Gynekologiska fistlar till urinvägar och tarm

Basfakta

Definition

• Gynekologiska fistlar är en kommunikation mellan urinvägar och genitalia (urogenitala fistlar) eller mellan tarm och genitalia (enterogenitala fistlar):
  • Urogenitala fistlar går från blåsa, uretra eller uretär till vagina, uterus eller äggledare
  • Enterogenitala fistlar går från anus, rektum, kolon eller tunntarm till vagina, uterus eller äggledare
• Sådana fistlar ger inkontinens för urin eller avföring och är i många länder ett stort hälsoproblem, ofta som en följd av förlossningskomplikationer. I industrialiserade länder är gynekologiska fistlar ovanligt, men lika illa för dem som drabbas.

Förekomst

I utvecklingsländer

• Prevalens:
  • Det antas att minst en miljon kvinnor i Afrika söder om Sahara och södra Asien lider av detta tillstånd¹
• Incidens:
  • Det antas att det tillkommer cirka 6 000 nya fall per år
  • Estimaten varierar mellan 0–4,09/1 000 förlossningar. Association med dödföddhet anges till 32–100%²
  • Siffrorna baseras på antal kvinnor som söker medicinsk hjälp för tillstånden och är troligen för lågt beräknade^2-3
• I utvecklingsländer orsakas gynekologiska fistlar nästan uteslutande av långdraget obstruerat förlossningsarbete.
• Vesikovaginala fistlar är helt dominerande och utgör 90–95 % av fallen.

I industraliserade länder 

• Låg förekomst:
  • Medan urogenitala fistlar utgör 95% av fistlar i utvecklingsländer, så utgör de bara 25 % i en norsk studie⁴
• Orsakas av bäckenkirurgi i 90 % av fallen.
• Risk efter hysterektomi:
  • Det har rapporterats att fistlar efter utförd hysterektomi förekommer vid åtta av 10 000 ingrepp^5-6
  • I en svensk studie fann man att kvinnor som genomgått hysterektomi hade fyra gånger högre risk att utveckla fistel jämfört med en kontrollgrupp, och att enterogenitala fistlar var vanligast⁷
• Efter strålbehandling för livmoderhalscancer har det rapporterats vesikovaginal och/eller rektovaginal fistel hos cirka 5 %:⁸
  • Vid Norska Radiumhospitalet angavs risken för fistlar efter strålbehandling på denna indikation vara 0,5–1 %⁹

Etiologi och patogenes

• Nedanstående är baserat på situationen i industrialiserade länder.

Etiologi allmänt

• Abdominell bäckenkirurgi som hysterektomi eller kolonresektion är vanligaste orsaken.
• Obstetriska skador som totalruptur grad IV, obstruerad förlossning eller instrumentell förlossning.
• Vaginal kirurgi eller vaginal hysterektomi.
• Infektioner som divertikulit, bartolinit, aktinomykos.
• Inflammatoriska tarmsjukdomar som Morbus Crohn och ulcerös colit.
• Cancerinfiltration vid cancer cervicis uteri, cancer recti eller metastaser från annan cancer.
• Strålskada.
• Medfödda tillstånd som till exempel ektopisk uretär.
• Trauma.

Urovaginala fistlar

• Klassifikation efter typ av fistel:
  • Uretärovaginala
  • Vesikovaginala (vanligast)
  • Vesikouterina
  • Ektopisk uretär (medfödd)
• Etiologi:
  • Den dominerande orsaken är abdominell bäckenkirurgi, mer sällan vaginal kirurgi
  • Få av fallen beror på graviditet och förlossning (med eller utan ingrepp)

Enterovaginala fistlar

• Är vanligen fistlar mellan vagina och tjocktarm, undantagsvis tunntarm.
• Förekommer också mellan tarm och uterus.
• Etiologi:
  • Kirurgiska ingrepp
  • Förlossning (perineala bristningar grad III-IV)
  • Inflammatorisk tarmsjukdom – Crohns sjukdom, ulcerös kolit
  • Divertikulit. Kvinnor som tidigare genomgått hysterektomi har ökad risk att utveckla fistlar till följd av divertikulit¹⁰
  • Cancersjukdom.

En obehaglig komplikation

• Fistelbildning är en mycket obehaglig komplikation:
  • På grund av besvären med ständigt läckage av urin eller avföring, som också medför obehaglig lukt, känner sig och blir patienterna socialt isolerade. Detta är ett mycket hårt öde, särskilt i utvecklingsländer
• Förutom att det är en stor belastning för patienten, känner också läkaren ofta skuld även om komplikationen är begriplig med tanke på ingreppets svårighetsgrad, patientens hälsotillstånd och antalet operationer som utförts.
• Fistlar, och särskilt de som har recidiverat, kan innebära att behandlingen drar ut på tiden innan patienten åter kan fungera normalt. Detta kan tära på relationen mellan läkare och patient.

Predisponerande faktorer

• De flesta postoperativa fistlar uppstår efter skador som inte upptäcks under operationen.
• Bristande översikt, tekniskt krävande ingrepp och otillräcklig kirurgisk teknik är därför riskfaktorer.^6,11
• Kvinnor som tidigare genomgått hysterektomi har ökad risk att utveckla fistlar till följd av divertikulit¹⁰
• Bidragande faktorer:
  • Bäckeninfektion i samband med det kirurgiska ingreppet
  • Nedsatt allmäntillstånd
  • Cancerinfiltration
  • Strålskador
  • Nedsatt immunförsvar (aids, immunosupressiv behandling)

ICD-10

• N82 Fistlar som berör kvinnliga könsorgan
  • N82.0 Vesikovaginala fistlar
  • N82.1 Andra fistlar i kvinnliga urinvägar och könsorgan
  • N82.2 Fistel mellan slida och tunntarm
  • N82.3 Fistel mellan slida och tjocktarm, rektovaginal fistel
  • N82.4 Andra intestinogenitala fistlar hos kvinnor
  • N82.5 Genitokutana fistlar hos kvinnor
  • N82.8 Andra fistlar i kvinnliga könsorgan
  • N82.9 Ospecificerad fistel i kvinnliga urinvägar och könsorgan
• Y60.0 Skada under kirurgisk procedur
• Y63.2 För stor stråldos vid strålbehandling
• Y63.3 Oavsiktlig exponering av patient för stråldos i samband med behandling

ICD-10 Primärvård

• N82- Fistlar som engagerar de kvinnliga könsorganen

Diagnos

Diagnoskriterier

• Sjukhistorien och de kliniska fynden kan ge misstanke om diagnosen, men kompletterande bilddiagnostik är ofta nödvändig för att kartlägga och bekräfta diagnosen.

Differentialdiagnoser

• Urogenitala fistlar:
  • Inkontinens med intakt anatomi, särskilt efter operationer
  • Äggledarcancer kan ge vattnig sekretion till vagina
• Gastrointestinala fistlar:
  • Vaginit
  • Bartolinit
  • Perianalfistlar

Anamnes

Urogenitala fistlar

• Urinläckage är det mest framträdande symtomet, kontinuerligt eller intermittent.
• Förutom urinläckage har cirka hälften av patienterna underlivssmärtor, dysuri, blödning eller tecken på urinvägsinfektion.
• Urogenitala fistlar förbigås ganska ofta, och diagnosen försenas.

Enterovaginala fistlar

• Fekal inkontinens eller gasavgång via slidan är de vanligaste symtomen, men buksmärta, sveda, klåda, dyspareuni förekommer också.
• Enterogenitala fistlar har i många fall längre latenstid från de första symtomen till diagnos och behandling.

Kliniska fynd

Urogenitala fistlar

• Gynekologisk undersökning:
  • Urin påvisas ofta i vagina och fistelöppningen kan ofta ses och sonderas direkt
  • Blåfärg injicerat i urinblåsan kan återfinnas på en torr kompress i vagina
  • Undersökning i narkos är ofta användbar om fistlarna är små eller där en eller flera öppningar inte är säkert lokaliserade (cystoskopi lämpligen i samma seans)

Enterovaginala fistlar

• Gynekologisk undersökning detekterar ofta fistelöppningen, därmed går det att sondera.
• Blåfärginjicering i fistelgången ger uppfattning om sidogångar och utbredning.
• Undersökning under narkos säkrar god översikt, speciellt när smärta och vägran kan hindra en fullständig undersökning.

Kompletterande undersökningar i primärvården

• Inga specifika

Andra undersökningar

• Urogenitala fistlar:
  • Cystouretroskopi
  • Miktionsuretrocystografi
  • Urografi
  • MRT kan vara ett bra komplement vid urogenitala fistlar
  • Ultraljud
• Enterogenitala fistlar:
  • Rektoskopi/koloskopi med biopsi är viktigt vid misstänkt höga fistlar eller där kroniska tarmsjukdomar ska uteslutas
  • Fistulografi
  • Röntgen av kolon, tarmpassage vid misstanke om höga fistlar
  • Ultraljud
  • MRT

När remittera?

• Vid misstanke om tillståndet.

Behandling

Behandlingsmål

• Tillfrisknande

Allmänt om behandlingen

Urogenitala fistlar

• Kateterbehandling kan undantagsvis leda till spontan läkning.
• Operation är regeln och kan utföras abdominellt eller transvaginalt. Det senare anses mer skonsamt.¹²

Enterovaginala fistlar

• Försök att stänga fisteln genom operation är inte alltid lyckade.
• Hos vissa patienter föreligger någon annan allvarlig sjukdom, som inflammatorisk tarmsjukdom eller cancer. Val av behandling avgörs då av grundsjukdomen, i en del fall blir den rent palliativ.

Urogenitala fistlar

• Tillståndet är ovanligt och risken för recidiv är hög.¹¹
• Läkare med specialkompetens bör ha ansvaret för behandlingen.
• Omedelbar operation:
  • Vid skadetillfället och under de närmaste 6 timmarna kan primärreparation av lesioner prövas. Då finns det bäst chans att uppnå bra resultat
• Konservativ behandling:
  • Urinläckage som upptäcks senare (dagar eller veckor) bör inte opereras direkt, då resultatet oftast är otillfredsställande och ingreppet minskar möjligheterna att lyckas med en senare operation
  • Primärt behandlas sådana fistlar med kateterdränage med påse som hänger lågt, för att uppnå hävertverkan
  • Kateterbehandlingen varar under minst 7 veckor under förhoppning att fisteln ska stängas spontant. Först då kan det förväntas att vävnadsförhållanden möjliggör operation. I många fall avvaktas 12 veckor eller mer för uppnående av optimala vävnadsförhållanden för operativ korrigering
  • Östrogen (lokalt eller per os) är indicerat för att stärka slemhinnorna i vagina och urinvägarna
• Sekundär operativ behandling:
  • Är indicerad om fisteln inte har stängts vid konservativ behandling (7–12)
  • Antibiotikaprofylax vid operationen har ingen effekt¹³
  • Kateterbehandlingen bör fortsätta 10–14 dagar efter operationen
  • Patienten observeras under ett dygn utan kateter, cystoskoperas och vaginalinjiceras innan utskrivningen
  • Kontroll efter 3 månader för att uppmärksamma restbesvär

Enterogenitala fistlar

• Lesioner som upptäcks under skadetillfället bör omhändertas inom 6 timmar.
• De som på förhand har fått tarmtömningsregim och som får peroperativ antibiotikaprofylax (exempelvis doxycyklin och metronidazol) har bäst resultat.¹⁴
• Vid försök till operation dagarna efter att fisteln uppstått finns hög risk för recidivfistel (kanske 20 %).¹⁵
• Möjligheten för operativ läkning ökar väsentligt om man avvaktar minst 7 veckor, helst 12 veckor.
• Möjligheten för läkning minskas om den första operationen inte lyckas.
• Fistlar som orsakas av kroniska inflammatoriska tillstånd är speciellt svårbehandlade och kräver långvarig avlastning.
• Kolostomi kan förefalla drastisk, men är oundviklig vid stora fistlar med mycket avföring genom vagina, recidivfistlar och komplicerade fistlar som involverar större delen av septum rectovaginale:¹⁵
  • Vid kolostomibehandling läks många fistlar utan fisteloperation
  • Det kan vara en svår avvägning att avgöra om en mindre fistel kräver kolostomi för att bli rätt behandlad
  • De låga och ytliga fistlarna kan oftast läka utan kolostomi
  • Kolostomin bör vanligen behållas tills det är säkert att fisteln är stängd (undersökning i narkos?) cirka 12 veckor eller mer efter operationen
• Sfinkterotomi:
  • Om försök görs att stänga fisteln utan att lägga fram kolon, kan man överväga lateral sfinkterotomi i förhoppning om att avlasta suturstället med ett minskat tryck i rektumampullen
• Östrogentillförsel för att stärka vaginalslemhinnan genom hela behandlingsperioden.

Ny behandlingsmetod

• Injektion av fettvävnad (patientens eget bukfett) i och runt fistlar har visat sig vara en lovande metod för behandling av fistlar:¹⁶
  • I en studie på kvinnor med gynekologiska fistlar blev 21 av 27 kvinnor (77 %) återställda¹⁷
  • Det pågår forskning kring denna metod både i Tromsö, Stockholm och Århus

Speciella förhållanden vid cancer

• Utveckling av fistel går ofta inte att undvika om en tumör infiltrerar djupt i blås- eller tarmvägg. Speciell försiktighet bör iakttas vid biopsitagning.
• Vid aktiv cancersjukdom blir förväntad livslängd och patientens övriga tillstånd avgörande för om en fistel ska opereras:
  • Förväntas en livslängd på över 1–2 månader, bör avlastande tarmingrepp övervägas
  • Vid rektovaginala fistlar som följd av strålbehandling, där det inte föreligger resttumör och prognosen är bra, bör stängning av fisteln övervägas
• Urogenitala fistlar är som regel inte aktuella att operera:
  • Suprapubisk kateter kan med fördel användas vid urininkontinens som följd av cancer i blåsbotten/uretraområdet
• Vesikovaginal fistel som följd av strålskada går sällan att stänga, den får behandlas med urindeviation:
  • Ileumblåsa och urostomi, eventuellt kontinent Bricker-blåsa
• Ureterovaginal fistel kan behandlas med reimplantation av ureter i blåsan, eventuellt med interposition av tunntarm eller appendix.
• Ocklusion med protes verkar också vara ett alternativ.¹⁸

Förlopp, komplikationer och prognos

Förlopp

• Behandlingens längd (upp till ett år) beror på typ av fistel och vilken behandling som väljs.
• Urogenitala fistlar läker vanligen inom 14 dagar efter operationen, om operationen är rätt utförd och sker vid rätt tillfälle.
• Enterogenitala fistlar kan betraktas som stängda om ingen fistel kan påvisas 3 månader efter behandling.

Komplikationer

• Recidivfistel är den huvudsakliga komplikationen, ≤20 % .^6,11
• Urogenitala fistlar kan följas av instabil blåsa och olika inkontinensbesvär.

Prognos

• Vid tillstånd som går att operera är utsikterna till läkning bra.
• Urogenitala fistlar, utan försämrande grundsjukdom, bör kunna läkas vid första försöket i 80–95 % av fallen^6,11, medan recidivfistlarna har en sämre prognos.
• Enterogenitala fistlar utan försämrande grundsjukdom har cirka 20 % recidiv vid tidig operation. Operation av recidiv har högre återfallsgrad.¹⁵ Kolostomi förbättrar prognosen.
• Cancer och allvarlig grundsjukdom modifierar prognosen starkt.

Uppföljning

• Urogenitala fistlar:
  • 3 månader efter avslutad operativ behandling bör patienten genomgå kontroll för att säkerställa att inte recidiv har uppstått och att inte följdtillstånd som instabil blåsa och ansträngningsinkontinens uppkommit
• Enterogenitala fistlar:
  • Vid undersökning cirka 3 månader efter operativ behandling bör det kontrolleras att det inte finns recidiv

Patientinformation

Vad du bör informera patienten om

• Problem och många nyanser i behandlingen gör att det bör avsättas gott om tid för muntlig hellre än skriftlig information.
• Patienter med fistelkomplikationer upplever tillståndet som mycket traumatiskt och är speciellt beroende av kunnig information och stöd. Många har stor nytta av stomi- och uroterapeuter.

Skriftlig patientinformation

• Gynekologiska fistlar

Animationer

• Borttagning av livmoder (hysterektomi)