Gastrointestinala komplikationer vid diabetes

Basfakta

Definition

• Gastrointestinala (GI) tillstånd som orsakas av diabetes innefattar bland annat gastropares, intestinal enteropati (som kan ge diarré, förstoppning och fekal inkontinens) och icke-alkoholorsakad fettleversjukdom.¹

Förekomst

• Gastrointestinala komplikationer har blivit vanligare eftersom förekomsten av diabetes har ökat.

Etiologi och patogenes

• Gastrointestinala (GI) komplikationer till följd av diabetes beror ofta på onormal motilitet i matspjälkningskanalen, vilket är en följd av autonom diabetesneuropati.
• Vissa studier tyder på att den autonoma neuropatin har ett samband med hur länge en patient har haft diabetes, medan andra studier tyder på att gastrointestinala komplikationer har ett samband med dålig glukoskontroll och inte nödvändigtvis med diabetessjukdomens varaktighet.^2-4

ICD-10

• E10 Diabetes mellitus typ 1
  • E10.6 Diabetes mellitus typ 1 med andra specificerade komplikationer
  • E10.7 Diabetes mellitus typ 1 med multipla komplikationer
• E11 Diabetes mellitus typ 2
  • E11.6 Diabetes mellitus typ 2 med andra specificerade komplikationer
  • E11.7 Diabetes mellitus typ 2 med multipla komplikationer

ICD-10 Primärvård

• E108P Diabetes mellitus typ 1 med komplikationer
• E118P Diabetes mellitus typ 2, med komplikationer

Esofageal påverkan

• Esofageala manifestationer av diabetesneuropati inkluderar onormal peristaltik, spontana kontraktioner och nedsatt tonus i den nedre esofageala sfinktern, vilket leder till halsbränna och dysfagi.^5-6
• Det finns inte några tydliga belägg för sambandet mellan hyperglykemi och dysmotilitet.
• Även om många patienter kan ha objektiva tecken på esofageal dysmotilitet eller reflux uppträder symtomen endast hos en minoritet av alla patienter med diabetes.⁷
• Andra möjliga faktorer som bidrar till diabetes-associerad reflux är fetma, hyperglykemi och nedsatt utsöndring av bikarbonat från parotiskörtlarna.
• Behandlingen består av god blodsockerkontroll och läkemedel mot reflux.

Gastropares

• Förekomst:
  • Cirka 5–12 % av patienterna med diabetes rapporterar symtom som stämmer överens med gastropares⁸
  • Tillståndet är vanligare bland kvinnor
• Symtom och tecken:
  • Tillståndet yttrar sig i form av tidig mättnadskänsla, illamående, kräkningar, uppblåsthet, känsla av stinnhet efter måltid och smärtor i den övre delen av buken
  • Fördröjd ventrikeltömning bidrar till dålig blodsockerkontroll och kan vara det första tecknet på att en patient håller på att utveckla gastropares⁵
• Patofysiologi:
  • Den fördröjda ventrikeltömningen antas huvudsakligen vara orsakad av en rubbad vaguskontroll⁹
  • Andra bidragande faktorer är rubbningar av inhibitoriska nerver som innehåller kvävemonoxid, skador på interstitiella Cajalceller och dysfunktion i glatt muskulatur¹⁰
• Utredning:
  • Anamnes, kroppsundersökning, blodstatus, TSH, amylas (om patienten har magsmärtor)¹¹
  • Gastroskopi, eventuellt röntgen av tunntarmspassagen, eventuellt ultraljud om patienten har gallvägssymtom eller kraftiga magsmärtor
  • Skintigrafi av ventrikeltömningen rekommenderas för att bekräfta diagnosen gastropares – retention av mer än 10 % av en testmåltid efter fyra timmar tyder på gastropares.¹²

Behandling

• Behandlingen koncentreras på att utesluta andra orsaker, bedöma allvarlighetsgraden, korrigera eventuell näringsbrist och reducera symtom.
• Ta bort läkemedel eller ämnen som förvärrar dysmotiliteten.
  • Till exempel antacida med aluminiumhydroxid, antikolinergika, beta2-agonister, kalciumblockerare, H2-blockerare, interferon alfa, levodopa, opioidanalgetika, protonpumpshämmare och tricykliska antidepressiva läkemedel
  • Högt plasmaglukos kan ge gastrisk dysrytmi och fördröjd tömning – därför är det viktigt med god blodsockerkontroll¹³
• Läkemedel som påskyndar ventrikeltömningen:
  • Betablockerare och prokinetiska läkemedel
  • Metoklopramid lindrar postprandial svullnad och illamående. Det höjer även trycket i den nedre esofageala sfinktern och förbättrar koordinationen mellan antrum pyloricum och duodenum. 20–30 % av patienterna upplever dock besvärande biverkningar
    • Biverkningar omfattar extrapyramidala rörelser, akut dystoni, oro och dysfori. För att minimera risken för biverkningar ska metoklopramid bara förskrivas för korttidsanvändning och skall enligt den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA inte användas vid kroniska tillstånd, kirurgi eller röntgenundersökning¹⁴
  • Erytromycin är en motilin-agonist och ett potent prokinetiskt ämne som stimulerar den antrala kontraktiliteten och främjar ventrikeltömningen¹⁵
  • Haloperidol kan ha god effekt mot illamående och kräkning vid diabetisk gastropares¹⁶

Lindriga besvär

• Kostjusteringar och antiemetikum (metoklopramid) i låg dos eller prokinetiskt preparat kan ge kontroll över symtomen.
• Ökat vätskeintag underlättar ventrikeltömningen eftersom vätsketömningen inte är fördröjd till skillnad från tömningen av fast föda.
• Patienterna rekommenderas att äta mindre och fler mål för att motverka svullnadskänslorna efter måltider.
• Uppmana patienten att sluta röka.
• Reducera intaget av fibertillskott, mat som innehåller olösliga fibrer eller som har hög fetthalt samt alkohol eftersom dessa kan störa ventrikeltömningen.^11,17

Uttalade besvär

• Gastrisk elektrisk stimulering är en möjlighet som innebär implantation av ett elektriskt stimulerande implantat.¹⁸
• För patienter som inte svarar på läkemedelsbehandling och gastrisk elektrisk stimulering kan man överväga total parenteral näringstillförsel, insättning av gastrostomi- eller jejunostomi, injektion av botulinumtoxin i pylorus eller kirurgi.^11,19-20

Intestinal enteropati

• Tillståndet yttrar sig som diarré, förstoppning eller fekal inkontinens.

Diarré

• Prevalensen av diarré hos patienter med diabetes är mellan 4 % och 22 %.^5-6
• Patofysiologi:
  • Rubbad motilitet i tunntarmen kan leda till stassyndrom, som i sin tur ger diarré
  • Hypermotilitet orsakad av sympatisk hämning, pankreassvikt, steatorré och malabsorption av gallsalter kan ytterligare bidra till diarré
• Behandling av diabetesdiarré:
  • Behandlingen baseras på anamnesen och ska riktas in på symtomlindring, till exempel korrigering av vätske- och elektrolytförändringar, förbättring av näringsupptaget och blodsockerkontroll samt hantering av eventuella underliggande orsaker²¹
  • Preparat mot diarré kan användas, men de bör användas med försiktighet eftersom det finns risk för att patienten kan utveckla toxisk megakolon
  • Det har gjorts försök med bredspektrumantibiotika, men den vetenskapliga dokumentationen är tunn²¹

Förstoppning

• Förstoppning kan förekomma växlande med diarré och är en av de vanligaste komplikationerna till diabetes.
• En studie visade att 20–44 % av diabetespatienterna hade förstoppning eller använde laxermedel.²²
• Neuronal dysfunktion i tjocktarmen tillsammans med rubbad gastrokolisk reflex leder till förstoppning.
• Det är viktigt att utesluta andra orsaker som läkemedel eller hypotyreos. Patienten bör undersökas grundligt.
• Behandlingen inkluderar god hydrering, regelbunden fysisk aktivitet och ökat fiberintag. Sorbitol eller laktulos kan användas under behandlingen. Saline eller osmotiska laxermedel kan användas i allvarligare fall.⁵

Avföringsläckage

• Onormal funktion i interna och externa analsfinktern orsakat av neuropati kan leda till fekal inkontinens.

Diabetes och icke-alkoholorsakad fettleversjukdom

• Detta är en leversjukdom som liknar alkoholorsakad leverskada, men det förekommer inte någon hög alkoholkonsumtion.
• Orsak och patogenes:
  • Orsaken är okänd, men sjukdomen associeras ofta med typ 2-diabetes och fetma.
  • I vissa fall kan icke-alkoholorsakad fettleversjukdom progrediera till icke-alkoholorsakad steatohepatit med varierande grader av inflammation och fibros. I sällsynta fall kan det leda till cirros.
  • Alla patienter som har allvarlig fetma och diabetes har en viss grad av steatos, och av dessa har hälften steatohepatit.^6,23
• Diagnostik:
  • Diagnosen ställs baserat på förhöjda transaminaser under en längre tid.
  • Patienter med förhöjda transaminaser bör testas serologiskt för att utesluta hepatit. Man bör även kontrollera ANF för att utesluta autoimmun hepatit och dessutom bör man göra en transferrinmätning för att utesluta hemokromatos.
  • Ultraljud och CT som visar karaktäristiska förändringar hos en patient som dricker små mängder alkohol eller ingen alls bekräftar diagnosen.²⁴
• Klinik, förlopp, prognos:
  • Flertalet är asymtomatiska. En del personer kan uppleva obehag eller svullnadskänsla i övre högra hypokondrium, men det är oklart om detta beror på sjukdomen eller komorbiditet.⁶
  • Den kliniska sjukdomen varierar från fall med lätt förökade leverenzym till sällsynta fall med allvarlig leversjukdom med fibros och nodulär regeneration.
  • I en uppföljningsstudie av patienter med fibros blev 1/3 bättre, 1/3 oförändrade och 1/3 sämre. Sämst prognos hade de med diabetes, förhöjdt BMI och fibros.²⁵
• Behandling
  • Gradvis viktnedgång och god blodsockerkontroll rekommenderas för patienter med icke-alkoholorsakad steatohepatit.²⁴
  • Farmakologisk intervention med metformin²⁶, pioglitazon och gemfibrozil²⁷ har visats kunna sänka transaminaserna och förbättra ultraljudsfynden på kort sikt, men det finns ingen dokumentation som visar att detta förbättrar prognosen på längre sikt.

Diabetes och andra gastrointestinala sjukdomar

Diabetes och hepatit C

• Diabetes är vanligare bland patienter med hepatit C än bland befolkningen i allmänhet.²⁸
• Bland patienter med hepatit C associeras hög ålder, fetma, allvarlig leverfibros och diabetes i familjeanamnesen med utveckling av diabetes.²⁹
• Det finns även ett samband mellan användning av interferon alfa i behandlingen av hepatit C och utveckling av diabetes.³⁰

Cirros och diabetes

• Icke-alkoholorsakad fettleversjukdom, hemokromatos och hepatit C är orsaker till cirros som har en koppling till diabetes.
• Patienter med cirros och diabetes kan ha ökad insulinresistens och kan behöva höga doser insulin för att kontrollera blodsockret.³¹

Perorala hypoglykemiska medel och leversjukdom

• Man varnar för att använda tiazolidindioner hos patienter med leversjukdom.
• I sällsynta fall kan sulfonylurea orsaka hepatotoxicitet.
• Akarbos kan ge lätt förhöjda leverfunktionsprover.⁶

Diabetes och hemokromatos

• Prevalensen av idiopatisk hemokromatos är omkring dubbelt så hög bland patienter med diabetes än bland befolkningen i övrigt.³²

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Diabetes och komplikationer i matsmältningskanalen

Animationer

• Diabetes