Fruktosintolerans

Basfakta

Definition

• Fruktosintolerans är en ärftlig brist i fruktosomsättningen, och tre typer av brist finns beskrivna.
  • Essentiell fruktosuri – en lindrig form av tillståndet som inte kräver behandling.
  • Medfödd fruktosintolerans och medfödd brist på fruktos-1,6-bifosfatas är tillstånd som kan behandlas, och särskilt hos spädbarn kan dessa vara livshotande tillstånd om de inte behandlas¹
• Fruktosmalabsorption
  • Är ett betydligt vanligare tillstånd som har associerats med irritabel tarm, leversjukdom och övervikt²
• Det här dokumentet handlar i första hand om medfödd fruktosintolerans.

Förekomst

• Det uppskattas att förekomsten av medfödd fruktosintolerans i USA är 1:20 000³, men förekomsten är sannolikt högre.
  • Detta beror på att många som har tillståndet omedvetet undviker sötsaker som framkallar symtomen (ungdomar och vuxna utvecklar som regel en aversion mot fruktosrik kost)
• En centraleuropeisk undersökning drog slutsatsen att prevalensen för medfödd fruktosintolerans är 1:26 000.⁴

Etiologi och patogenes

• Fruktos är en naturlig sockerart som används som sötningsmedel i en mängd matvaror, också i barnmat.
  • Det mesta av barnmaten är laktosbaserad, men särskilt sojaprodukter innehåller sukros – en molekyl som spjälkas till glukos och fruktos
  • Det dagliga intaget av fruktos varierar mellan 10 och 50 gram, men intaget av fruktos i kosten har ökat sedan 1970-talet²
• Prebiotika:
  • Fruktos kan bidra till att främja tillväxten av enskilda bakteriestammar (bland annat bifidobakteriestammar). Det antas ha en gynnsam prebiotisk påverkan liksom gynna kalciumabsorption och benbildning⁵
• Enzymbrist:
  • Enzymet fruktos-1,6-bifosfataldolas kan vara defekt, vilket leder till att fruktos-1-fosfat ansamlas, något som påverkar lever, njurar och tunntarm.
• Genetik:
  • Fruktosmalabsorption är autosomalt recessivt ärftligt
  • Den icke-funktionella genen finns i 9q22.3⁶
  • Medfödd fruktosintolerans utlöser en kaskad av biokemiska reaktioner som leder till allvarliga kliniska problem för den drabbade
• De flesta med tillståndet är asymtomatiska tills de utsätts för fruktos i kosten. Många spädbarn kan uppvisa symtom på tillståndet i samband med att fruktosrik mat (frukt) introduceras i kosten.

Predisponerande faktorer

• Medfött anlag för tillståndet.
  • Ärftligheten är autosomalt recessiv, vilket gör att det fördelas lika mellan könen³

ICD-10

• E74 Andra rubbningar i kolhydratomsättningen
  • E74.1 Rubbningar i fruktosomsättningen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Konstaterad enzymdefekt i fruktosomsättningen.

Differentialdiagnoser

• Andra tillstånd som ger magsmärtor och dålig viktökning hos små barn.

Anamnes

• Tillståndet är autosomalt recessivt, och bärarna av tillståndet är symtomfria.
• En noggrann kostanamnes kan göra att tillståndet upptäcks.
  • Symtom på tillståndet som står i samband med introduktion av ny, fruktosrik kost till spädbarnet (till exempel frukt) kan ge misstanke om fruktosintolerans
  • Många barnmatsprodukter som är sojabaserade innehåller sukros, som kan förorsaka symtom då det bryts ned till fruktos
  • Många spädbarn undviker alla sötsaker efter att ha blivit sjuka av dessa tidigt i livet. Kostanamnes som påvisar aversion mot enskilda matvaror kan därför också vara viktig

Kliniska fynd

• Barn som blir akut sjuka efter fruktospåverkan får ofta takyapné som en följd av acidos, har förstorad lever och lätt till måttlig ikterus, de kan vara hypoglykemiska, ha darrningar eller epileptiska anfall och svettas ovanligt mycket.³.
• Ett kännetecken för barn med detta tillstånd är påfallande god tandhälsa, vilket som regel beror på det låga kolhydratintaget.³

Kompletterande undersökningar

• En patient med tillståndet som inte har varit utsatt för fruktos kommer att ha normala provsvar.
• Blodprover:
  • Elektrolytundersökning av plasma är viktigt då tillståndet även ger renal tubulär acidos (renalt Fanconi-syndrom), något som ger låga värden av bikarbonat.³
  • Tester av leverfunktionen kan upptäcka eventuell hepatocellulär skada.³
• Urinprover:
  • Om socker påvisas i urin kan detta undersökas vidare för att klargöra vilken typ av socker det handlar om, något som kan vara till stor hjälp för att en sannolik diagnos ska kunna ställas.
  • Urinprover kan också detektera glukosuri, proteinuri och aminosyror i urinen.³
• Undersökningar för att påvisa genetiska defekter, ansamling av fruktos-1-fosfat eller fel på enzymmaskineriet ska utföras av en specialist.

Andra undersökningar

• Elimineringstest:
  • Hos barn som är sjuka som en följd av fruktosintolerans kommer eliminering av fruktos i kosten också att fungera som ett diagnostiskt test, då detta medför att alla symtom av sjukdomen upphör.
    • Intravenös fruktostestning bör bara utföras hos en asymtomatisk patient och under kontrollerade betingelser.
    • Peroral fruktostestning ska inte utföras, eftersom reaktionen från matsmältningssystemet kan vara våldsam.⁷
  • Kombinationen av ett terapeutiskt svar på avlägsnandet av fruktos från kosten och ett positivt svar på fruktostoleranstestet är tillräckligt för att en biopsi inte ska behövas.³. Mutationen på kromosom 9 (q22.3) är patognomiskt för tillståndet.
• Histologiska prover:
  • Biopsi av leverceller hos en obehandlad patient kommer att påvisa påverkan av levercellerna (fokal nekros, fettavlagringar i perifera lobuli och förtjockning av gallgången). Cirrhos är ett sent tecken på tillståndet.³.
  • Histologiska förändringar i njurar och tarm kan också påvisas (liksom andra ställen med underskott av aldolas B), men förändringarna är mycket mindre påfallande.
• Genetisk undersökning bekräftar diagnosen.

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Symtomfrihet genom eliminering av fruktos i kosten.

Allmänt om behandlingen

• Behandlingen består av att eliminera fruktos från kosten. Om detta sker i ett tidigt skede kommer påverkade barn att vara helt symtomfria inom loppet av några dagar. Hepatomegali kan ta månader att läka.
• Även en liten mängd fruktos i kosten kan ge kronisk acidos och tillväxthämning.³

Egenbehandling

• Var noga med att undvika fruktos i kosten om diagnosen fruktosintolerans har ställts.

Läkemedelsbehandling

• Normalt behandlas inte sjukdomen med läkemedel.³

Annan behandling

• En näringsfysiolog kan ge råd om rätt kosthållning.
  • Fruktos, sorbitol och sukros ska elimineras från kosten
  • Frukt och vanligt socker hör till de vanligaste källorna till dessa ämnen
  • En mängd typer av mat innehåller överraskande mycket av de här ämnena. Bland annat kan potatisar, om de tillreds på ett särskilt sätt, innehålla stora mängder fruktos
• Små barn och nyfödda kan kräva så mycket extra tillsyn i samband med den här diagnosen att avlastningshjälp kan bli nödvändig.

Förebyggande åtgärder

• Diagnosen är autosomalt recessiv, något som innebär att diagnosen hos ett barn gör att risken för att syskonen också ska få diagnosen är 25 %.⁸

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Tidig diagnos är viktig, eftersom patienter med fruktosintolerans kan leva normala liv om kosthållningen rättas till i ett tidigt skede av tillståndet.
• Om tillståndet inte behandlas kan det leda till allvarlig sjukdom, särskilt kopplad till lever och njurar.³

Komplikationer

• Små avvikelser i den föreskrivna kosten kan påverka barnens tillväxt genom att det kan förorsaka kronisk systemisk acidos.³
  • Allvarlig metabol acidos kan leda till hypoperfusion av en mängd organ, med påföljande organskada
• Sent konstaterad diagnos kan leda till levercirrhos med tillhörande funktionsnedsättning.
• Tillståndet kan förorsaka hypoglykemi, något som kan medföra nedsatt intellektuell förmåga.

Prognos

• Obehandlat kan tillståndet leda till döden.
• För sen eller inadekvat behandling kan leda till organskador.
• Tillväxthämning är vanlig vid den här sjukdomen.
• Om behandlingen påbörjas tidigt och det inte hunnit uppstå permanent skada på levern är prognosen som hos normalbefolkningen utan denna sjukdom.³

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Behov av regelbunden uppföljning av näringsfysiolog.
• Genetisk rådgivning till föräldrar vars barn har fruktosintolerans.

Skriftlig patientinformation

• Fruktosintolerans