levertumörer rapporterats vid substitutionsbehandling.
• Vid allvarlig hjärt-, lever- eller njursvikt eller ischemisk hjärtsjukdom kan ödem med eller utan kongestiv hjärtsvikt förekomma. I sådana fall måste behandlingen seponeras omedelbart. Används med försiktighet vid nedsatt njur- eller leverfunktion.
• Används med försiktighet vid epilepsi och migrän.
• Ökad insulinkänslighet kan förekomma.
• Befintlig sömnapné kan förstärkas.
• Vissa kliniska tecken (till exempel irritabilitet, nervositet, viktökning, förlängda eller frekventa erektioner) kan indikera överdriven androgenisering och kräver dosjustering. Seponeras permanent vid ihållande symtom på ovanligt stort androgenupptag.
• Det finns inga entydiga bevis för att testosteronbehandling hos män med hypogonadism ökar risken för hjärtproblem:
  • Den europeiska läkemedelsmyndighetens säkerhetskommitté PRAC anger att nyttan med testosteron överväger riskerna, men rekommenderar att testosteronbehandling endast ska ges då testosteronbrist konstaterats med både symtom och laboratorietest²⁴

Potentiella biverkningar

• Benign prostatahypertrofi:
  • Finns inga klara bevis för det²⁵
• Levertoxicitet:
  • Förekommer vanligtvis inte vid fysiologiska doser, men perorala preparat bör undvikas av denna anledning²⁶
• Virilisering:
  • Till exempel alopeci, hirsutism, akne
  • Är både hos män och kvinnor relaterad till dos och behandlingens varaktighet^27-28
• Polycytemi:
  • 3–18 % får detta vid transdermal administrering
  • Kliniskt betydelsefull polycytemi är dock ovanlig och drabbar vid långtidsbehandling cirka 5 % av patienterna med testosteronsubstitution
• Prostatacancer:
  • Prostatacancer är en kontraindikation mot testosteronbehandling:
    • Metastaserad prostatacancer kan progrediera vid ökning av testosteronnivåer
  • Dokumentationen är dock bristfällig avseende risker med testosteronbehandling vid hypogonadism och samtidig prostatacancer²⁹
• Kardiovaskulär sjukdom:
  • Den europeiska läkemedelsmyndigheten PRAC gjorde en litteraturgenomgång (2014) där man inte fann data som konsekvent visade att testosterontillskott hos män med underproduktion av testosteron medför ökad risk för hjärtsjukdom:
    • De rekommenderar att testosteronbehandling enbart ges till män med påvisad testosteronbrist både laboratoriemässigt och kliniskt³⁰
• Venös tromboembolism (djup ventromos och lungembolism):
  • Behandling med testosteron är associerat med ökad risk för venös tromboembolism bland män, särskilt de första tre behandlingsmånaderna³¹

Användning av testosteron hos kvinnor

Fysiologi

• Testosteron är en prekursor till östrogen som hos kvinnor produceras i äggstockarna och i binjurarna.
• Det sker en jämn nedgång i testosteronnivåerna från 20-årsåldern fram till menopausen.
• Det finns inte någon definierad nedre gräns för testosteron, men 0,5 nmol/L används ofta. Dagens metoder för att mäta testosteron är dock mycket opålitliga vid så låga nivåer.
• En studie fann att kvinnor med värden mellan 0 och 0,3 nmol/L hade markerat nedsatt sexlust och frånvaro av eller kraftigt reducerade orgasmer.³²

Postmenopausal hormonbehandling

• Det finns bara lite dokumentation i litteraturen när det gäller nyttan av östrogen + testosteron jämfört med enbart östrogen i behandlingen av värmevallningar.

Sexuell dysfunktion

• Testosterontillskott används oftast för att behandla problem med libido, sexuell njutning och orgasm hos postmenopausala kvinnor eller kvinnor som har genomgått ooforektomi.
• Det finns en del dokumentation för effekt mot sexuell dysfunktion bland postmenopausala kvinnor, men i alla dessa studier kombinerades testosteron med östrogen.^33-34

Bentäthet

• Det finns ett samband mellan låga nivåer av cirkulerande testosteron och lårbenshalsfraktur och längdförlust hos postmenopausala kvinnor.³⁵
• Enbart östrogen har använts för att förhindra förlust av benmassa, men andra studier har visat att oral hormonbehandling med östrogen-androgen främjar benbildningen.³³
• Det är okänt om detta förebygger frakturer eller förlänger livet.

Premenopausal behandling

• Kvinnor med nedsatt sexlust har visat sig ha lägre testosteronnivå.³⁶
• Läkare drar sig för att använda testosteron hos premenopausala kvinnor på grund av oro för maskulinisering, men i en tolv veckor lång studie av kvinnor med nedsatt libido och låg testosteronnivå användes enprocentig testosteronkräm (10 mg smordes på låret dagligen) och både välbefinnande, humör och sexuell funktion förbättrades utan någon ökning när det gällde hirsutism, akne eller röstförändringar.³⁷
• Det finns idag testosteronpreparat som depåplåster för kvinnor.
• Användning av testosteron hos kvinnor är först och främst kontroversiell på grund av biverkningar.
• Typiska biverkningar som är kopplade till testosteronpreparat är alopeci, akne och hirsutism, även om dessa beror på dos och varaktighet och oftast är reversibla.

Annan användning

• Testosteron används hos kvinnor med prematur ovarialsvikt, Turners syndrom eller kronisk användning av kortikosteroider.
• I övrigt har det bara gjorts lite forskning.

Anabola steroider och testosteronprekursorer

• Anabola steroider är testosteronpreparat som används av manliga och kvinnliga idrottsutövare för att öka muskelmassan och effekten av träning, och av andra för att behandla depression och öka välbefinnandet.
• Denna användning har i betydande grad påverkat internationell idrott under de senaste 50 åren.³⁸
• Under senare tid har tillskott som DHEA (dehydroepiandrosteron), en testosteron-prekursor, fått ökad popularitet. Detta ämne kan höja testosteronnivån.
• En studie ger stöd för användning av fysiologiska doser dehydroepiandrosteron vid depression hos män och kvinnor.³⁹
• Många idrottsutövare tror att DHEA främjar prestationerna, men det finns inga klara bevis för det.^40-41
• Biverkningar som gynekomasti, akne, reducerat HDL-kolesterol kan uppstå vid farmakologiska doser.
• Användning av farmakologiska doser av testosteron-prekursorer anses vara en allvarlig hälsorisk.