Abort, inducerad

Basfakta

Definition

Inducerad abort

• Ett medicinskt eller kirurgiskt ingrepp för att avsluta en oönskad graviditet.

Förekomst

• Den mest påtagliga ökningen av legala aborter i Sverige ägde rum före 1975. Antalet aborter har därefter varierat mellan 30 000 och drygt 38 000 per år. 
• Under 2021 registrerades cirka 33 700 inducerade aborter av Socialstyrelsen:¹
  • Antalet aborter har minskat de senaste åren, framförallt i yngre åldersgrupper:
    • År 2021 registrerades 8 aborter per 1 000 kvinnor i åldern 15–19 år och 22 aborter per 1 000 kvinnor i i åldern 20–24 år. Abort är vanligast bland kvinnor i åldern 25–29 år
    • Bidragande faktorer till minskningen bland yngre kan vara ökad användning av långtidsverkande preventivmedel, bland annat spiral till kvinnor som inte fött barn, samt att preventivmedel är kostnadsfria upp till 21 års ålder
  • 61 % av aborterna genomfördes före graviditetsvecka 7. Av dessa var nästan 90 % medicinska aborter som fullföljdes i hemmet (se Medicinsk abort nedan)
  • 96 % av aborterna genomfördes med medicinsk metod och ungefär 75 % av samtliga aborter var hemaborter

Predisponerande faktorer

• Abort förekommer i alla samhällsklasser och bland alla typer av kvinnor. Det enda effektiva sättet att förebygga oönskad graviditet är att öka användningen av effektiva preventivmedel.

ICD-10

• O04 Abortus provocatus

ICD-10 Primärvård

• O04-P Legal abort

Diagnos

Diagnoskriterier

• Graviditetsdiagnosen ställs utifrån anamnes (sista mens) och positivt graviditetstest samt eventuellt ultraljudsundersökning.

Differentialdiagnoser

• Utomkvedshavandeskap
• Missfall
• Mola/trofoblasttumör

Kliniska fynd

• Allmän klinisk undersökning.
• En gynekologisk undersökning genomförs för att fastställa om uterus storlek stämmer överens med tidpunkten för sista mens.
• Graviditetslängden beräknas med hjälp av ultraljudsdatering samt vid behov serum hCG.
• Prov (urin, vaginalsekret) för undersökning av bakteriell vaginos och Chlamydia trachomatis rekommenderas, men abortbehandlingen ska ej fördröjas på grund av fördröjt svar.
• Övrig provtagning görs vid symptom eller misstanke om infektion.

Behandling^2-3

Behandlingsmål

• Avbryta graviditeten.

Preoperativ behandling

• Klamydia:
  • Om Chlamydia trachomatis påvisas ska patienten behandlas med tetracyclin eller azithromycin före ingreppet:
    • Tetracyclin tabletter Doxyferm 100mg 2 tabletter dag 1, därefter 1 tablett dagligen i 9 dagar
  • Vid utebliven provtagning eller avsaknad av analyssvar bör profylaktisk behandling övervägas med Metronidazol 1g peroperativt samt doxycyklin i sedvanlig dosering avseende klamydiabehandling
  • Screening och behandling av infektioner i samband med abort kan minska antalet infektioner efter ingreppet med cirka 50 %:
    • Jämförelser mellan allmän antibiotikaprofylax och ett screeningprogram har visat likvärdiga utfall med uppenbara fördelar för screening med avseende på bakterieekologisk påverkan men också för möjlighet till smittspårning
  • Partnerspårning görs enligt smittskyddslagen
• Bakteriell vaginos:
  • Den mest använda behandlingsregimen är Metronidazol (tablet Flagyl) 400mg x 3 under 7–10 dagar.
• Graviditetsillamående:
  • Om kvinnan är mycket besvärad av illamående kan man rekommendera receptfritt antiemetikum
• Laktationshämning:
  • Behandling ges vid behov vid senabort.

Om behandlingen

• Ett ovälkommet graviditetsbesked kan utlösa starka känslor som vid akut kris. Detta innebär inte att kvinnan är ambivalent i sitt beslut att göra abort. Bemötandet av såväl kvinnor som män i en situation av en oönskad graviditet kräver en öppenhet för etiska dilemman och till synes paradoxala känslor. När kvinnan har bestämt sig för abort bör hon erbjudas en tid så snart som möjligt.
• Graviditetslängden bedöms genom klinisk undersökning:
  • Ultraljudsdatering ingår i den svenska behandlingsrutinen för att garantera högsta standard, för att möjliggöra differentialdiagnostik och för att ge en så korrekt datering av graviditeten som möjligt
  • Vid mycket tidig graviditet kan undersökningen behöva kompletteras med serum hCG
• Preventivmedelsrådgivning ska ges i samband med besöket på abortmottagningen:
  • Ägglossning kan återkomma så tidigt som åtta dagar efter en abort. Det är därför viktigt att påbörja en preventivmetod så snart som möjligt efter aborten
  • Medicinsk abort:
    • P-stav kan sättas in cirka en timme efter det att kvinnan har svalt mifepriston⁴
    • Kvinnan kan börja med p-piller, p-plåster eller p-spruta på dagen för misorpostolbehandligen
    • Spiral kan sättas in vid en till tre veckor efter aborten³
  • Kirurgisk abort:
    • Kvinnan kan börja med p-piller på operationsdagen eller dagen efter ingreppet
    • P-stav kan sättas in i samband med operationen
    • Spiral kan sättas in när livmodern är tömd
  • P-ring kan användas då den initiala blödningen minskat:
    • Om behandlingen påbörjas inom fem dagar efter aborten behövs inget kompletterande skydd
  • Akut p-piller används vid behov från och med en vecka efter en abort.
  • Naturlig familjeplanering kan påbörjas då regelbundna menstruationer återkommit
• Val av abortmetod görs i samråd mellan gynekolog/barnmorska och patient:
  • Avgörande är kvinnans hälsotillstånd, graviditetslängd och önskemål
• Blodprov tas för Rh-typning:
  • Enligt sfogs riktlinjer rekommenderas inte Rh profylax vid medicinsk abort eller missfall utan kirurgisk intervention upp till och med graviditetsvecka 12 men ges alltid i samband med kirurgiskt ingrepp.
• HIV- och hepatit-status undersöks vid behov och efter samtycke.

Abort före 12:e veckan

Medicinsk abort

• Indikation:
  • Erbjuds gravida fram till graviditetsvecka tolv^2,5
  • Kvinnan får till och med vecka 9 erbjudande om att delvis genomföra abortbehandlingen hemma, en ökande andel kvinnor väljer "hemabort"
• Metod:
  • Den vanligaste behandlingsproceduren är en kombination av antiprogesteronet mifepriston och prostaglandinet misoprostol
• Mifepriston 200 mg peroralt ges polikliniskt:
  • Kvinnan återkommer antingen 24–72 timmar senare som dagpatient för misoprostolbehandling– eller också genomförs misoprostol behandlingen hemma (upp till och med graviditetsvecka nio)
  • Ett till tre dygn senare tas misoprostol 0,8 mg vaginalt eller sublingualt (tabletterna får smälta under tungan)
  • I samband med, eller strax innan, misoprostoltabletterna ges analgetikaprofylax med paracetamol (1 g) och NSAID (ipren/ibuprofen 400 mg). Vid behov ges ytterligare analgetika antingen i form av stolpiller eller injektioner. Vid visa kliniker används paracervikalblockad (PCB)
  • De flesta aborterar inom de kommande fyra till sex timmarna men det kan ta längre tid
  • En okomplicerad medicinsk eller kirurgisk abort påverkar inte framtida fertilitet
• Kontraindikationer, absoluta:
  • Svår okontrollerad astma, porfyri, allergi eller överkänslighet mot mifepriston eller misoprostol
  • Binjurebarksvikt eller långtidsbehandling med korticosteroider
  • Ektopisk graviditet
• Kontraindikationer, relativa:
  • Patienter som inte har förmåga att förstå behandlingens utförande
  • Koagulationsrubbning/behandling med antikoagulantia
  • Spiral intrauterint som inte kan avlägsnas innan behandlinge

Kirurgiska metoder

• Rutinmetoden är vakuumaspiration:
  • Ingreppet utförs under kortvarig narkos eller med paracervikalblockad (PCB)

Abort efter 12:e veckan

• Behandlingen inleds på samma sätt som vid tidig medicinsk abort:
  • Upprepade lägre doser av misoprostol ges var tredje timme fram till aborten
• Medicinsk metod är standardbehandling i Sverige vid graviditetslängd från 12 veckor.

Förlopp, komplikationer och prognos

Komplikationer

• Omfattning:
  • Oönskade graviditeter avbryts, och har sannolikt avbrutits i alla tider, i de flesta kulturer. Antalet inducerade aborter i världen har uppskattats till närmare 56 miljoner varje år. Av dessa beräknas nästan hälften vara osäkert utförda abortingrepp. I regioner där en större andel kvinnor har tillgång till abort är aborttalen lägre, och färre oplanerade graviditeter avslutas med abort, än i regioner med mer restriktiv lagstiftning.^6-7
  • De flesta abortbehandlingar i Sverige är okomplicerade²
  • Inducerad abort kan idag i Sverige betraktas som ett mycket säkert ingrepp med förhållandevis liten komplikationsrisk. Dock innebär den stora volymen av behandlingar att vi i den "gynekologiska vardagen" förhållandevis ofta stöter på patienter med olika följdtillstånd till inducerad abort. Det är därför utomordentligt viktigt att varje praktiserande gynekolog känner till de risker och komplikationer som kan inträffa efter en abort och att dessa handläggs på ett adekvat sätt²
• Typ av komplikationer:
  • Komplikationer på grund av ofullständig tömning av uterus är lika vanliga vid medicinsk och kirurgisk abort:
    • Ofullständig abort
    • Infektion
  • Blödning som kräver behandling kan förekomma vid både medicinsk och kirurgisk abort. Blödningen startar hos 50 % efter mifepriston och 2–3 % aborterar redan innan misoprostolbehandlingen. Blödningen är oftast rikligast vid själva utstötningen av graviditeten. Riklig blödning är dock ingen garanti att aborten skett. En riklig blödning kan ibland uppträda flera dagar efter behandlingen. Patienten måste få noggranna instruktioner om vad som kan förväntas och om när blödningen bör ge anledning att söka hjälp. Den totala blodförlusten vid medicinsk abort är jämförbar med den vid vacuum aspiration (cirka 80 ml). Blödningen pågår i genomsnitt 11–14 dagar men kan pågå längre och är mer långdragen än den efter vacuumaspiration (9–10 dagar). Behov av kirurgi på grund av blödning varierar mellan 0.35–2 % medan blodtransfusion förekommer vid färre än 1/1000 behandlingar
  • Mekanisk skada som laceration av cervix eller perforation av livmodern kan förekomma vid kirurgisk abort
  • Det finns inga studier som har visat på samband mellan inducerad abort och senare sterilitet eller cervix-insufficiens vid användning av vacuumaspiration eller medicinsk abort

Metodsvikt

• Kan förekomma vid båda behandlingsformerna:
  • Graviditet som fortsätter efter abortingrepp kallas ”misslyckad inducerad abort”. 
• Med medicinsk behandling kan man åstadkomma komplett abort i ca 96–99 % av fallen. Medicinsk abort anses vara mer effektiv än kirurgisk abort upp till 7 graviditetsveckor och lika effektivt vecka 7–9 även om randomiserade jämförande studier saknas. Vid behandling upp till 63 dagars amenorre blir cirka 1–3 % av aborterna inkompletta och kvinnan kan då eventuellt behöva genomgå en vacuumaspiration eller upprepad medicinsk behandling. Komplikationsfrekvensen är låg och behandlingen med mifepriston tolereras oftast väl. Misoprostol behandlingen innebär dock i de flesta fall dosberoende smärtor och illamående.
  • Fortsatt graviditet efter medicinsk abort inträffar i cirka 0.5–1 %
• Riskfaktorer:
  • Kvinnor som varit gravida tidigare har något högre risk för misslyckad abort jämfört med förstagångsgravida. Effektiviteten är också beroende av graviditetslängden
• Förhållningsregler:
  • Efter ingreppet ska kvinnan få skriftliga instruktioner om vilka tecken hon ska vara uppmärksam på
  • Det ska framgå att hon måste uppsöka läkare om hon fortsatt känner sig gravid, vid riklig blödning, tecken på infektion, kraftig smärta eller om hon inte känner sig frisk efter behandlingen

Prognos

• Inducerad abort har ingen påverkan på mental hälsa.^2,8

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Samlag och bad i badkar bör undvikas så länge som blödningen pågår.
• Använd bindor, inte tamponger, vid den blödning som följer efter ingreppet.
• Menstruationen kommer tillbaka fyra till sex veckor efter aborten.
• Ägglossning kan ske redan efter cirka en vecka. Det är därför viktigt att påbörja en preventivmetod direkt utan fördröjning i samband med abortingreppet.

Skriftlig patientinformation

• Abortlagen
• Rutiner vid abort
• Till dig som överväger att genomgå abort
• Övrig information:
  • Medicinsk abort
  • Kirurgisk abort

Uppföljning

Plan

Graviditetslängd < 12 veckor

• Medicinsk metod:
  • Efterkontroll med självtest hemma eller vid klinik
• Kirurgisk metod:
  • Återbesök vid behov

Vad bör kontrolleras?

• Uteslut fortsatt graviditet samt kontroll av preventivmetod. Insättning av spiral efter medicinsk abort.
• Eventuell klinisk undersökning.