Metabol acidos

Basfakta

Definition

• Primära metabola syra-basbalansrubbningar som beror på förändring i koncentrationen av vätejoner.^1-2
• Med metabol acidos menas ett fall i pH (från normalt pH 7,4) på grund av ökad mängd metabola syror i kroppen, det vill säga alla acidotiska tillstånd som inte har sin grund i respiratorisk CO₂-retention:
  • Sekundärt sker ett fall i bikarbonatkoncentrationen
• Metabol acidos kan vara en ren syra-basbalansrubbning eller en del av en blandad syra-basbalansrubbning med ökning eller minskning av koldioxidhalten.

Förekomst

• Vanligt bland personer med diabetes typ 1 och personer med njursvikt.

Etiologi och patogenes

• Ökad produktion av endogena organiska syror:
  • Hypoperfusion, hjärtstopp (mjölksyra/laktat)
  • Diabetesketoacidos (ketosyror)
• Minskad nedbrytning av laktat:
  • Leversvikt
  • Metforminöverdosering
• Intoxikation:
  • Exempelvis metanol, etylenglykol
• Nedsatt utsöndring av organiska syror via njurarna:
  • Njursvikt
• Ökad utsöndring av HCO₃^-:
  • Förlust av alkali med pankreassaft, galla, tunntarmsfistel eller diarré
  • Ökad utsöndring av bikarbonat via njurarna. Kolsyreanhydrashämmare.
• Intag av surgörande läkemedel:
  • Ammoniumklorid

Anjongap (AG)

• Beräkning av anjongapet kan vara till hjälp för att utreda orsaken till acidosen.
• Beräkning av anjongap (AG):
• AG = [K⁺] + [Na⁺] - [Cl^-] - [HCO3^-].
• Normalt är anjongapet 6–12 mmol/L.

Ökat anjongap (>12 mmol/L)

• Njursvikt /(ökat urat, reducerad utsöndring av hydrogenjoner).
• Diabetesketoacidos.
• Laktatacidos (chock, infektion, hypoxi, leversvikt).
• Förgiftning med etylenglykol, salicylater, metanol.
• Svält.

Normalt anjongap 6–12 mmol/L

• Förlust av bikarbonat i mag-tarmkanalen (diarré, stomier).
• Renal tubulär acidos.
• Interstitiell njursjukdom.
• Intag av acetazolamid eller ammoniumklorid.
• Addisons sjukdom.

Minskat anjongap (<6 mmol/L)

• Hypoalbuminemi
• Plasmacellsdyskrasier
• Bromintoxikation

Predisponerande faktorer

• Nedsatt njurfunktion
• Läkemedelsintag
• Diarré
• Diabetes mellitus, se Diabetesketoacidos och hyperosmolär hyperglykemi:
• Hos patienter med långvarig typ 2-diabetes och dålig endogen insulininsöndring kan LCHF-kost och/eller kraftigt katabola situationer leda till ketoacidos. Vid vid njurinsufficiens och tillstånd som leder till ökad ketosbenägenhet, som till exempel fasta, bör metformin och SGLT2-hämmare sättas ut temporärt³
• Läkemedel ur gruppen SGLT2-hämmare som används för att behandla typ 2-diabetes (såsom kanagliflozin, dagagliflozin och empagliflozin) kan i sällsynta fall leda till diabetesketoacidos med normala blodsockervärden. Läkemedelsverket har i februari 2016 utgett rekommendationer för att minimera risken⁴
• Hypoxi

ICD-10

• E87 Andra rubbningar i vätske-, elektrolyt- och syra-basbalans
  • E87.2 Acidos
  • E87.4 Blandad syra-basbalansrubbning

Diagnos

Diagnoskriterier

• pH under 7,35
• Lågt CO₂
• Lågt HCO₃^-

Differentialdiagnoser

• Respiratorisk acidos.
• Blandade syra-basbalansrubbningar.

Anamnes

• Ofta svårt att skilja från grundsjukdomen.
• Mild acidos kan vara asymtomatisk, eventuellt med illamående och kräkningar.

Kliniska fynd

• Vid pH <7,2 och HCO₃^- <10 mmol/L kan man se Kussmaulandning och eventuellt tecken på låg cirkulerande blodvolym:
  • Kussmaulandning innebär hyperventilation med långsam och onormalt djup inandning
• Allvarlig acidos kan förorsaka chock genom negativ effekt på myokardiets kontraktilitet och nedsatt perifert vaskulärt svar på katekolaminer.

Kompletterande undersökningar

• Diagnostik av metabol acidos baseras på analys av venösa eller arteriella blodgaser.
• Det är viktigt att utreda och diagnosticera den bakomliggande orsaken.

Syra-basbalansstatus

• Artärblod tillsatt heparin i tät spruta alternativt kapillärblod i hepariniserat rör förs till laboratoriet omedelbart.
• Referensintervall:
  • pH: 7,35–7,45
  • PCO₂: 4,50–6,00 kPa
  • PO₂: 11,00–14,00 kPa
  • O₂-mättnad: 95–98 %
  • Basöverskott (BE): +/-3
  • Aktuell bikarbonat: 21–27 mmol/L

Syra-basfynd vid metabola acidoser

• pH är lågt.
• PCO₂ är normalt inledningsvis men lågt, ner mot 1–2 kPa, i maximalt kompenserade fall efter 12–24 timmar. I komplicerade fall utan respiratorisk kompensation eller vid andningsinsufficiens sjunker pH kraftigt.
• Basöverskottet är lågt.
• PO₂ är normalt.

Andra blodprover

• Blodglukos och ketoner är förhöjda vid diabetesketoacidos.
• Blodglukos och laktat är förhöjt vid hyperosmolär icke-ketotisk koma.
• Salicylater vid misstanke om salicylatförgiftning.
• Elektrolytstatus.

Beräkning av osmolalgap och anjongap

• Beräkning av osmolalgap och anjongap bidrar till diagnostiken och utförs vid de flesta sjukhus:
  • Anjongap: AG = (Na⁺ + K⁺) - (Cl^- + HCO3^-)
  • Osmolalgap = uppmätt osmolalitet - beräknad osmolalitet
  • Beräknad osmolalitet = (1,86 x Na⁺ + Glukos + Urea)/0,93 + (etanol)
• Ett förhöjt osmolalgap på över 25 mOsm/kg H₂O utan annan förklaring indikerar intag av metanol eller etylenglykol, med ökande specificitet ju högre osmolalgapet är:
  • Behandling bör i sådana fall inledas utan att först invänta specifika analyssvar för metanol eller etylenglykol
  • Behandling bör utföras i samråd med Giftinformationscentralen.

Andra prover

• Etanol och metanol mäts rutinmässigt och snabbt på alla större sjukhuslaboratorier.
• Etylenglykol bestäms som laktat med vissa syrabas-apparater.
• Etylenglykol i blodprov kan mätas med specialmetoder.
• Urinprov: oxalatkristaller kan ge misstanke om etylenglykolförgiftning.

När remittera?

• Sjukhusinläggning:
  • Allvarlig metabol acidos som inte korrigeras genom behandling av grundsjukdomen, eventuell grundsjukdom som kräver inläggning

Behandling

Allmänt om behandlingen

• Eventuell korrigering av acidosen med HCO_3.^-

Läkemedelsbehandling

• I särskilda fall:
  • Intravenös eller peroral HCO₃^-

Annan behandling

• Volymbehandling.
• Dialys (metanol- och etylenglykolförgiftning).

Förebyggande åtgärder

• Personer med kronisk njursvikt eller renal tubulär acidos kan ha nytta av små mängder NaHCO₃ i tablettform.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Beror på grundsjukdomen.
• Utan behandling kan tillståndet utvecklas till medvetslöshet och koma.

Komplikationer

• Metabol acidos predisponerar för hjärtsvikt.

Prognos

• Beror på grundsjukdomen.

Patientinformation

Skriftlig patientinformation

• Metabol acidos