Atrofisk vulvovaginit efter menopausen

¹Basfakta

Definition

• Atrofisk vulvovaginit till följd av sjunkande östrogennivåer

Förekomst

• Den vanligaste orsaken till vaginal irritation hos äldre kvinnor.
• Atrofisk vaginit kan drabba upp till 40–50 % av postmenopausala kvinnor.^2-3

Etiologi och patogenes

• Väsentlig minskning av östrogenproduktionen gör slemhinnan i slidan tunnare och torrare.
• Kan drabba närsomhelst i livet, men är vanligast efter menopaus
• Andra orsaker tilll hypoöstrogenism är:
  • Efter förlossning och under amning
  • Strålbehandlig mot lilla bäckenet
  • Cytostatikabehandling
  • Antiöstrogen behandling vid till exempel bröstcancer
• Östrogenbrist leder till förtunning av det vaginala epitelet och förlust av glykogen. Därmed minskar antalet laktobaciller, vilket i sin tur leder till brist på mjölksyra som medför stigande pH i vagina och ändrad bakterieflora.⁴
• Atrofi och förhöjning av vaginas pH (5–7) kan medföra sekundär infektion med tarmmikrober.
• Många kvinnor får inga besvär, det gäller särskilt överviktiga kvinnor på grund av östrogenproduktion i perifer fettvävnad.

ICD-10

• N95.2 Atrofisk vaginit efter menopausen

ICD-10 Primärvård

• N952 Atrofisk vaginit efter menopausen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Typiska symtom och kliniska fynd.

Differentialdiagnoser

• Malignitet:
  • Vulvacancer om lokaliserad rodnad eller sårighet i vulva
  • Cervixcancer eller corpuscancer om blödning ingår i symtombilden
• Lichen sclerosus
• Erosiv Lichen planus
• Allergiska reaktioner

Anamnes

• Sveda och torrhet i vagina.
• Ökade flytningar – färglösa, gula eller blodblandade.
• Smärtor under samlag.
• Smärta vid blåstömning, trängningar och eventuell inkontinens.
• Frekventa urinvägsinfektioner.

Kliniska fynd

• Erytematös vulva, eventuellt med rivmärken.
• Trånga förhållanden.
• Tunn och glatt slemhinna som blöder lätt.
• Vid blödning bör man undersöka för malign sjukdom.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Diagnosen är klinisk, men kan stärkas av:
  • Wetsmear som visar ökad förekomst av omogna parabasalceller och avsaknad av laktobaciller
  • pH i vaginalsekret >5
• Cervixcytologi vid behov

När remittera?

• Vid behandlingsresistenta fall.

Behandling

Behandlingsmål

• Återupprätta slemhinnans resistens.

Behandlingen i korthet

• Återupprätta den sura miljön i vagina som vid fertil ålder.
• Företrädesvis lokal behandling.

Läkemedelsbehandling

Lokalbehandling

• Lokal behandling är att föredra.
• Estriol som vagitorier, kräm eller vaginalgel, alternativt estradiol som vagitorier eller som vaginalinlägg:
  • Estriolvagitorium 0,5 mg, alternativt kräm 1 mg/g eller vaginalgel 50 mikrog/g:
    • Ett vagitorium/en applikation dagligen i två–tre veckor, därefter ett vagitorium/en applikation två dagar i veckan
  • Estradiol som vagitorium 10 mikrogram:
    • Ett vagitorium dagligen i två veckor, därefter en applikation två dagar i veckan
  • Estradiol som vaginalinlägg 7,5 mg/24 tim:
    • Används kontinuerligt, byts var tredje månad
• Det tar ofta 4–6 veckor innan effekt har uppnåtts och upp till 9 månader innan vaginalvävnaden blir normal.
• De olika preparaten för lokalbehandling skiljer sig inte åt avseende effekt.⁵
• Risk för endometriehyperplasi föreligger inte med denna lågdosbehandling.^6-7
• Hormonberoende bröstcancer som behandlas med aromatashämmare utgör kontraindikation till lokal östrogenbehandling.¹

Systemisk behandling

• Systemisk behandling i form av plåster eller tabletter (HRT) till kvinnor med vasomotoriska besvär är också effektivt mot vaginal atrofi.
• Enbart vaginal atrofi är inte indikation för systemisk behandling.

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Ofta ett långvarigt tillstånd.

Prognos

• God med effektiv behandling.

Patientinformation

• Atrofisk vulvovaginit hos äldre (slidkatarr)